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脓毒症心肌功能障碍中西医诊治进展
重度脓毒症和脓毒性休克已成为ICU患者的主要死因,约40％的脓毒症患者合并有心肌功能障碍 (Sepsis-induced myocardial dysfunction,SIMD),其死亡率可升至70％,预后不良[1-2].关于SIMD的发病机制仍存在争议,目前临床上迫切需要采取积极的预防和治疗措施以降低其死亡风险.本研究以Pubmed、CNKI、万方数据库为数据库来源,检索年代为2006-2015年,检索关键词为脓毒症、心肌功能障碍、心肌损伤、心功能不全、诊断、治疗、sepsis、myocardial dysfunction、 myocardial injure、heart failure、diagnosis、treatment.本文就SIMD的诊断及治疗进展综述如下.
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四氢生物蝶呤的合成及其生物学功能
四氢生物蝶呤（BH4）属于芳香族氨基酸羟化酶的辅酶，是一氧化氮合酶的重要辅因子。在人体内中，BH4具有抗氧化和清除活性氮氧化物的功能，并在体内一系列生理和病理过程中起关键作用。研究表明，在糖尿病、肺动脉高压以及病理性心肌重塑等疾病的发生发展中，BH4生物利用度下降及内皮型一氧化氮合酶脱偶联所导致的血管内皮功能障碍扮演了重要角色。本文就目前BH4在上述疾病中的作用进行综述。
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血必净对心搏骤停后心肌功能障碍患者保护作用的临床研究
目的 探讨血必净对心搏骤停后心肌功能障碍患者的保护作用.方法 将2009年10月至2012年1月于ICU收治的成人心肺复苏自主循环恢复后的患者31例随机分为两组.对照组(15例)按常规治疗;治疗组(16例)在常规治疗基础上加用血必净注射液100 ml静脉滴注,每日2次,治疗5 d.记录治疗前及治疗后12 h、24 h、72 h患者的血乳酸、心率(HR)、中心静脉压、平均动脉压、APACHEⅡ评分,检测心肌肌钙蛋白(cTnI)及B型利钠肽(BNP)水平.结果 血必净治疗组患者cTnI高峰下降(P>0.05),治疗后72 h较对照组差异有统计学意义(P<0.05);BNP高峰(24 h)明显下降(P<0.05),治疗72 h后两组差异仍有统计学意义.治疗24 h HR增快情况改善(P<0.05),组织灌注改善,治疗24 h及72 h治疗组血乳酸水平下降(P<0.05),各时间点治疗组MAP相对较高,但差异无统计学意义.结论 血必净能改善CPR术后患者的血流动力学情况,降低cTnI及BNP水平,对心搏骤停后心肌功能障碍具有一定的保护作用.
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肌钙蛋白I、B型脑钠肽对脓毒症性心肌功能障碍发生的预测与预后评估价值
目的：探讨肌钙蛋白I （cTnI）、B型脑钠肽（BNP）在脓毒症性心肌功能障碍患者中预测发生和评估预后的价值。方法将76例脓毒症患者根据左心室射血分数是否＜50%，分为心肌功能障碍组和心功能正常组；并根据28 d是否存活将心肌功能障碍组分为存活亚组和死亡亚组，利用受试者工作者特征（ROC）曲线观察入ICU 1 h、24 h的cTnI、BNP预测心肌功能障碍发生以及预后评估意义。结果心肌功能障碍组的1 h cTnI、24 h cTnI、1 h BNP、24 h BNP均高于心功能正常组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。1 h cTnI、24 h cTnI、1 h BNP、24 h BNP预测脓毒症心肌功能障碍发生的曲线下面积分别为0.78、0.72、0.73、0.76，敏感性与特异性均较高，其中1 h cTnI预测效能高，界值为0.73 ng/ml，敏感性为0.71，特异性为0.74。1 h cTnI、24 h cTnI、1 h BNP、24 h BNP评估脓毒症心肌功能障碍患者28 d死亡的曲线下面积分别为0.81、0.87、0.86、0.90，特异性、敏感性均较高。其中24 h BNP评估28 d死亡的效能高，界值为2000 pg/ml，敏感性为0.85，特异性为0.83。结论脓毒症时早期监测BNP、cTnI水平可预测心肌功能障碍发生，并有利于判断预后。
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脓毒症相关心肌功能障碍的发病机制
脓毒症是重症加强治疗病房(ICU)常见疾病,由此导致的多器官功能障碍综合征(MODS)是重度脓毒症患者的主要死因.心血管系统是脓毒症的重要靶器官之一,心功能受损的严重程度与脓毒症患者的临床预后密切相关.研究表明,在脓毒症过程中产生的多种细胞因子会对心肌细胞收缩功能、线粒体功能以及自律性调节产生影响,同时诱导心肌细胞凋亡,从而导致心肌功能障碍.本文通过对脓毒症相关心肌功能障碍(SIMD)的发病机制进行综述,旨在进一步阐明SIMD的发病过程,并为后续相关研究提供理论基础.
