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骨关节型严重多发伤的救治
目的 探讨如何提高基于损伤控制外科理论的治疗在骨关节型严重多发伤中的效果.方法回顾性分析2006年1月-2009年6月应用损伤控制性手术治疗骨关节损伤为主的严重多发伤63例(平均ISS≥27分)的并发症、死亡率及骨折愈合关节功能恢复.结果61例创伤性休克中57例得到纠正,3例因失血性休克死于入院后2 h内,1例因严重颅脑外伤死于人院后11 h;1例因ARDS死于术后24 h;1例于伤后6 d因多器官功能衰竭死亡.52例骨折愈合,肢体功能恢复满意;2例行截肢术;3例轻度跛行,行走痛.结论损伤控制手术有助于骨关节型严重多发伤的救治,对临床救治严重创伤患者具很大指导意义.
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损伤控制骨科技术在严重多发伤合并骨折治疗中的应用
目的 探讨严重多发伤时损伤控制骨科(damage control orthopedics,DCO)技术应用的可行性、适应证和疗效.方法 对1998-2008年应用DCO方法救治的31例严重多发伤合并骨折患者的临床资料作回顾性分析.结果18例严重多发伤伴骨盆骨折大出血,早期双侧髂内动脉结扎17例,早期骨盆外固定支架使用12例.11例严重多发伤伴开放性股骨骨折初期仅作清创和简单外固定,后期确定性内固定手术.2例脊柱骨折伴脊髓压迫,早期经后路行简单椎板减压.ICU治疗时间为1～11 d,平均4.3 d.本组患者死亡1例,其余30例全部生存.结论DCO更符合外伤后患者的病理生理特点,早期针对性控制处理及后期的一体化治疗是提高严重多发伤生存率的关键.
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规范创伤救治模式促进严重创伤救治质量的作用研究
目的 探讨规范创伤救治模式对严重创伤救治质量的促进作用. 方法 以2006年1月1日本院建立创伤中心为界,将新损伤严重度评分(NISS)≥16分的严重创伤患者分为研究组(创伤中心建立后2006 - 2008年)和对照组(创伤中心建立前2001-2005年),采用创伤数据库记录创伤患者伤情、救治与结局信息,比较严重创伤救治效率和质量的变化. 结果 研究组66例,对照组260例.研究组与对照组NISS值分别为(20.59±4.63)分和(20.57±5.38)分(P＞0.05)；研究组急诊处理时间为(0.33±0.03)h,对照组为(0.57±0.35)h (P ＜0.01)；研究组住院时间为(27.64±29.01)d,对照组为(30.84±32.87) d(P ＞0.05);研究组ICU治疗时间为(2.98±5.77)d,较对照组为(2.65±7.00) d(P ＞0.05)；研究组治愈率为87.9％,对照组为76.5％(P＜0.05)；研究组死亡率为9.1％,对照组为20.8％ (P ＜0.05). 结论 规范的创伤救治显著地提高了严重创伤的救治质量和水平.
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超声对机械通气多发伤患者肺不张/实变诊断价值的初步研究
目的 探讨超声对机械通气多发伤患者肺不张/实变的诊断价值和意义.方法 对本院急诊ICU内接受机械通气治疗的81例多发伤患者进行胸部CT和超声检查,以CT结果为"金标准"评价超声诊断肺不张/实变的价值.并应用超声动态监测各种治疗措施对肺不张/实变的复张效果.结果 81例患者的324个肺区中,胸部CT确诊有154区肺不张/实变,其中大块型91区,部分型63区.超声诊断126区肺不张/实变,依其超声图像呼吸周期中的变化又分为完全性(87区)和不全性(39区),超声诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及准确性分别为81.8%、100%、100%、85.9%和91.4%.超声与CT诊断肺不张/实变的一致性非常高(Kappa系数为0.825,P=0.031).进行各种肺复张措施后的3 d内,应用超声进行动态监测可发现有39区不全性肺不张/实变基本获得复张,87区完全性肺不张/实变中62区获得明显复张,总有效率达80.2%.结论 床旁超声诊断机械通气多发伤患者的肺不张/实变方便、安全、直观、准确,能够动态监测并指导肺复张操作,可作为一种新的有效手段而值得推广应用.
