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中医院病案首页常见缺陷分析
通过对中医院病案首页书写常见缺陷进行分析,发现基本资料漏填或填写错误、出院诊断填写不规范、确诊日期填写错误、漏填医院感染等十二项为常见首页缺陷.通过提请领导重视、定期组织培训学习和考核、加强临床与病案室人员沟通等手段可以有效减少或避免中医院病案首页缺陷的出现,提高病案书写质量及医院管理水平.
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病案首页填写缺陷及其质量控制
通过对我院2009年4月～6月中的3 000份住院病案首历进行缺陷分析,发现总缺陷1245处,平均每个病案0.42处缺陷.因此,提高病案首页填写质,分析发挥其功能是当务之急.笔者分析了病历首历填写缺陷的部门分布和项目分布,分析其原因,并提出病案首页质量控制对策.
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病案首页常见填写缺陷
通过指出病案首页填写中存在的缺陷、介绍病案首页原始数据信息点的作用,使病案首页的完成者-临床医生认识到病案首页的重要作用.实现病案首页填写的及时、准确、完整.确保统计信息正确.
关键词： 病案首页 -
病案首页的使用价值及其开发与利用
病案首页是病案的重要组成部分,它囊括了多种医疗信息,病案首页在病案管理中占有十分重要的地位.当然,病案首页的使用价值通过开发与利用还在不断地提升.本文系统地分析了病案首页的使用价值,以及开发与利用.
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病案首页在病案管理中的作用
病案质量是衡量医疗质量的客观依据,也是医疗质量管理的热点和难点工作.病案首页浓缩了整份病案中的重要内容,是医院医疗质量和管理质量的集中体现.病案首页是病人出院后诊断与治疗的总结,也是疾病分类和医疗统计工作的原始资料.病案首页的设计集中体现了病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计等各方面的需要.因此病案首页的填写准确、完整与否对病案管理及医院管理影响很大.
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浅谈基层医院病案首页填写缺陷分析与建议
病案首页是病案的窗口,也是病案的精髓.其100多个填写项目涵盖了病案的方方面面,错填、漏填就会导致病案内容失真,造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确,有损于医院管理的严谨性和科学性.本文通过对首页填写存在的较普遍问题进行了探讨,提出一些建议.
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浅谈病案首页填写与录入中的问题与解决方法
目的 规范病案首页的填写,提高病案质量.方法 对病案首页填写中发现的问题进行登记、归类、分析,制定一系列有效措施.结果 通过有效措施的实施,病案质量有了明显提高.结论 病案首页各项数据填写的准确性,关系到各种统计报表的准确性,更关系到出现纠纷时该病案的法律性.只有严格执行各项制度,从思想上和业务上对相关人员进行教育和培训,才能使病案工作不断提高和改进.
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正确填写病案首页主要诊断的重要性
随着病案的使用价值不断开发和利用,病案首页主要诊断的正确与否将会影响病案的质量和卫生统计报袁的使用价值.社会基本医疗保险在我国的广泛实施,临床医师正确填写主要诊断、病案管理人员对诊断的准确编码,都会影响到政府、医院、患者等多方的利益.临床医师应学习国际疾病分类的相关知识,并掌握正确填写病案首页主要诊断的各项原则,病案管理人员应按照国际疾病分类ICD-10进行准确编码,以保证病案统计信息的真实性.
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新病案首页信息化管理与思考
为了加强对病案首页"标准化、程序化、规范化"[1]管理,广东省卫生厅定于2003年1月1日在省内正式启用新的病案首页,新首页包含近一百个信息点,实现了60%～70%病案的各种功能[2],新首页的设置更进一步体现了病案首页走向信息化管理的需求.因此,重视病案首页管理,充分发挥其应有的作用,将死的资料开发为活的信息,在高度信息化的今天,是每个病案人员值得思考的问题.
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病案首页填写对医院统计指标的影响
病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结,也是医院医疗统计基本的数据.病案首页质量的好坏涉及各个科室工作指标和医院各项医疗统计数据的准确性,不仅影响医院技术建设,还关系到医院管理质量.首页的正确书写,保证了医院医疗信息资料的规范与完整.