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Toll样受体4/核转录因子-κB信号通路在 猪心肺复苏后心肌功能障碍中的作用
目的：探讨Toll样受体4/核转录因子-κB（TLR4/NF-κB）信号通路在心搏骤停-心肺复苏（CA-CPR）猪心肌功能障碍中的作用。方法按照随机数字表法将26只猪分为假手术组（Sham，n＝6）、CA-CPR12h组（n＝10）和CA-CPR24h组（n＝10）。采用心内膜电刺激方法致颤，8min后给予CPR；Sham组仅进行麻醉、气管插管。观察各组动物复苏前后平均动脉压（MAP）、心排血量（CO）等血流动力学变化及心肌细胞形态学及超微结构改变；采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）含量；采用蛋白质免疫印迹试验（WesternBlot）检测心肌细胞TLR4/NF-κB蛋白表达；采用实时荧光定量反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）检测心肌细胞TLR4/NF-κBmRNA表达。结果 CA-CPR组猪血流动力学紊乱，心肌细胞严重损伤。与Sham组比较，CA-CPR12h和24h组猪自主循环恢复（ROSC）0.5h血清TNF-α明显升高（pg/L：62.49±6.66、48.39±2.37比10.75±0.74，均P＜0.05），2h达高峰（pg/L：70.93±5.51、66.03±2.60比10.87±0.91，均P＜0.05）后逐渐下降；ROSC0.5h血清IL-6显著高于Sham组（pg/L：14.42±1.99、11.23±1.12比8.75±0.74，均P＜0.05），12h达高峰（pg/L：36.50±2.91、38.15±1.26比8.88±0.62，均P＜0.05）后逐渐下降。CA-CPR12h和24h组猪心肌细胞TLR4和NF-κB的蛋白表达较Sham组明显增加〔TLR4蛋白（灰度值）：0.11±0.03、0.24±0.05比0.05±0.02，NF-κB蛋白（灰度值）：0.27±0.04、0.24±0.03比0.09±0.02，均P＜0.05〕，TLR4mRNA表达分别为Sham组的（9.93±1.07）倍和（9.21±1.27）倍，NF-κBmRNA表达分别为Sham组的（4.44±0.96）倍和（6.09±0.81）倍（均P＜0.01）。结论 TLR4/NF-κB信号通路的激活可能是CA-CPR后心肌功能障碍的病理机制之一。
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MyD88和TRIF在脓毒症性心功能不全中的作用研究
目的 探讨髓样分化因子88(MyD88)和β-干扰素TIR结构域衔接蛋白(TRIF)在脓毒症所致心肌功能障碍中的作用;分析应变率(SR)能否早期敏感评价脓毒症性心功能不全.方法 按随机数字表法将64只健康雄性C57BL/6小鼠分为假手术(Sham)组、盲肠结扎穿孔术(CLP)致脓毒症模型组、抗MyD88组和抗TRIF组,每组16只.抗MyD88组和抗TRIF组分别于术前2 h经尾静脉注射抗MyD88抗体5μL/g或抗TRIF抗体5μL/g.每组8只动物用于观察24 h存活情况;另8只取心肌组织备检.于术前及术后6 h和12 h用超声心动图评价心功能;术后24 h用聚合酶链反应(PCR)测定心肌组织MyD88、TRIF和炎性因子的mRNA表达,通过检测髓过氧化物酶(MPO)活性了解心肌中性粒细胞浸润程度.结果 抗MyD88组和抗TRIF组小鼠24 h存活动物数多于CLP组(只:4、3比2,P值分别为0.044和0.047).与Sham组比较,CLP组心功能明显下降,心肌组织MyD88、TRIF、白细胞介素(IL-1、IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的mRNA表达明显升高,中性粒细胞浸润明显.