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一体化救治模式和损害控制理论在严重多发伤救治中的应用
目的 研究在严重多发伤救治中采用一体化救治模式并应用损害控制理论的临床效果. 方法 对我院创伤外科116例严重多发伤患者进行回顾性分析,根据救治方法和手术原则分为一体化救治及损害控制组、一体化救治组和常规救治组,比较三组间术前、术中、术后相关因素与患者死亡率的关系. 结果 一体化救治及损害控制组患者术前、术中、术后的研究指标均优于一体化救治组和常规救治组,死亡率显著降低(P<0.05). 结论 在严重多发伤救治中采用一体化救治模式并早期应用损害控制理论能显著减少并发症、改善患者预后、降低死亡率.
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中性粒细胞凋亡及caspase-3活性与多发伤患者MODS的关系
目的 研究外周血中性粒细胞凋亡及caspase-3的活性,探讨其在多发伤患者发生MODS中的意义.方法 选择多发伤患者55例,以是否发生MODS分为MODS组和非MODS组,采用流式细胞仪和TUNEL法定量检测外周血中性粒细胞的凋亡情况,流式细胞仪检测激活的caspase-3百分比,ELISA法检测血清IL-6,IL-10的水平.并分析中性粒细胞凋亡与IL-6和IL-10的相关性.结果 多发伤患者MODS组与非MODS组相比较,外周血中性粒细胞凋亡明显延迟,激活的caspase-3百分比明显降低(P<0.05).MODS患者血清IL-6水平增高,IL-10水平降低.MODS患者外周血中性粒细胞凋亡与其IL-6水平呈负相关,与IL-10水平呈正相关.结论 外周血中性粒细胞凋亡延迟,caspase-3活性下降,与多发伤患者发生MODS相关,IL-6和IL-10参与其调控.
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严重多发伤并发急性肺损伤患者血浆中肺表面活性物质相关蛋白D的变化及意义
目的 动态观测严重多发伤患者血浆中肺表面活性物质相关蛋白D(SP-D)水平并探讨它与创伤性急性肺损伤(ALI)/ARDS之间的关系及意义.方法 将36例严重多发伤患者分为多发伤后并发ALI/ARDS组20例(ALI/ARDS组)与多发伤后未并发ALI/ARDS组16例(非ALI/ARDS组).分别于伤后第1,3,7,14天收集外周血;同时计算PaO2/FiO2并行肺损伤评分;另12例体检健康者设为正常对照组.运用ELISA测定血浆SP-D的浓度.结果 ALI/ARDS组患者血浆SP-D水平显著高于正常对照组和非ALI/ARDS组(P<0.01);ALI/ARDS患者重度肺损伤组血浆SP-D水平明显高于中度肺损伤组(P<0.05);SP-D水平与其相应的PaO2/FiO2呈负相关关系(rs=-0.745,P<0.01).结论 严重多发伤后血浆SP-D水平升高程度不仅与创伤性ALI/ARDS发生密切相关,而且与肺损伤严重程度密切相关.血浆SP-D在ALI/ARDS病程中是一种具有价值的生物学标志.
关键词： 多处创伤 急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征 肺表面活性物质相关蛋白-D -
严重多发伤患者感染病原菌分布、变迁及耐药性分析
目的 分析严重多发伤患者感染标本病原菌的分布和变迁及细菌耐药的发展趋势.方法 从2004年1月-2006年12月收治的严重多发伤患者中分离出432株细菌,分析细菌的种类分布、变迁及细菌耐药的状况.结果 302例分离细菌432株,革兰阴性菌占62.9%(272/432株),以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌为主;革兰阳性菌占37.0%%(160/432株),以金黄色葡萄球菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主;混合性感染率为41.1%.肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌与嗜麦芽寡养单胞菌检出率明显上升.结论 严重多发伤患者的感染源主要为革兰阴性杆菌,细菌的耐药形势严峻,临床中应合理选用针对性抗菌药物.
