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护士药物治疗错误原因分析
目的:对厦门市某三级甲等医院护士药物治疗错误进行原因分析,提出针对性的改进措施,减少错误事件的发生,提高护理质量及患者的满意度.方法:回顾2012年1月~2013年12月全院护士主动上报的116例药物治疗错误事件.针对事件发生的时间、科室、错误类型以及结局,采用头脑风暴法对错误发生的原因进行讨论,并应用鱼骨图进行根源性分析.结果:护士药物治疗错误发生的主要原因包括组织管理与护士个人因素.结论:通过不断完善管理制度与护士工作流程,并确保落实;加强护理人力资源与科室备用药品的管理;对护理人员进行强化培训,提高护理人员的沟通能力与专业水平,减轻其工作倦怠,将有利于减少护士药物治疗错误事件的发生,减少患者投诉,提高护理质量.
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《处方管理办法》与防范药物治疗错误
通过认真学习<处方管理办法>,从医师和药师两个方面,了解<处方管理办法>对防范药勿治疗错误所起作用,以防范药物治疗错误.
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药物治疗错误的流行病学:有多少?多严重?
1 药物治疗错误的范围药品,其广义的定义就是危险的事物.它确实能延长患者生命,改善患者生活质量,但也会对患者造成巨大危害.自2001年开始,英国国家患者安全机构(National Patients Safety Agency,NPSA)对患者受到影响的各种类型的不良事件进行了审查.至2008年6月,英格兰有超过80万份的事故报告,绝大多数发生在二级医疗系统.其中约71 000例(即不超过9%)与药物治疗有关.但事实上这-数字极有可能被低估.因为基层医疗机构的事故极少被报告(少于2 000起),而大多数处方却是发生于基层医疗机构中而非医院.
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药物治疗错误:患者的角色
药物治疗错误与药物不良反应不同,尽管两者可能有着重叠之处.Ferner和Aronson将药物治疗错误定义为"治疗过程中导致或者有可能导致患者受到伤害的失败".
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药物治疗错误:定义和分类
为了认识药物治疗错误,建立防范的策略,并为本刊登载的<英国临床药理学杂志>关于药物治疗错误的系列译文做背景介绍,有必要对"药物治疗错误"及其相关术语进行定义,并区分各种类型的错误.
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药物治疗错误:来自一个共识会议的问题和建议
2008年7月,临床医生、药师、药理学家等相关人士在Giampaolo Velo博士的组织下,齐聚西西里岛的埃里斯,召开了有关药物治疗错误的会议.会议上成立了埃里斯药物治疗错误研究小组(The Erice Medication Errors Research Group,EMERGE),并制订了两个初步的行动方案:对药物治疗错误领域提出建议;为了更详细地突出这个问题的各个方面,将其内容作为<英国临床药理学杂志>的特刊出版.
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药物治疗错误的预防:教学和培训
药物治疗错误对患者安全构成巨大威胁.在英格兰和威尔士,国家医疗服务机构的医院每年向英国国家患者安全机构报告5万多例药物治疗事故.这些事件涉及多种因素,包括供药、标签错误以及医嘱执行出错等,但是常见的可以避免的错误事件的原因是处方问题,由此引起的错误占了医院中所有可预防的药物治疗错误的一半以上.
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药物治疗错误与医务人员的对策
药物治疗是病人受到的常见的医疗.大多数病人在接受药物治疗的同时,被告知该药有助于其生命质量的提高.事实上,在药物治疗时,医务人员、甚至病人都知道用药有风险,包括已知的和未知的.许多病人都发生过药物不良反应,还有许多病人经历过因用药发生的伤害,甚至有病人因用药而致死.据国外统计,药源性损害可占到住院病人的6.5%[1],而高达19%的医疗致残是由药物不良事件引起,其中又有45%与药物治疗错误相关[2].我国目前尚无确切的统计数据,实际情况估计与国外相比有过之而无不及.尽管<医疗事故处理条例>的颁布与实施,对医疗机构及医务人员的医疗服务质量和医疗服务水平提出了更高的要求,然而现实是,各地的药源性损害事件不断上升,有的造成医疗纠纷,有的构成医疗事故,其后果是不但给病人造成损害,对医疗机构亦直接造成经济损失,甚至严重影响医疗机构的声誉.我国的临床用药安全工作任重而道远!
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论药物治疗安全:药疗错误的科学定位与安保革新
面对越来越多的普遍的一种医疗错误-药物治疗错误,以及由此带给患者的身体损害和经济损失,必须对药疗错误进行科学定位和对患者安全保障体系与措施的革新.本文不在于详尽地论述药疗错误和安保的革新,而是通过对药疗错误的科学定位,提出对药疗错误的预防优先和以医者与患者为中心的药疗安全保障,强调重在研究和应用与药疗安全问题相关的健康信息技术和改变认知与处理药.总的认为:关于药疗安全与药疗错误,执行安全措施的障碍和改善药疗管理的当前和可能的机制以及我们应当知道什么和可以怎样做为好.
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药物治疗过程中的错误原因与对策
本文通过对可能导致药物治疗错误的原因进行分析,并提出医务人员应该注意寻求预防这些错误发生的对策,建议建立药品不良反应报告制度,及药物治疗环节中的所有医务人员对前面环节人员的工作应该提出质疑给予分析.
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药师干预对抗菌药物治疗错误的影响
药物治疗错误(medication errors,ME)是指在药物使用中的任何一个阶段发生的错误,包括处方、抄方、配发、给药和用药后监测各阶段[1].在住院患者中,ME发生比较频繁,尤其在抗菌药物的使用过程中更容易发生ME.本文探讨药师参与临床干预对抗菌药物治疗错误的影响,为ME的预防和管理提供依据.