与CLP组比较,抗MyD88组和抗TRIF组术后12 h左室短轴缩短率(FS)、SR明显升高〔FS:(49.52±1.78)%、(49.89±1.49)%比(41.11±1.63)%,SR(s-1):17.63±2.16、17.85±1.64比12.55±1.84〕,MyD88、TRIF、炎性因子的mRNA表达明显降低〔MyD88 mRNA(A值):0.463±0.046、0.505±0.048比0.638±0.102,TRIF mRNA(A值):0.413±0.031、0.410±0.021比0.625±0.057,IL-1 mRNA(A值):0.569±0.101、0.570±0.091比0.946±0.171,IL-6 mRNA(A值):0.551±0.143、0.431±0.157比0.850±0.194,TNF-αmRNA(A值):0.471±0.082、0.444±0.093比0.707±0.094〕,中性粒细胞浸润明显减少〔MPO(U/L):62.34±2.60、60.87±2.40比73.83±4.90〕,差异均有统计学意义(均P<0.05).抗MyD88组与抗TRIF组各指标比较差异无统计学意义(均P>0.05).结论 阻断MyD88和TRIF表达可以减少炎性因子释放和中性粒细胞浸润,从而延缓脓毒症所致心功能恶化,且二者作用近似.心肌SR是评价脓毒症性心功能不全的早期敏感指标.
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姜黄素对脓毒血症诱导的心肌功能障碍小鼠心肌转化生长因子-β1表达的影响
目的 探讨姜黄素( Curcumin)对脓毒血症诱导的心肌功能障碍(Sepsis-induced myocardial dysfunction,SIMD)小鼠转化生长因子-β1(Transforming growth factor beta-1,TGF-β1)表达的影响.方法 将SD小鼠随机分为假手术组(Sham组)、脓毒血症组(Sep组)、二甲基亚砜组(DMSO组)和姜黄素组(Cur组),Sep、DMSO和Cur组采用盲肠结扎穿刺术(Cecal ligation and puncture,CLP)复制SIMD模型,造模24h后,Cur组经腹腔注射200mg/(kg·d)姜黄素,Sham和Sep组经腹腔注射等量生理盐水,DMSO组经腹腔注射等量DMSO.造模成功后0、6和12 h,各组小鼠经从右颈动脉插管使用BL-410多功能监护仪监测左心室收缩压(Left ventricular systolic pressure,LVSP)、左心室舒张末期压(Left ventricular end-diastolic pressure,LVEDP)、左室内压力变化大上升和下降速率(Maximum rate of left ventricular pressure development and decay,LV±dp/dt-max)；HE染色观察心肌组织病理变化；Western blot检测心肌组织中TGF-β1蛋白的表达.结果 Cur组小鼠24和72 h存活率均高于Sep组；心脏血流动力学指标(LVSP、LVEDP和LV±dp/dt-max)在各时间点与Sep组比较,均明显上升(P＜0.05或P＜0.01)；各种心肌损害的病理学改变与Sep组相比,从6h开始明显减轻；心肌组织中TGF-β1蛋白的表达量较Sep组明显下降(P＜0.05).各指标DMSO组与Sep组比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).心肌病理学改变、心脏血流动力学变化及TGF-β1蛋白表达变化在各时相点存在一致性.结论 姜黄素对SIMD小鼠的心肌保护作用与抑制TGF-β1蛋白的表达有关.
