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护理文书记录中潜在的法律问题及改进措施
现将随机选取的480份归入病案病历中护理记录存在的问题进行分析,探讨改进措施,并报告如下.1 资料与方法随机抽取2006年12月至2007年12月全院出院患者病历480份,由护理部组织质控检查组,按照<护理文书质量评价标准与方法>,对护理记录抽查或全部逐份检查.以份为单位进行评价,分值为100分,每份得分≥95分为合格.
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儿童支原体肺炎105例的临床分析
肺炎支原体肺炎近年来发病率逐渐增高,2012年3月至2014年6月,我院共收治肺炎支原体肺炎105例。全部病例符合肺炎支原体的诊断标准,现以系统回顾的方式分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料所有患者男67例占63.8%,女38例占36.2%,年龄10个月至16岁,平均年龄6.5岁。其中,<3岁10例,占9.5%;4~10岁65例,占61.9%;10~16岁30例,占28.6%。在冬末春初发病者58例,占56%;夏秋之交者47例,占44%。病程为2~3周,长者可达6~8周。全部病历均经抗肺炎支原体感染规范化治疗。 -
没齿难忘
刘医生和往常一样正在办公室翻阅病历,突然听见有人喊:“刘医生,想不到我会来吧。”
刘医生抬头看去,见是前些日子住院的患者李奇,住院时是自己为他做的手术,于是便热情地招呼说:“快来里边坐,病情恢复怎么样了?” -
医院文化
文化是医院的名片,也是医院的记忆.文化是医院的品味,也是医院的形象.北京协和医院是国内外知名的大医院,如果有人问协和医院有什么,我的脑海里浮现出的一定是协和医院一系列的文化符号:病历、图书馆、人才培训制度;张孝骞、林巧稚、郎景和、赵玉沛……
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爱的延续
2015年春节刚过,整个大地还笼罩在喜庆之中,我在门诊跟诊的时候接诊了ー对"特殊" 的病号.之所以说是特殊,是因为在我们生殖中心就诊的患者大多是夫妻双方.但是这一患者却是母亲陪伴前来就诊的,两人穿着朴素,操着浓浓的乡音,而我在问诊写病历的时候可以明显地感觉到女儿理解力偏差,很多问题需要母亲代为回答.
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惦记的温度
那是一个冬日的下午,我正在医生办公室写病历,?见门外有人问护士“马大夫在吗?”我以为是患者家属来找我了解病情,就打开门说“我在这儿呢。”进来的是位中年女性,看着眼熟,但不是现在病人的家属。还没等我问,她就说:“马大夫,我是XXX家属,您还认识我吗?”
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病历与文字般若
在大乘佛教中,"般若"注解为"大智慧",般若智慧包含五种,即五般若:实相般若、境界般若、文字般若、方便般若、眷属般若.般若是佛者发愿普度众生而行六度(布施、持戒、忍辱、精进、禅定、般若)的终极境界.? ? 裴一中在《言医·序》中说:"才不近仙,心不近佛者,断不可做医而误世",医者与佛者,无论在普世发愿还是在济世修为上殊途同归、一脉相承.
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护理记录存在的问题及对策
护理记录是病历的重要组成部分,也是病人诊断治疗过程中的重要法律依据.为适应新的医疗法规条例的要求,通过分析护理记录中出现问题的原因,探讨记录的改进措施,以不断提高护理记录质量.
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1例急性坏疽性胆囊炎胆总管结石中毒性休克合并脑水肿的护理
1 病历摘要患者,女,87岁.因急性坏疽性胆囊炎、胆总管结石、中毒性休克,于2006年8月5日7pm入院.患者三天前突感右上腹部疼痛不适,伴恶心、呕吐.
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139例育龄妇女急腹症手术临床分析
育龄妇女腹症是妇女常见病,起病急、发展快,且病历呈多样化、复杂化,如不及时正确诊治,容易导致严重后果.甚至危急生命.笔者通过对我院5年间进行手术治疗及确诊的139例育龄妇女急腹症的分析,以讨论育龄妇女急腹症的手术因素.
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胃造瘘洗胃加气管切开与呼吸机机械通气抢救重度有机磷农药中毒2例
2001年7月起,应用胃造瘘洗胃加气管切开呼吸机机械通气抢救重度有机磷农药中毒2例,均抢救成功,现报告如下:1 病历简介1.1 例1,患者女,20岁,口服氧化乐果约400ml,1小时后急诊,途中分别出现面色青紫,频晕恶心,呕吐及抽搐1次~5次,每次持续5分钟~10分钟,伴神志不清.
