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腹腔镜下保留肾单位手术治疗T1肾癌
目的 探讨腹腔镜下保留肾单位手术治疗T1肾癌的方法和疗效. 方法 肾癌患者32例.男24例,女8例.年龄31～72岁,平均49岁.均经B超、CT或MRI检查确诊为T1N0M0肾癌.肿瘤位于左肾21例,右肾11例;肾上极10例,下极13例,肾脏中部5例,近肾盂部位4例;偏背侧18例,腹侧14例.肿瘤平均直径(2.8±0.8)cm.25例行后腹腔途经,肿瘤位于偏腹侧者7例行经腹途径腹腔镜下保留肾单位术,均沿瘤体边缘外0.5 cm处分离切除肿瘤.手术前后行肾核素扫描(ECT)检测分肾功能. 结果 31例完成腹腔镜下保留肾单位手术,1例因缝合后肾脏渗血明显,中转开放手术.32例阻断肾蒂时间平均(24±4)min.3例开放血流后有明显渗血,均有2次阻断肾蒂史,阻断血管时间>30 min.31例平均手术时间(105±15)min,平均出血量(120±22)ml,6例术中输血400 ml.5例肿瘤位于肾脏中部者术前放置双J管.3例切除肿瘤后暴露肾盏,于术后当日通过膀胱镜放置双J管引流,其中2例于术后2～3 d发生漏尿,引流量200～300 ml,分别于术后15、21 d引流液<20 ml后拔出负压引流管后愈合.术后复查SCr、BUN均正常.术后住院时间平均(9±2)d.术后病理报告切缘均未见肿瘤残留.平均随访(23±5)个月,肿瘤无复发.术后1个月B超和CT复查发现患侧肾手术部位局部血肿3例,术后3个月血肿吸收.术后15 d复查双肾ECT,9例患侧肾血流较术前下降10%～15%,3例下降20%;术后1个月复查,7例患侧肾血流较术前下降10%～15%,术后(23±5)个月复查.仍有3例患侧肾血流较术前下降10%～15%. 结论 腹腔镜下保留肾单位手术安全可行.
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双侧肾血管平滑肌脂肪瘤的诊断和治疗
目的探讨双侧肾血管平滑肌脂肪瘤的诊治方法. 方法回顾性分析13例经手术治疗的双侧肾血管平滑肌脂肪瘤患者的诊治资料.男2例,女11例;平均年龄42岁.术前均经B超和CT检查,11例诊断肾血管平滑肌脂肪瘤,2例不排除有癌性结节.行单侧保肾手术5例,一期双侧保肾手术8例. 结果 13例术中快速冰冻和术后病理检查结果均为肾血管平滑肌脂肪瘤.术后1例血肌酐短暂升高(350 μmol/L),2周后降至正常;12例肾功能未受影响.13例随访1～4年,肾功能正常,肿瘤无复发. 结论 B超和CT是诊断双侧肾血管平滑肌脂肪瘤的重要手段,具有独特的影像学特点;术中快速冰冻切片检查有助于正确诊断和手术方法的选择;手术时应注意保留正常肾组织,保护肾功能.
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CT血管成像技术在腹腔镜下肾肿瘤保留肾单位手术中的应用价值
目的 探讨CT血管成像(CTA)技术对肾血管解剖形态的评估,以及在腹腔镜下肾肿瘤保留肾单位手术(LNSS)中对肾动脉的控制指导价值. 方法 肾肿瘤患者87例,均行LNSS.CTA组40例,术前行CTA检查,采用容积再现(VR)、大密度投影(MIP)等重建技术评估肾动脉血管解剖形态;未行CTA检查47例作为对照组.比较2组手术时间,术中热缺血时间、出血量、中转开放手术率,住院时间,术后并发症发生率及疗效. 结果 CTA组和对照组手术时间分别为94(76～118)和115(90～190)min,术中热缺血时间分别为23(12～39)和29(18～40)min,2组间比较差异均有统计学意义(P<0.05);术中出血量分别为90(20～160)和130(90～600)ml,2组间比较差异有统计学意义(P<0.01);中转开放手术分别为0例和1例,中转原因为术中分离肾动脉时出血严重,影响视野;术后住院时间分别为4.1(3～5)和5.5(3～9)d,2组间比较差异均有统计学意义(P<0.05).2组肾癌患者病理检查切缘均为阴性.术后随访4～32个月,平均16个月,2组患者均无肾功能损害和肿瘤复发或转移,2组各有1例尿瘘. 结论 CTA作为LNSS术前了解肾动脉的有效方法,能指导操作者术中更快速、准确地处理肾动脉,缩短手术时间和热缺血时间,减少术中出血量及术后并发症的发生,同时并不增加患者经济负担.