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脓毒性心肌功能障碍
脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征,证实有感染灶存在或有高度可疑的感染灶.脓毒症是ICU内重症患者的主要死亡原因,且发病率随着年龄的增长而逐渐增加.近十年来,虽然政府在救治脓毒症患者中投入了巨大的资金和技术支持,但源于脓毒症或脓毒性休克患者的病死率仍高达30％～60％.心血管系统在脓毒症与脓毒性休克的病理生理学中扮演着重要着色.过去的四五十年,开展了很多脓毒性心肌功能障碍方面的研究,也积累了不少循证医学证据.然而,心脏只是心血管系统的一部分.诸如脓毒症患者机体血流动力学的变化系脓毒症对心脏的直接效应,还是脓毒症引起心脏前、后负荷及神经体液因素的变化,继而引起心脏继发改变的研究,至今仍在继续.本文概述了近年来脓毒性心肌功能障碍的研究进展,使读者更全面地了解脓毒性心肌功能障碍的病理生理学改变,合理有效地指导脓毒症和脓毒性休克患者的临床救治.
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参附注射液对心肺复苏大鼠心肌κ阿片受体的影响
目的：观察心脏骤停复苏后（ CA-CPR）心功能和心肌κ阿片受体（κ-OR）表达的变化及参附注射液对其影响，探讨参附注射液保护复苏后心功能的新机制。方法健康雄性SD大鼠，随机分为健康对照组（BL）、参附注射液组（SF）和对照组（CON）。所有大鼠均气管插管，经颈动脉左心室插管和股动脉插管监测血流动力学参数，经股静脉置管建立给药通道。采用气管夹闭窒息法制作心脏骤停动物模型。 BL组不复制模型，SF组和CON组窒息5 min后予心肺复苏（CPR）。 SF组CPR同时静脉泵注参附注射液20 mL/kg（60 mL/h），CON组泵注等量生理盐水。动态记录HR、MAP、dP/dt40、LVEDP和-dP/dtmax等血流动力学参数。拟定复苏后0．5、2、4、6、24 h五个时间点随机处死大鼠并取心肌组织备检，每个时间点均取满6只。 RT-PCR法测定心肌κ-OR mRNA表达，Western blot法测定心肌κ-OR蛋白含量。结果 CON和SF两组复苏成功率、窒息至心跳停搏时间（ Tc）、窒息至呼吸停止时间（ Tb）、开始心肺复苏至恢复自主循环时间（Tr）比较差异无统计学意义（P＞0．05）； CON组与SF组复苏后24 h生存率比较差异无统计学意义（χ2＝1．25，P＝0．26）。 BL组血流动力学参数始终保持在基线水平，SF组复苏后五个时间点HR、MAP、dP/dt40及-dP/dtmax均显著优于CON组（P＜0．01），且6 h后除-dP/dtmax始终低于BL组（P＜0.01）外，SF组HR、MAP与BL组比较差异无统计学意义（P＞0．05）。复苏大鼠心肌中κ-OR mRNA表达水平和κ-OR蛋白含量均呈先升后降曲线，均以复苏后2 h表达量高，而BL组两者水平均显著低于CON组和SF组（P＜0．05）；与SF组比较，CON组心肌中к-OR mRNA和к-OR蛋白含量显著升高（ P＜0．05）。结论 CA-CPR对心肌κ-OR mRNA表达水平及κ-OR蛋白含量均有显著影响，参附注射液可以改善复苏后血流动力学参数，对复苏后心肌具有保护作用。下调复苏后心肌κ-OR的表达水平，或是参附注射液参与心肌保护的新机制。
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连续性血液净化联合益气活血法对脓毒症伴心肌功能障碍患者的临床疗效观察