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多发伤患者死亡危险因素分析
目的 探讨多发伤患者死亡危险因素.方法 回顾性分析1 680例多发伤患者的临床资料,筛选单个危险因素,应用COX模型进行多因素回归分析,确定引起多发伤患者死亡的相关危险因素.结果 本组多发伤患者死亡率为9.23%.单因素分析结果显示,颅脑损伤、ISS≥16分、创伤后心脏骤停、低血压、急性肺损伤(ALI)/ARDS、机械通气、低体温、肺部感染、严重脓毒症、感染性休克、高钠血症、急性肾功能不全(ARF)、高胆红素血症、血小板减少、MODS、入院第1天输液总量≥5 L等危险因素与多发伤患者死亡密切相关(P＜0.01).多因素综合分析显示,严重颅脑损伤(GCS≤8分)、ISS≥16分、创伤早期心脏骤停、MODS(受累器官数≥3个)及感染性休克等是多发伤患者死亡的独立危险因素.结论 充分认识多发伤患者死亡危险因素,及时采取恰当的临床对策,可能是降低多发伤死亡率的关键.
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严重多发伤患者确定性治疗前时间与预后的关系
目的 探讨严重多发伤患者确定性治疗前时间与预后的关系,为临床采取措施缩短确定性治疗前时间以改善预后提供依据.方法 回顾性分析1家三级甲等综合性医院急诊科2003年3月-2006年4月收治的严重多发伤患者188例,记录患者的院前时间(T1)、急诊室滞留时间(T2)、确定性治疗前时间(T1,为T1与T2之和)、ISS、预后等指标.以接受急诊手术或直接收住急诊ICU(EICU)作为确定性治疗开始的时间点,将患者分为急诊手术组与EICU组,其中前者再分为内脏出血手术组与非内脏出血手术2个亚组;另根据T1分为T1≤12 h组和T1＞12 h组2组.根据T2分为T2≤6 h组和T1＞6 h组.用Logistic回归分析法了解各组患者的T1、T2、Tt与预后的关系,对有统计学意义的组以Logistic回归分析法确定相应时间间隔的拐点值,并比较拐点值上下两组的疗效差异.结果 本研究总体及各组的T1、Tt均与预后无关.总体组、T1≤12 h组、EICU组的T2与预后呈负相关.总体组的T2拐点值为6～8 h时间段,T2≤6 h和T2＞6 h两组的一般情况及ISS差异无统计学意义,但前组的救治成功率高于后组,分别为90.2%和60.3%(P＜0.05).结论 严重多发伤患者的T2与预后呈负相关,争取在入院后6～8 h内接受确定性治疗对改善此类患者的预后有利.
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严重多发伤患者外周血CD4+CD25high调节性T细胞的变化及意义
目的 观察严重多发伤患者外周血CD4+CD25high调节性T细胞(Treg细胞)的变化及意义.方法 40例严重多发伤患者于伤后1,3,5,8 d流式细胞仪检测各组患者外周血CD4+CD25high调节性T细胞的比率的变化,ELASA法检测血清中IL-10、干扰素-γ(IFN-γ)浓度,并与健康组进行对比.结果 CD4+细胞在伤后1～8 d均明显低于健康组(P＜0.01),CD8+细胞在伤后5～8 d明显高于健康组(P＜0.05或P＜0.01).严重多发伤患者伤后5 d外周血中CD4+CD25highTreg细胞比率开始升高,与伤后1,3 d比较,差异有统计学意义(P＜0.01);伤后8 d仍持续升高,与伤后5 d比较,差异有统计学意义(P＜0.05).患者外周血IFN-γ浓度持续下降,而患者外周血IL-10浓度则持续上升.结论 Treg细胞比率在严重多发性创伤后明显升高,更重要的是,其在减少Th1类细胞因子分泌及抑制创伤免疫等方面发挥了重要的作用.
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多发伤患者血清促炎介质水平与创伤预后的相关性
目的 探讨在多发伤患者发病过程中TNF-α、IL-8、C反应蛋白(CRP)、铜蓝蛋白(CER)的变化及其与创伤预后的相关性.方法 选择100例多发伤患者,根据ISS,将其分为轻伤组(ISS＜16分),重伤组(16分≤ISS＜25分),严重伤组(ISS≥25分).在入院后各时段测定其血清TNF-α、IL-8、CRP、CER的水平,比较各组的差异及其对预后的影响.结果 血清TNF-α、IL-8、CRP、CER在伤后早期即升高,4～7 d后达高峰.各组促炎介质水平若下降后再升高,则预示创伤感染或其他并发症将发生.结论 ISS的增高与致炎因子血清水平增高呈明显的正相关,通过测定TNF-α、IL-8、CRP、CER水平有助于对创伤并发症和预后的判断.