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von Hippel-Lindau病的肾脏病理学特点
目的探讨von Hippel-Lindau(VHL)病肾脏损害的病理特点及VHL多发性肾癌的治疗. 方法回顾性分析6例同一VHL病家族伴有肾脏损害患者的临床及病理资料;1例为双肾多发性囊肿,5例为双侧肾癌伴多发性囊肿. 结果 5例双肾癌10侧肾脏中,行保留肾单位手术5侧,肾癌根治术3侧,带瘤随访2侧.1例多发肾囊肿者仅随诊观察.术后病理实质性肿块均为透明细胞癌.Fuhrman分级结果:Ⅰ级14枚,Ⅱ级6枚.TNM病理分期:T1N0M0 4例、T2N0M0 1例.切除14枚可疑的肾囊肿,术后病理恶性囊肿1枚,余为单纯囊肿.术后随访9～113个月,平均47个月,5例患者均存活且无肿瘤复发及远处转移;5例肾功能正常,1例肾功能较术前差,但无需血透治疗. 结论 VHL病中肾脏损害包括肾癌及肾囊肿,常为双侧多发性,肿瘤为透明细胞癌且分级分期低.保留肾单位手术是治疗VHL病中肾癌的有效方法.
关键词： Von Hippel-Lindau病 肾细胞癌 肾囊肿 病理学 保留肾单位手术 -
影响腹腔镜下保留肾单位术后肾功能的多因素分析
目的 探讨影响腹腔镜下保留.肾单位手术术后肾功能的因素. 方法 前瞻性总结50例肾癌腹腔镜下保留肾单位手术患者临床资料.采用99 Tcm-二乙三胺五乙酸肾动态显像检测术前术后分肾肾小球滤过率(GFR)值的变化.采用相关和多元回归模型分析与术后.肾功能损害有关的因素,包括患者年龄、肿瘤大小、术前血肌酐值、术中肾血管阻断时间及术中出血量,确定影响术后肾功能的危险因素.随访其中20例,比较术前、术后1周及术后3个月 GFR值,明确肾脏热缺血安全时间;同时观察肾功能恢复情况. 结果 50例患者手术前后GFR平均值分别为(45.86土5.14)、(34.52+5.89)ml/min,术后减少约24%.多元回归分析显示肾血管阻断致肾脏热缺血时间长短是决定术后肾功能损害的独立危险因素.肾脏热缺血时间≤30 min和＞30 rain组,术前术后1周的GFR值分别为(45.38±6.19)和(38.54土5.18)、(46.11±4.62)和(32.51士6.26)ml/min,前者GFR值降低程度低于后者,差异有统计学意义(P＜0.01)}随访观察20例患者,肾脏热缺血时间≤30 min组术后3个月GFR值(44.38+5.59)ml/min,与术前相比,P＞0.05,差异无统计学意义;年龄＞70岁、肾脏热缺血时间＞30 min或肾脏热缺血时间＞60 rain的患者术后3个月GFR值恢复缓慢.结论影响腹腔镜下保留肾单位术后肾功能的关键因素为肾脏热缺血时间,肾脏热缺血时间≤30min者术后肾功能可以完全恢复;肾脏热缺血时间＞30 min且年龄＞70岁或肾脏热缺血时间＞60min者术后肾功能有一定程度的损害.
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肾癌保留肾单位手术的临床价值(附17例报告)
目的评价肾癌保留肾单位手术的临床价值. 方法回顾性研究17例行保留肾单位手术的肾癌患者临床资料,其中单侧15例,双肾异时性肾癌且一侧为多发肿瘤2例.绝对指征2例,相对指征6例,选择性指征9例.肿瘤直径2～6 cm,均为T1期(1997年TNM标准);行改良肾肿瘤剜除术(切缘于肾肿瘤外1 cm正常肾实质处)15例,肾上极切除术1例,楔形切除术1例.20例同期肾癌临床及分期相当但行根治性手术的患者资料作随访对照,并作生存率时序检验. 结果 17例患者随访3～63个月,平均35.2个月,未见并发症及残肾肿瘤复发.无瘤生存率与根治性手术者相近. 结论肾癌保留肾单位手术安全、有效,适合于对侧肾功能正常、一侧局限的偶发肾肿瘤患者.