目的 观察连续性血液净化(CBP)联合益气活血治疗法对改善脓毒症患者心肌功能的临床效果. 方法 收集2016年3月至2017年3月在兰州军区兰州总医院就诊的86名脓毒症伴心肌损伤患者临床资料.随机分为2组,单独进行连续性血液净化组(对照组)43例,男23例,女20例,平均年龄为(51.3±13.8)岁;连续性血液净化联合益气活血中药组(联合组)43例,男21例,女22例,平均年龄为(55.9±11.1)岁.治疗前及治疗不同后分别检测并比较2组患者急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分、心肌损伤相关生化指标[超敏C?反应蛋白(hsCRP)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)、B型利钠肽原N端(NT?proBNT)]和血流动力学指标[心率(HR)、动脉压(MAP)、射血分数(EF)和心指数(CI)],收集数据并进行统计学分析. 结果 ①与治疗前比较,2组患者治疗5 d后APACHEⅡ评分均显著降低(P<0.01);与对照组比较,联合组治疗5 d后APACHEⅡ评分显著降低[(14.61±3.09)分vs(15.94±3.53)分,P<0.01];②与治疗前比较,2组患者治疗后血浆hsCRP、cTnI和NT?proBNP含量均显著降低(P<0.01);与对照组比较,联合组治疗后hsCRP[(1.71±0.87)mg/L vs(2.15±1.10)mg/L]、cTnI [(0.14±0.08)μg/L vs(0.19 ± 0.12)μg/L]及 NT?proBNP[(105.71 ± 21.64)pg/L vs(118.46 ± 21.40)pg/L]均显著降低(P<0.05);③与治疗前比较,2组患者治疗后HR、MAP、EF和CI指标均明显增加(P<0.01);与对照组比较,联合组治疗后HR [(100.27±14.58)次/min vs(94.00±14.26)次/min]、MAP[(77.93±6.06)mmHg vs(71.73±7.06)mmHg]、EF[(51.58±5.53)%mL/min vs(46.86±3.55)% mL/min]和CI[(2.51±0.56)L/(min·m2)vs(2.23±0.58)L/(min·m2)]均显著增加(P<0.05).结论 连续性血液净化联合益气活血法相比单一的血液净化法对脓毒症伴心肌功能障碍患者的疗效显著.
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乌司他丁对心肺复苏后心肌功能障碍患者的保护作用的临床研究
目的：探讨乌司他丁对心肺复苏后心肌功能障碍的保护作用。方法将成人心肺复苏自主循环恢复后的患者33例随机分为对照组（16例）按常规治疗，治疗组（17例）在常规心肺复苏综合治疗基础上加用乌司他丁20万单位静脉推注，每12 h推注1次，5 d为1个疗程。记录治疗前及治疗后12、24、72 h患者的血乳酸、心肌肌钙蛋白（ cTnI）及B型利钠肽（ BNP）水平并计算12、24、72 h患者的血乳酸清除率。结果乌司他丁治疗组患者cTnI，治疗后72h较对照组差异有统计学意义（ P＜0．05），BNP高峰（24 h）明显下降（P＜0．05）。24、72 h乳酸清除率升高（P＜0．05），组织灌注改善，住院天数缩短，病死率下降（P＜0．05）。结论乌司他丁能改善心肺复苏术后患者的组织灌注、对心肌功能障碍有一定保护作用，对该类患者预后有积极影响。
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脓毒症心肌抑制发病机制研究现状
心血管系统在脓毒症中起关键作用，普遍认为脓毒症心肌抑制与脓毒症的发病率和病死率增加有关。目前对脓毒症心肌抑制没有一个共识的定义，但可以认为是心肌（收缩性和舒张性）功能障碍，包括左心和右心。脓毒症心肌抑制的发病机制牵涉多种因素，包括遗传、分子、代谢、结构等。现对脓毒症心肌抑制的发病机制研究现状进行综述。