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住院病人使用抗菌素药物调查
本文调查157份2006年7月出院的病历,以了解济阳县人民医院内科和山东大学齐鲁儿童医院三区抗菌药物使用情况.157份病历史有93份使用了抗菌药物,共13类40种,居前4位的依次为青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类及喹诺酮类,用药合理或基本合理占98.12%,不合理占1.88%,药物利用指数≤1,用药基本合理.
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复脉汤加减治疗病态窦房结综合征21例
近年来,我们采用纯中药复脉汤加减治疗病态窦房结综合征(以下简称病窦)取得较好的临床效果,现将2003年4月~2006年2月21例,完整病历小结如下.
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强化病案管理提高病案质量
病案管理是一门综合性科学,它建立在自然科学和社会科学之上,受科学技术和社会发展制约.病历既是医学、科学、教研的基础资料,亦是确定医疗费用报销范围的基本凭证,也是司法部门判决的重要证据,更是解决医疗差错或事故的重要证明.
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我院病案管理存在的问题及对策
2002年7月9日颁布的《医疗机构病历管理规定》正式把病案管理工作提高到一个新的高度,尤其是医疗纠纷"举证责任倒置"法规的实施,病案的法律价值和举证价值日显重要,病案质量的重要性尤为突出.我院积极完善内部机制,组织医务人员学习掌握新的规定,加强对病案流程的检查及监控,确保了病案质量,但还存在一些问题.
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浅析β受体阻滞剂的使用为何举步维艰
已有许多循证医学的证据证实在高血压、心衰等心血管疾病中合理使用β受体阻滞剂可使患者受益,然而β受体阻滞剂在临床的使用,特别是在基层医院的应用仍比较少.本院内科及所属长乐市高血压俱乐部追踪观察本市278例高血压病和/或心衰患者,能长期合理使用β受体阻滞剂仅占15%左右,β受体阻滞剂较ACEI、ARB、CCB、利尿剂的应用要困难的多,遇到的阻力亦大,β受体阻滞剂的使用为何举步维艰?笔者分析这278例病历,发现有以下几个原因:
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莪术油葡萄糖注射液治疗小儿毛细支气管炎51例
我院自1999年5月至2000年9月应用莪术油葡萄糖注射液治疗毛细支气管炎51例,现总结如下:1资料与方法1.1一般资料 本组病历的诊断均符合张梓荆主编<小儿病毒性呼吸道感染与病毒性肺炎>的诊断标准.94例均为我院收治的毛细支气管炎患儿,随机分为治疗组51例,对照组42例.治疗组51例中男27例,女24例;对照组43例中男30例,女13例;两组年龄小为32天,大为1周岁6个月.两组间病历数、性别、年龄、临床表现无显著性统计学差异.
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ICU医护记录不一致的原因分析与改进对策
目的 对ICU医护记录不一致的原因进行分析,并提出有效的改进策略.方法 选取2016年1月~2016年12月ICU住院患者的归档病历100份,对医护记录进行对照比较.结果 有82份病历计305处出现医护记录不一致,平均每份病历出现3.7处医护记录不一致.发生记录不一致比例较高的依次为时间(19.4%)、监测数据(11.8%)、呼吸机参数(10.4%)、意识状态(10.1%)、尿量排便次数(9.8%)、生命体征(8.8%)、镇痛镇静评分(8.6%)、药物治疗(7.6%)、抢救措施(4.9%)等记录.结论 ICU发生医护记录不一致的比例较高,原因复杂,后果严重,应采取综合措施以杜绝这一情况发生.
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从证据学的角度审视病历质量与管理
随着<高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定>中"有关医疗侵权诉讼由医疗机构承担举证责任"的实施以及<医疗事故处理条例>和<病历书写规范(试行)>等法律、法规的相继出台,使得传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战.病历单纯为医院医疗、科研、教学服务的时代已经结束,其在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保付费、医疗保险理赔、劳动能力鉴定、伤残等级鉴定、法医学鉴定、司法精神病鉴定时的凭据作用日显突出.因此对病因质量的要求不再只是医院进行内部监督管理,提高医疗质量的需要,更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会乃至法律的制约和认同.
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食管交界性平滑肌瘤1例分析
食管良性肿瘤以平滑肌瘤为常见,在切除的食管肿瘤中其发生率不到10%[1]。另有一特殊病理类型--交界性平滑肌瘤。作者于2008年3月收治1例食管交界性平滑肌瘤,属罕见病历,现报告如下。