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保留肾单位的肾癌切除术探讨
目的探讨保留肾单位的肾癌切除术的适应证及术中处理. 方法肾癌患者53例.男32例,女21例.年龄21～76岁.病程1周～13个月.均经B超检查发现为单侧肾脏肿瘤,均除外对侧肾病变.肿瘤位于肾上极和下极者38例行肾部分切除术,肿瘤位于肾中部者15例行肾楔形切除术.术中肾血管全阻断,10～15 min放松肾蒂钳,肾创面采用止血纱布填塞加可吸收线涤纶布外固定缝合.术后行干扰素治疗(500万U皮下注射,隔日1次,共3个月),每3个月复查. 结果肿瘤切除时间7～21 min,平均12 min.53例患者均经术中冰冻切片及术后病理学检查确诊为肾细胞癌,切缘阴性.肾癌大直径6 cm者1例,余均<4 cm.临床分期均为T1N0M0.术后随访6～48个月,肿瘤无复发,术侧肾脏功能良好. 结论肾癌的快速切除可缩短肾血管全阻断时间,手术效果满意.对于直径<4 cm单发肿瘤或肿瘤直径>4 cm但位于肾浅表呈外凸性生长的T1肾癌,保留肾单位的肾癌切除术是值得积极尝试的治疗方式之一.
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腹腔镜保留肾单位手术的实验与临床研究
目的 探讨腹腔镜保留肾单位手术的可行性及疗效.方法 成功完成2例家猪腹腔镜肾部分切除术后,于2002年11月至2004年3月,行经腹途径腹腔镜保留肾单位手术8例(肾肿瘤剜除术3例,肾部分切除术5例).男女各4例,平均年龄43岁.肾细胞癌5例,肾错构瘤3例.肿瘤直径2.0～3.8 cm,平均2.6 cm.左侧3例,右侧5例.术中采用血管束带实行瘤区肾实质血流阻断结合肾动脉阻断.创面止血结合采用电凝、超声刀、止血纱布、生物蛋白胶及镜下直接缝合技术.结果 8例手术均获成功.手术时间130～235 min,平均165 min.术中出血80～600 ml,平均240 ml.区域性肾实质血流阻断时间0～30 min,平均18 min.肾动脉阻断时间0～20 min,平均14 min.术后住院5～9 d,平均7 d.术中发生瘤体裂开1例,术后发生应激性溃疡1例.术后随访3～19个月,平均10个月,未见患肾功能损害和肿瘤复发或转移.结论 对于严格选择的肾脏小肿瘤病例,腹腔镜保留肾单位手术是一种安全可行的治疗选择.区域性肾实质血流阻断法,能缩短肾动脉阻断时间,减少患肾功能热缺血损害.熟练掌握镜下直接缝合技术是保证本术式成功的关键.
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四象限肾肿瘤靶血管定位法在后腹腔镜零缺血保留肾单位手术中的安全性和可行性
目的 探讨参考三维重建模型建立的“四象限”肾肿瘤靶血管定位法在后腹腔镜保留肾单位手术中的安全性和可行性.方法 回顾性分析2016年11月至2017年3月收治的25例采用“四象限”法行后腹腔镜零缺血保留肾单位手术患者的资料.男15例,女10例.年龄(52.6±11.9)岁,范围32 ～ 68岁.左肾肿瘤16例,右肾肿瘤9例.肿瘤直径(3.8 ±0.5)cm,范围3.0 ～4.5 cm.临床分期T1a期17例,T1b期8例.R.E.N.A.L.评分(9.0±1.3)分,范围8～12分.术前患肾GFR(49.2±11.4)ml/(min·1.73m2),范围29.3 ～63.3 ml/(min·1.73m2).25例术前均采用1 mm薄层CT扫描重建患肾三维模型,以肿瘤与肾实质交界线构建平面,以平面中心为原点,沿肾脏纵轴方向构建Y轴,经原点垂直Y轴构建X轴,将肿瘤血管靶点定位于四象限中.25例均全麻下行后腹腔镜零缺血保留肾单位手术.将术中实时视野与三维重建模型相互匹配,依据“四象限”法确定各肿瘤血管靶点实际位置.术中依据三维重建模型及肿瘤实际位置选择合适的切入点,楔形切入肾实质,寻找肿瘤假包膜与肾实质之间的过渡带.采用锐性钝性结合方式剜除肿瘤.分离至靶血管象限时,沿肿瘤包膜表面钝性推离、暴露血管,用Hem-o-lok夹闭后离断.记录术中出血量、手术时间、术中及术后并发症、术后肿瘤切缘以及术后肾功能变化情况.结果 本组25例中,21例顺利完成手术,手术时间(106.1±18.8)min,范围80～ 140 min.术中出血量(162.2±68.0)ml,范围80 ～ 250 ml,无输血病例.余4例术中阻断肾动脉后行保留肾单位手术,手术时间110～140min,热缺血时间12～20 min,术中出血量350～500 ml.术后病理诊断:肾透明细胞癌24例,乳头状肾细胞癌1例,肿瘤切缘均阴性.术后发生血尿3例,发热2例,均经保守治疗后好转,无尿瘘病例.术后3个月复查患肾GFR(45.1±10.2)ml/(min·1.73m2),与术前比较差异无统计学意义(P=0.268).结论 后腹腔镜零缺血保留肾单位手术中应用“四象限”肾肿瘤靶血管定位法,有利于术前及术中对肿瘤靶血管精准定位,可有效控制术中出血,保护患肾功能,对于中高危肾肿瘤患者是一种可选择的、安全可行的方法.