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严重多发伤后血清胆碱酯酶的动态变化及影响因素
目的 探讨严重多发伤后血清胆碱酯酶(ChE)活性动态变化的意义及影响因素.方法 用DTNB显色分光光度比色法检测53例患者伤后第1,3,7天的血清ChE、白蛋白(ALB)、血细胞比容(HCT)、前白蛋白(PAB)、转铁蛋白(TRF)、C反应蛋白(CRP).记录ISS及急性生理和慢性健康评估Ⅲ(APACHE Ⅲ)评分,并进行统计学分析.结果 伤后血清ChE活性均低于对照组且持续下降,与APACHE Ⅲ及ISS呈负相关.血清ChE活性在ISS≤25分组先下降后恢复,ISS＞25分组持续下降,在死亡和生存组均持续下降.伤后第1天与血清ChE变化显著相关的是HCT、PAB、TRF,第3天与TRF、ALB、CRP相关,第7天与PAB、CRP、ISS、TRF相关.结论 血清ChE活性的动态变化有助于监测多发伤伤情,肝脏合成、血液稀释、炎症反应可不同程度影响其动态变化.
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64排容积CT扫描在严重多发伤快速评估中的应用
目的 探讨64排容积CT扫描在严重多发伤快速评估中的临床价值.方法 回顾性分析我院2006年1月-2008年6月收治的72例严重多发伤患者.致伤原因:交通伤28例,坠落伤24例,钝器伤10例,刀刺伤6例,爆炸伤4例.根据患者当时受伤情况及可疑损伤部位均及时行全身64排容积CT扫描.结果 本组72例严重多发伤患者中,头、胸部均有损伤30例,头部损伤16例,胸腹盆部均有损伤10例,四肢及头部损伤14例,全身软组织损伤2例.平均扫描耗时约10.2 s.64排容积CT各向同性特点和强大的后处理功能使其能准确地对组织器官的损伤情况及损伤程度进行术前诊断及评估.结论 64排容积CT检查在严重多发伤快速评价中的运用可以有效地缩短检查时间、减少搬动,避免了影像重叠与遗漏,为临床诊治提供了较为完整、准确的影像学资料,是一种快速、有效地评估严重多发伤患者伤情的方法.
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严重多发伤患者血浆F1+2、D-二聚体水平的变化及与弥散性血管内凝血的关系
目的 探讨严重多发伤患者血浆凝血酶原片段(F1+2)、D一二聚体水平变化及与创伤后弥散性血管内凝血(DIC)之间的关系. 方法 将66例多发伤患者分为轻伤组(ISS＜16分)21例和重伤组(ISS≥16分)45例,再把重伤患者分为并发DIC组(12例)与未并发DIC组(33例).另10例健康人设为正常对照组.正常对照组采外周静脉血1次,其余组分别于伤后1、3、7d空腹采集外周静脉血,应用ELISA方法测定血浆F1+2浓度,全自动乳胶微粒增强免疫比浊分析方法测定血浆D一二聚体浓度. 结果 轻伤与重伤组血浆F1+2、D-二聚体水平伤后均明显高于正常对照组,且重伤组又明显高于轻伤组.非DIC组伤后F1+2、D-二聚体水平逐渐降低,DIC组F1+2、D-二聚体水平持续升高并显著高于非DIC组.血浆F1+2、D-二:聚体水平在伤后1、3、7 d均呈明显的正相关. 结论 创伤后急性期F1+2、D-二聚体水平的升高程度不仅与创伤严重程度有关,而且与创伤后DIC的发生密切相关.因此,测定严重多发伤患者急性期外周血浆F1+2、D-二聚体水平变化对早期预测创伤后DIC的发生具有一定价值.
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骨关节型严重多发伤的损害控制治疗
目的 探讨损害控制在骨关节型严重多发伤救治中的作用.方法 回顾性分析损害控制在26例骨关节型严重多发伤救治中的经验,研究骨科损害控制的方法、时机.结果 本组26例全部生存,19例返回原工作岗位,7例生活自理,其中3例尚需继续治疗.结论 (1)严重多发伤的ISS90≥17分,骨关节型严重多发性损伤中,则以骨与关节损伤为主的ISS90≥16分.(2)骨科损害控制有利于提高骨关节型严重多发伤的救治.特别是对四肢和骨盆骨折,外固定器临时固定能有效地控制损害.