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挖掘病案首页信息服务医院经营管理
病案首页主要由三部分内容组成,即病人的基本情况部分、医疗情况部分、重要统计数据或管理指标部分[1].病案首页浓缩了整份病案中重要的内容,是病案信息集中的核心部分.医院经营管理中绝大部分的医疗信息均来源于此.如何充分挖掘和利用病案首页信息,服务医院经营管理,是所有医院信息工作者所面临的任务和挑战.在我院实行病案统计一体化管理的2年时间里,我们对此做了大量有益的尝试和探讨.
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PDCA循环在提升病案首页信息质量的应用
目的 加强病案首页信息管理力度,提高病案首页信息填写准确性和完整性,应用PDCA循环法构建病案首页填写质量监管机制.方法 科室成立质量持续改进小组(CQI小组),遵循PDCA循环原则,以"提高病案首页填写正确率"为主题,开展为期4个月的质量持续改进活动,并将该次活动的预期目标值设定为"病案首页填写正确率≥95％",活动结束后继续监测3个月病案首页信息质量情况,以确定PDCA循环法长效机制.结果 遵循预定活动步骤,运用PDCA循环原理,病案首页填写正确率明显提高.从改进前的89.94％,提升到96.17％,达到预期目标值.活动结束后,再延续监测3个月,病案首页填写正确率依然保持95％以上,说明管理机制长期有效.结论 运用PDCA循环的操作原理,可明显提高病案首页填写正确率,促进病案管理水平的提高.
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2018年上半年四川省某中医院4207份病案首页质量缺陷分析与对策
目的 采用统计学的方法对我院病案首页的书写现状进行分析,提出策略,改进书写质量.方法 随机抽取2018年1月—6月的4207份归档病案,参照国家中医药管理局颁发的《中医病案首页数据填写质量规范(暂行)》的要求,针对病案首页质量缺陷进行统计分析.结果 本次研究共抽取病案首页4207份,其中缺陷病案首页为641份,缺陷率为15.24％.病案首页患者基本信息缺陷96频次,占病案首页缺陷量的10.37％.其中新生儿出生体重缺陷多.病案首页患者住院过程信息缺陷403频次,占病案首页缺陷量的43.52％.其中责任人未签字多,其次是治疗类别.病案首页患者住院过程信息缺陷427频次,占病案首页缺陷量的46.11％.其中是否使用中药制剂、中成药、辨证施护、诊疗设备、诊疗技术多,其次是出院主要诊断.结论 病案首页质量缺陷严重,系统化培训、加强质量控制、完善的信息化体系才能提高病案首页书写质量.
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某三甲医院病案首页由医生编码的工作模式探索
随着医疗信息技术的发展,病案首页的诊断信息受到了越来越多临床医师和医院管理者的关注,ICD-10编码工作也变得日趋重要,而传统的编码工作存在病案编码员多不熟悉临床医疗、编码错误率较高、疾病编码环节多等弊端,给后期实行的按病种付费工作带来很大的困难.基于提高编码质量及编码效率的需求,广州某三甲医院探索病案首页由医生编码的工作模式.该改变提高了编码质量和效率,同时对疾病诊断名称进行规范和标准化,但同时也给我们带来一些新的问题和思考.
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运用帕累托分析法结合信息技术在提高病案质量的效果分析
目的 通过帕累托分析法(Pareto analysis)筛选出病案首页缺陷的主要因素,通过信息系统针对性进行监控管理,提升病案首页质量.方法 以随机抽样方法分别抽取2016年1月-2016年12月我院未使用信息技术前的病案首页1000份作为对照组,检查出有缺陷的病案首页栏320项,并通过帕累托分析法筛选主要缺陷,2017年1月-2017年12月运用信息技术后的病案首页1000份作为研究组,检查出有缺陷的病案首页栏170项,比较信息技术使用前后病案首页信息填写的质量.结果 采用信息技术后,研究组的基本信息缺漏率、辅助检查栏漏填率、临床路径错填率、出院情况错误率均明显低于对照组,对比P＜0.05,有统计学意义.结论 采用信息技术加强对病案首页填写的管理,能够提升病案首页填写的质量以及准确性,但对于病案首页质量的管理应体现持续改进,通过帕累托分析法结合信息技术形成闭环管理,持续提升病案首页质量.