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临床T1b期肾癌选择性保留肾单位手术分析
目的 探讨临床T1b期肾癌选择性保留肾单位手术(nephron sparing surgery,NSS)的安全性和可行性. 方法 2005年1月至2008年12月行NSS治疗T1b期肾癌30例,男19例,女11例；年龄39 ～ 74岁,平均56岁；CT或MRI测量肿瘤大径4.2～7.0 cm,平均5.4 cm；患侧肾脏长径9.6～12.6 cm,平均11.4 cm.相对肿瘤大小定义为薄层CT或MRI上肿瘤大径与患肾长径的比值；相对肿瘤大小为0.38 ～0.47,平均0.43.术中可疑区域行冰冻活检控制阳性切缘,安全切缘为肾表面距肿瘤0.5 cm,基底距肿瘤0.2 cm.评估术中血管阻断时间、出血量、切缘阳性等技术参数和术后患者肾功能变化及肿瘤控制情况. 结果 1例因术中切穿肾盂,开放血流后出血不能控制,中转开放性肾切除术；29例成功完成NSS,动脉阻断时间14 ～ 30 min,中位17 min；术中出血量20～100 ml,中位40 ml,无输血.术后3个月肾功能无变化.随访36 ～72个月,中位56个月,患者均存活,肿瘤无复发. 结论 临床T1b期肾癌选择性NSS治疗安全、有效,肿瘤位置及相对肿瘤大小是NSS手术的重要影响因素.
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巨大肾血管平滑肌脂肪瘤行保留肾单位的适应证和手术经验
目的 探讨直径≥15cm的巨大肾血管平滑肌脂肪瘤(AML)患者行保留肾单位手术的适应证和手术经验.方法 回顾性分析2014年7月至2017年1月收治的5例肿瘤直径≥15 cm的肾AML患者的临床资料.患者均为女性.年龄(43.0±7.1)岁,范围32 ～ 50岁.3例体检发现,无明显症状;余2例表现为腹部不适,其中1例合并腹部膨隆及食欲下降.5例患者均无明显结节性硬化合并症状及异常家族史.体重指数(24.7±1.4) kg/m2,范围22.2 ～ 25.4 kg/m2.术前血肌酐(60.4±14.7) μmmol/L,范围42.0 ～ 77.0lμmmol/L.尿素氮(6.36±5.18) mmol/L,范围3.91～6.36 mmol/L.影像学检查特点,本组5例肿瘤均为外生型,巨大AML均位于右肾.单侧孤立肿瘤4例,双侧多发1例.肿瘤直径(20.4 ±5.8)cm,范围15.0～28.0 cm.5例均行经腹腔开放式保留肾单位手术,术中在保护周围脏器血管的同时,仔细游离肿瘤和肾脏,找到肿瘤与肾脏连接处,尽量缩小肿瘤基底,从而更多地保留正常肾组织.结果 本组5例的手术时间(125.4±28.4) min,范围105～175 min;术中热缺血时间(15.8±4.8)min,范围8～ 20 min;术中出血量(162.0±141.5)ml,范围50～400 ml,均未输血.术后平均引流量(99 ±45) ml,范围50 ～ 165 ml.拔除引流管时间为(4.0±2.6)d,范围1～8d.术后3～5d复查血肌酐(58.6±6.2) μmmol/L,范围53 ～ 67 μmmol/L,与术前比较差异无统计学意义(P=0.808).术后住院时间(7.2 ±2.9)d,范围5～12d.术后病理诊断均为良性肾AML,切缘均阴性.随访1～32个月,5例均恢复良好,未见复发.结论对于直径≥15 cm的巨大肾AML可选择性地进行保留肾单位手术.对于术前影像学检查评估肿瘤以外生型为主、且可以保留大量正常肾组织的巨大肾AML,经腹腔开放式保留肾单位手术可以安全实施.