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多发伤患者外周血降钙素原及C反应蛋白的动态变化及意义
目的 探讨多发伤患者外周血降钙素原(procalcitonin,PCT)与C反应蛋白(C reactive protein,CRP)的动态变化及其临床意义. 方法 将96例多发伤患者按照ISS、输血量的多少、有无MODS、感染、脓毒血症及预后情况进行分类,分别检测不同类别患者外周血PCT、CRP浓度. 结果 与对照组相比,多发伤患者PCT和CRP均明显升高,其峰值分别出现在伤后2 d(PCT),5,7 d(CRP).发生MODS、感染及脓毒血症时,PCT和CRP均明显升高.此外,PCT还与患者ISS评分、预后和输血量具有相关性. 结论 联合检测PCT、CRP有助于多发伤患者伤情的诊治及预后判断,其中PCT较CRP更具有敏感性.
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多发伤患者外周血白细胞糖皮质激素受体α、β的表达及其意义
目的探讨多发伤患者外周血白细胞糖皮质激素受体α、β(GRα、GRβ)在转录水平的表达规律及其意义. 方法收集30例我科多发伤患者及5例健康志愿者(对照组)外周血,提取白细胞RNA,半定量逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)法检测外周血白细胞GRα、GRβ m RNA水平表达,同时检测患者皮质醇水平. 结果多发伤患者伤后第1,4,7天外周血GRα mRNA半定量比值分别为0.56±0.03、0.82±0.06、0.85±0.06,伤后第1天比对照组(0.86±0.08)明显降低(P＜0.05);多发伤患者伤后第1,4,7 d外周血GRβ mRNA半定量比值分别为1.12±0.06、0.79±0.08、0.76±0.08,伤后第1天比对照组(0.74±0.06)明显升高(P＜0.05).伤后第1天,损伤严重度评分(ISS)≥16分组GRα表达低于ISS＜16分组,而GRβ表达高于ISS＜16分组(P＜0.05).多发伤患者外周血皮质醇在伤后第1天比对照组明显升高(P＜0.05),其升高与GRα的降低呈负相关. 结论多发伤患者创伤早期外周血白细胞GRα、GRβ在转录水平的表达与损伤严重程度有关,GRβ高表达在创伤患者发生糖皮质激素抵抗的过程中起重要作用.
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多发伤患者血清降钙素原的变化
目的研究多发伤患者血清降钙素原的变化,并探讨其与损伤严重度、感染及多器官功能障碍综合征(MODS)的关系. 方法测定33例多发伤患者伤后第1天、第3天、第7天血清降钙素原水平,同时评定损伤严重度评分(ISS)值、急性病生理学和长期健康评价(APACHE)Ⅱ计分及记录血常规、血糖、感染、MODS情况. 结果伤后24 h,3,7 d多发伤患者血清降钙素原水平显著高于正常对照组(P＜0.01),伤后24 h内降钙素原水平与APACHEⅡ计分呈正相关(rs=0.601,P＜0.05),发生MODS组降钙素原、白细胞计数、血糖及APACHEⅡ值均明显高于脏器功能正常组(P＜0.05);发生感染前后,降钙素原差异有统计学意义(P＜0.01). 结论多发伤可引起降钙素原升高,且与损伤严重程度和中性粒细胞、血糖相关;检测降钙素原变化有助于及早发现感染,并可预警MODS的发生.
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在急救中心开展多发伤一体化救治分析
目的探讨提高多发伤救治成功率的措施. 方法回顾性总结2002年6月～2003年6月间中山市急救中心开展多发伤救治的效果,分析多发伤一体化救治的模式和关键点. 结果共收治135例,抢救成功107例,成功率79.3%;死亡28例,死亡率20.7%. 结论 (1)在急救中心实施多发伤一体化救治是提高其成功率的有效途径,也是多发伤救治的发展趋势.(2)在急救中心实施多发伤一体化救治的模式:急救中心设立创伤中心、建立成套的创伤急救体系,培养高素质专业人员.多发伤的诊治由急救中心医师实施或组织实施.(3)严重多发伤救治的关键点:抓好院前、院内急救抢救生命;开展急诊手术尽早修复损伤器官,消除致死致残因素;重视重症监护及治疗进一步治疗原发损伤,保护各脏器功能,促进机体恢复,防止并发症.