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品管圈在提高内科病案首页手术填写质量的应用研究
目的 研究探讨品管圈方法在提高内科病案首页手术填写质量中的应用价值.方法 某院病案室成立品管圈小组,将活动前3个月的内科病案,抽出作为对照组,共703份;自品管圈小组成立之日后3个月的内科病案680份作为实验组,通过品管圈活动方法,制定措施对实验组进行干预,对比干预前后内科病案首页手术填写质量.结果 干预后内科病案首页手术填写质量有显著提高,缺陷率从48.36％降为14.55％.结论 运用品管圈理论和方法,可显著提高内科病案首页的手术填写质量,并可锻炼科室及个人解决问题的能力.
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内科系统病案首页手术操作填写及编码的质量调查分析
目的 通过调查内科手术病案的比例,以及内科病案首页手术操作填写及编码现状,引起有关人员重视内科手术操作的填写及编码,并探讨提高质量的方法.方法 利用病案统计系统的综合查询功能,查出693份内科有手术费用的病历,并按《广东省病案首页数据质量控制要求(2015年11月)》和《ICD-9-CM-3》分类编码原则为标准,逐一翻阅病案,分析病案首页手术操作填写及编码的质量.结果 共查出有缺陷1 322处,缺陷大致归为9类:不填手术操作、漏填手术操作、手术操作日期填错、手术操作名称用字母代替、手术部位不明确、手术级别漏填、是否择期手术漏填、主要手术选择错误、手术操作编码错误.结论 内科手术操作填写不可忽视,应提高认识、加强培训、强化质控与管理,才能保证病案首页应有的价值.
关键词： 内科系统 病案首页 手术操作填写 ICD-9-CM-3 -
二代身份证读卡器在病历首页中的应用
通过采取抽样法对2014年1月-9月的病案1 836份进行终末质控,缺陷病案共383份,缺陷率为20.9％,对手工录入住院病历首页中患者基本信息容易出现错漏、工作效率低、病人办理资料时等候时间长等问题分析.进而采取利用医院信息化手段,将二代身份证读卡器应用到病历首页中,采取抽样法对2015年1月-9月的病案1 836份进行终末质控,缺陷病案共23份,缺陷率为1.2％.使用二代身份证读卡器,达到了提高工作效率和质量、缩短患者等候时间,提高患者满意度的目的.
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病案首页手术切口的填写分析
目的:为了分析某院病案首页手术及操作切口填写准确率.方法:在广东省医疗机构病案统计管理系统,用综合查询,查找ICD-9CM-3手术与操作的编码为00～86,出院时间为2015年1月1日～2017年6月,排除非侵入性的手术及操作,将侵入性手术及操作14747例作为研究对象.原始数据使用SQL语言进行处理,计数资料以频数(f)和率值或构成比(P)表示,无序分类资料采用Pearson x2检验,四格表资料改用Fisher确切概率法,均由SPSS19.0统计软件进行统计分析.结果:全院手术及操作切口填写错误率差异无统计学意义(P=-0.425);术科手术及操作切口填写错误率差异无统计学意义(P=0.167);手术及操作总例数前20名的切口填写错误率存在显著的统计学意义(P＜0.05).结论:手术及操作切口分类正确与否,与围手术期抗生素的使用、切口甲级愈合率的监控密切相关;加强各级人员培训,各司其职,认真负责,提高责任心,是正确填写病案首页的手术切口分类的重要措施.
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试论提高病案首页质量管理的关键性问题
要提高病案首页质量管理的关键性问题,首先要关注在病案首页的填写中存在着一些问题,并对造成病案首页质量存在问题的原因分析,然后提出解决病案首页质量管理中出现的关键性问题的对策.