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临床分期T1b期肾细胞癌的病理学特点分析
目的 探讨临床分期为T1b期肾细胞癌的病理学特点,为保留肾单位手术提供参考依据.方法 2002年1月至2014年12月收治的710例临床分期T1b期肾细胞癌患者,男505例,女205例.年龄26 ～ 88岁,平均58岁.肿瘤位于左侧377例,右侧383例.372例有肿瘤位置记录,其中位于肾上部137例、中部96例、下部139例.710例中以血尿为首发症状者103例,腰部不适为首发症状者62例,血尿伴腰痛为首发症状者34例,无明显临床症状由体检发现者511例.肿瘤直径4.0～7.0 cm,平均5.4 cm.对710例手术标本行病理检查,分析肿瘤的病理特点、Fuhrman分级、组织类型,以及肿瘤转移、侵犯肾周脂肪及合并静脉瘤栓等情况.结果 本组710例的病理类型:透明细胞型538例(75.8％),乳头状细胞型36例(5.1％),嫌色细胞型33例(4.6％),未分类细胞型8例(1.1％)及混合细胞型95例(13.4％).肿瘤组织伴出血362例(51.0％)、坏死214例(30.1％)、囊性变251例(35.4％)及纤维化55例(7.8％).侵犯肾周脂肪29例(4.1％),伴静脉瘤栓22例(3.1％).Fuhrman分级:Ⅰ级144例(20.3％),Ⅱ级513例(72.3％),Ⅲ级43例(6.1％),Ⅳ级10例(1.4％).Fuhrman低级别(Ⅰ/Ⅱ级)657例中发生肾周脂肪侵犯17例,Fuhrman高级别(Ⅲ/Ⅳ级)53例中发生肾周脂肪侵犯10例,侵犯肾周脂肪与Fuhrman高级别有关(P＜0.05).结论 临床T1b期肾细胞癌具有明显的异质性,大部分属于高分化、恶性程度较低、生物学行为良好的肿瘤,但极少数具有侵袭性生长特点.行保留肾单位手术时应常规切除肾周脂肪并送检.合并静脉瘤栓时建议行根治性肾切除术联合静脉瘤栓取出术.
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术前解剖特征分类评分系统在T1期肾肿瘤术式选择中的应用
目的 探讨术前解剖特征分类(preoperative aspects and dimensions used for an anatomical,PADUA)评分系统在T1期肾肿瘤术式选择中的应用价值. 方法 回顾性分析2010年1月至2012年12月122例行手术治疗的T1期肾肿瘤患者的临床资料.男84例,女38例.年龄21～81岁,平均51岁.体质指数(22.8±3.9) kg/m2.肿瘤位于左肾63例,右肾59例;直径为(3.6±1.3)cm.T1a期78例,T1b期44例.行保留肾单位手术77例,根治性肾切除术45例.T1a期患者中行保留肾单位手术56例,根治性肾切除术22例;T1b期行保留肾单位手术21例,根治性肾切除术23例.将患者术前CT检查的肾解剖学特征行PADUA系统评分,分析其与术式的关系. 结果 本组122例的PADUA评分低、中、高度复杂肿瘤分别为24、62、36例.在PADUA评分低、中、高复杂程度中根治性肾切除术例数分别为2例(8.3％)、19例(30.6％)、24例(66.7％),保留肾单位手术例数分别为22例(91.7％)、43例(69.4％)、12例(33.3％).77例保留肾单位手术中,PADUA评分低、中、高复杂程度的腹腔镜下手术分别为18、25、2例,开放手术分别为4、18、10例.不同PADUA评分程度下的保留肾单位手术和根治行肾切除术例数(x2 =23.16,P＜0.01)及开放式和腹腔镜下保留肾单位手术例数(x2=13.57,P＜0.01)比较差异均有统计学意义.PADUA评分中的肿瘤直径(HR=2.79;95％ CI,1.29 ～6.02;P＜0.01)、外凸率(HR=3.82;95％CI,1.77～8.09;P＜0.01)、沿纵轴位置(HR=4.00; 95％ CI,1.83～8.72;P＜0.01)、与集合系统关系(HR=15.11;95％ CI,5.95 ～ 38.35;P＜0.01)、与肾窦关系(HR=103.13;95％ CI,21.85 ～486.81;P＜0.01)、内外侧(HR=3.50;95％CI,1.61～7.59;P＜0.01)均与术式有相关性,其中肿瘤与肾窦关系的相关系数高(r-0.70). 结论 PADUA评分系统对指导T1期肾肿瘤手术方式的选择有重要意义,低度复杂肿瘤首选保留肾单位手术,中度复杂肿瘤应尽可能行保留肾单位手术,但要结合单项解剖学特征进行个体化选择,高度复杂肿瘤应选择根治性肾切除术.