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四逆汤对脓毒症中晚期大鼠心肌细胞的保护作用
目的 观察四逆汤对脓毒症中晚期大鼠心肌损伤的保护作用.方法 雄性SPF级大鼠70只,随机分为正常对照组、脓毒症模型组、四逆汤低剂量组和高剂量组.采用盲肠结扎穿孔制作脓毒症中晚期大鼠模型.治疗组在造模后72 h进行干预,观察各组大鼠造模后第7日存活率,对存活大鼠进行腹主动脉取血,测定血清TNF-α、IL-10及cTnT水平,处死大鼠后采集心肌组织,应用TUNEL法进行心肌细胞凋亡检测.结果 经四逆汤干预治疗后,模型组与四逆汤高、低剂量治疗组第7日存活率差异无显著意义(P＞0.05),但治疗组大鼠血清TNF-α、IL-10及cTnT较正常对照组出现不同程度下降.四逆汤高、低剂量治疗组心肌细胞凋亡率较模型组明显下降(P＜0.05),但高剂量组与低剂量组之间心肌细胞凋亡率无显著差异(P＞0.05).结论 四逆汤可减轻心肌细胞损伤,延缓心肌细胞凋亡,其机制可能与改善脓毒症晚期大鼠免疫功能状态,抑制炎症介质的释放有关.
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姜黄素对脂多糖诱导的心肌功能障碍小鼠PI3K-γ表达的影响
目的:探讨姜黄素(Curcumin)对脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)诱导的脓毒症心肌功能障碍(sepsis induced myocardial dysfunction,SIMD)小鼠磷脂酰肌醇-3-激酶-γ(phosphoinositide-3-kinases-γ,PI3Kγ)表达的影响.方法:将60只雄性c57bl/6小鼠按随机数字表法随机分为正常对照组(Con组)、脓毒症组(Sep组)、姜黄素组(Cur组)和二甲基亚砜(DMSO)组,每组15只,Sep、DMSO和Cur组采用LPS 10 mg/kg腹腔注射制备SIMD模型,造模30 min后,Cur组经腹腔注射200 mg/kg姜黄素,Con组和Sep组经腹腔注射等量生理盐水,DMSO组经腹腔注射等量DMSO.于给药后6、12、24h,各组小鼠经右颈动脉插管采用BL410多功能监护仪监测血流动力学指标,包括左心室收缩压(left ventricular systolic pressure,LVSP)、左心室舒张末期压(left ventricular end-diastolic pressure,LVEDP)、左室内压力变化大上升和下降速率(maximum rate of left ventricular pressure development and decay,LV±dp/dt-max);HE染色观察心肌组织病理改变;ELISA法检测小鼠血清中心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin,CTn Ⅰ)和肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF-α)含量的变化;Western blot检测心肌组织中PI3K-γ、p-akt蛋白的表达.结果:Cur组心脏血流动力学指标(LVSP、LVEDP和LV±dp/dt-max)在各时间点与Sep组比较,均明显上升(P=0.000);心肌组织的病理学改变与Sep组相比,损伤明显减轻;心肌组织中PI3K-γ蛋白的表达量较Sep组明显下降,p-akt蛋白的表达量较Sep组升高(P=0.000);小鼠血清中CTn Ⅰ和TNF-α含量较sep组降低(P=0.000,P=0.000).DMSO组与Sep组比较,各指标差异均无统计学意义(P=-0.586).结论:姜黄素对SIMD小鼠的心肌保护作用与抑制PI3K-γ蛋白的表达有关.
关键词： 姜黄素 脓毒症 心肌功能障碍 磷脂酰肌醇-3-激酶-γ