关键词： 肾肿瘤 术前解剖特征分类评分系统 保留肾单位手术 -
保留肾单位手术在选择性T2期肾癌中的临床应用
目的 探讨保留肾单位手术在治疗临床T2期肾癌中的安全性及有效性.方法 回顾性分析2010年3月至2013年5月接受保留肾单位手术治疗的26例临床T2期肾癌患者的临床资料.男17例,女9例.年龄39 ～ 74岁,平均52岁.肿瘤直径7.2 ～16.5cm,平均10.3 cm.肿瘤R.E.N.A.L评分6 ～10分,平均7.5分.分析患者的临床病理特征、肿瘤控制效果和肾功能变化情况.结果 所有患者均顺利完成手术,切缘阴性.其中透明细胞癌21例(80.8％),乳头状肾细胞癌4例15.4％),嫌色细胞癌1例(3.8％).平均肾蒂阻断时间(28.3±12.5)min(7例无肾蒂阻断).3例需要术中输血;1例术后出现尿漏,经保守治疗后痊愈;1例术后肾功能进行性恶化而需要接受长期血液透析治疗.术前、术后血清肌酐平均水平分别为121 iμmol/L和136.μmol/L(P=0.06).术后随访22 ～47个月,无肿瘤转移或复发病例.结论 保留肾单位手术在治疗选择性临床T2期肾癌安全,可以取得较好的肿瘤控制效果并能保护肾功能,R.E.N.A.L评分是评估T2期肾癌保留肾单位手术可行性的一个重要指标.
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小肾癌的病理特点及其临床意义
目的 分析小肾癌(直径≤4 cm)的临床及组织学特点,为保留肾单位手术的安全性、有效性及预后判断提供理论依据.方法 回顾性分析2000年5月至2014年10月收治的490例小肾癌患者的病理资料,记录肿瘤大小、病理类型、Fuhrman分级、病理分期、肿瘤多灶性、静脉瘤栓、肿瘤假包膜、出血坏死、远处转移等情况.结果 本组490例肿瘤直径0.6～4.0 cm,平均(3.2±0.6) cm.病理类型:透明细胞癌422例(86.1％),嫌色细胞癌32例(6.5％),乳头状癌23(4.7％),混合细胞及其他少见型13例(2.7％).422例透明细胞癌中Fuhrman分级:Ⅰ级27例,Ⅰ～Ⅱ级157例,Ⅱ级210例,Ⅱ～Ⅲ级21例,Ⅲ级7例,Ⅳ级0例.多灶性肿瘤18例(3.7％),伴肾静脉瘤栓6例(1.2％).326例(66.5％)肿瘤有完整的假包膜,厚度为0.2～1.0 mm.肿瘤浸润而未穿透假包膜82例(16.7％),穿透假包膜11例(2.2％),侵犯包膜外脂肪9例(1.8％).伴出血坏死240例(48.9％),同时性肺转移3例(0.6％).Logistic回归分析结果显示肿瘤浸润和穿透假包膜与Fuhrman分级的Ⅱ～Ⅲ级、Ⅲ级以及肿瘤直径相关(P=0.04),肿瘤大小与组织学分级和肾包膜侵犯相关(P=0.02),而与肾静脉瘤栓和多灶性不相关(P=0.35).结论 绝大部分小肾癌为高分化、低恶性,但极少数可侵犯肾周脂肪甚至早期出现远处转移,具有明显的异质性.大部分小肾癌具有明显的假包膜,直径＞3.0 cm且Fuhrman高分级的肿瘤更容易侵犯假包膜甚至肾周脂肪,保留肾单位手术应同时切除肿瘤表面的脂肪组织.
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后腹腔镜下创面不缝合肾部分切除术的疗效观察
目的 探讨创面不缝合技术的后腹腔镜下保留肾单位手术的临床效果. 方法 2012年12月至2014年2月收治9例肾肿瘤患者,男4例,女5例.年龄42～72岁,平均56岁.肿瘤直径1.1～3.8 cm,平均2.4 cm.肿瘤位于左侧2例,右侧7例;位于肾中部6例,肾下极2例,肾上极1例.影像学检查示所有肿瘤均明显突出于肾脏表面,肿瘤深入肾实质0.1 ～ 1.2 cm,均为未侵及肾集合系统的外周型肾肿瘤.全麻下行创面不缝合技术后腹腔镜下保留肾单位手术,均采用3孔法操作.游离肾动脉,切除肿瘤周围的脂肪组织,游离出肿瘤,阻断肾动脉,沿瘤体边缘外0.5 cm处使用剪刀锐性剪除肿瘤,使用双极电凝对肾实质创面进行止血.开放肾动脉,降低气腹压力,观察肾实质创面有无出血,如有出血,对肾实质创面进行缝合,若无出血表面喷洒医用止血胶. 结果 本组9例手术均顺利完成,8例术中未予缝合肾实质创面;1例肿瘤较深,双极电凝后仍有出血,行缝合止血.手术时间90～180 min,平均120 min.肾动脉阻断时间3～ 18 min,平均8 min.术中出血量10～200 ml,平均60 ml.无输血病例.术后均无出血、漏尿、感染等并发症发生.术后住院时间5～9d,平均7d.所有患者随访3～ 17个月,肾功能正常,未见肿瘤复发. 结论 对于体积较小,深入肾实质内＜0.5 cm的肾肿瘤可以行刨面不缝合的后腹腔镜下肾部分切除术.
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零缺血指数对不阻断肾动脉保留肾单位手术风险和结果的评估作用
目的 探讨零缺血指数(ZⅡ)对不阻断肾动脉的保留肾单位手术(NSS)的风险和结果的评估作用.方法 前瞻性收集2016年6月至2017年6月收治的肾肿瘤患者的临床资料.纳入标准:①年龄≥18岁;②有完整影像学资料;③T1期肾肿瘤;④中山评分＜8分.排除标准:①年龄＜18岁;②T2期肾肿瘤;③中山评分≥8分;④随访数据不完整.患者均行不阻断肾动脉的NSS.将肿瘤肾内直径和肾内纵径乘积作为ZⅡ,以ZⅡ=6为界将患者分为低危组(≤6)和高危组(＞6),比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后引流量和并发症发生情况.结果 本研究共纳入45例患者,男35例,女10例.年龄23 ～ 76岁,平均42岁.肿瘤直径0.8～4.2 cm,平均2.4 cm.33例行改良小切口开放式不阻断肾动脉NSS,12例行腹腔镜不阻断肾动脉NSS.44例顺利完成NSS,1例因术中出血量大阻断肾动脉.手术时间(95.0±17.5)min,范围50～ 150 min.术中出血量(152.4±134.2)ml,范围20 ～ 600 ml.术后引流量(97.3±59.7) ml,范围50 ～300 ml.术后住院时间(6.1±1.3)d,范围5～8d.术后均未发生严重外科并发症.低危组37例,高危组8例.低危组手术时间明显短于高危组[(89.9±13.4)min与(118.8±14.6)min,P＜0.01];术中出血量明显少于高危组[(104.3 ±61.4)ml与(375.0±158.lml),P＜0.01];引流量明显少于高危组[(83.5±40.4) ml与(161.2±91.3)ml,P＜0.01].两组术后住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.01).病理诊断为肾透明细胞癌35例,肾嫌色细胞癌2例,乳头状肾细胞癌1例,肾血管平滑肌脂肪瘤7例.其中38例恶性肾肿瘤患者随访1 ～14个月,未见复发和转移.结论 ZⅡ可对不阻断肾动脉NSS术中风险尤其是出血风险进行预先估计.ZⅡ=6可作为是否进行不阻断肾动脉NSS的分界值.
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肾癌临床病理特点和治疗变化——上海仁济医院1999-2010年资料分析
目的 探讨上海仁济医院12年收治肾癌病例临床病理特点和治疗方法的变化. 方法 回顾性分析1999-2010年诊治1923例肾癌患者资料,包括初诊年龄、性别、症状、肿瘤大小、TNM分期、病理亚型、Fuhrman分级及手术方式.将临床资料分3个阶段进行比较分析:第1阶段(1999-2002年)以开放根治手术为主；第2阶段(2003-2006年)保留肾单位手术及腹腔镜手术逐步应用；第3阶段(2007-2010年)保留肾单位手术广泛应用. 结果 1999-2010年,收治肾癌例数明显增加,由第1阶段267例增至第3阶段1092例.无症状肾癌患者比例由49.8％增至73.6％(P＜0.01),但男女比例(P=0.559)、平均初诊年龄.(P=0.138)和青年肾癌(≤40岁)比例(P=0.604)无明显变化.肿瘤平均大径由6.1 cm降至4.8 cm(P ＜0.01),小肾癌(≤4 cm)比例由30.3％(81例)增至54.4％(594例,P＜0.01).开放手术比例由98.5％(263例)降至73.8％(806例),腹腔镜手术比例由1.5％(4例)升至26.2％(286例,P＜0.01)；根治手术比例由94.8％(253例)降至62.8％(686例)；保留肾单位手术比例由5.2％(14例)升至34.7％(379例,P＜0.01),其中T1a期保留肾单位手术比例由17.9％(14例)升至57.4％(323例,P＜0.01).T1b期由0.0％升至14.8％(50例,P＜0.01).第3阶段开展了肾癌的射频消融治疗占2.5％(27例). 结论 1999-2010年肾癌的临床特点及治疗手段已发生变化,肾癌就诊率明显增加,无症状肾癌和小肾癌明显增多,T1a期保留肾单位手术逐渐部分取代根治手术,部分T1a期肿瘤采取射频消融治疗,T1b期肾癌采取保留肾单位手术的例数增加.
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开放性肾部分切除术后出血的危险因素分析及临床处理
目的 总结开放性肾部分切除手术后出血的危险因素及临床处理方法. 方法 回顾性分析2008年5月至2011年10月362例行开放性肾部分切除术患者的资料,分析患者年龄、性别、体质指数、ASA评分、有无临床症状、高血压、糖尿病、冠心病/充血性心力衰竭、肿瘤良性和多发性及术前解剖影像分类系统(preoperative aspects and dimensions used for anatomical classification,PADUA)评分与术后出血的关系,并分析术后出血的临床处理方法. 结果 362例术后发生严重出血15例(4.1％).Logistic多因素回归分析结果显示,PADUA评分(P＜0.001)和多发肿瘤(P=0.004)是开放性保留肾单位手术出血发生的独立危险因素.15例患者中,保守治疗止血11例,行高选择性肾动脉栓塞4例,均顺利出院. 结论 高PADUA评分和多发肿瘤是开放性肾部分切除手术出血的独立危险因素.高选择性肾动脉栓塞是肾部分切除术后出血安全有效的处理手段.
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Bosniak肾脏囊性病变分类的单中心12年经验总结
目的 总结Bosniak分类在肾脏囊性病变中的临床应用经验,探讨Bosniak分类的临床价值. 方法 回顾性分析2001-2012年北京大学第一医院泌尿外科509例接受手术治疗的肾脏囊性病变患者资料.男304例,女205例.年龄15～82岁,平均54岁.病变直径1.0～ 16.0 cm,平均6.8 cm.按Bosniak分类标准,Ⅰ型371例,Ⅱ型60例,ⅡF型23例,Ⅲ型41例,Ⅳ型14例.行腹腔镜下肾囊肿去顶减压术439例,保留肾单位手术45例(其中腹腔镜手术20例),根治性肾切除术25例(其中腹腔镜手术5例). 结果 病理诊断为良性病变470例,包括单纯性肾囊肿448例,多房性肾囊肿15例,囊性肾瘤3例,陈旧性血肿2例,畸胎瘤1例,血管平滑肌脂肪瘤1例.恶性病变39例,包括肾透明细胞癌20例,多房囊性肾细胞癌18例,1型乳头状肾细胞癌1例;Fuhrman核分级:Ⅰ级28例(72％),Ⅱ级9例(23％),Ⅲ级2例(5％);分期:T136例(92％),T23例(8％).各Bosniak分类肾脏囊性肿物恶性率:Ⅰ型1％(3/371),Ⅱ型3％(2/60),ⅡF型17％(4/23),Ⅲ型44％(18/41),Ⅳ型86％(12/14).37例恶性病变患者获随访,随访时间3～144个月,中位时间53个月,无死亡、肿瘤复发或转移患者. 结论 Bosniak分类在肾脏囊性病变的诊断治疗中具有重要的临床指导意义,Ⅰ、Ⅱ型肾脏囊性肿物恶性率低;Ⅲ、Ⅳ型肿物恶性率明显升高,应积极行手术切除,建议行腹腔镜和保留肾单位手术.
