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过程管理在护理文书书写应用中面临的问题与对策
分析过程管理在护理文书书写应用中面临的问题,提出相应的对策,强调加强对护理文书书写的过程管理是有效提高护理文书书写质量的有效方法之一.
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预先控制在提升护理病历质量中的应用
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载,也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据及处理医疗护理纠纷的法律证明文件。其记录中的任何一点疏漏、差错或文字语言缺陷都有可能造成严重后果;其质量好坏以及是否完整不仅能反映记录者的护理技术水平、工作责任心,而且还是医疗护理水平高低的重要标志[13]。因此,在日常护理工作中,加强护理病历质量控制,保证护理病历书写质量,减少护理病历质量问题显得尤为重要。以往,我科护理病历质量控制工作多由科室质控护士一人承担,采用终末质量评价的方式评估科室护理病历质量,发现问题后报告护士长,解决办法多为批评教育、整改追责,效果不佳,未能从根本上解决问题。2015年我科在护理病历质控工作中引入预先控制管理方法,取得良好效果,护理病历质量得以明显提升。现报告如下。
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340份护理病历存在的问题及对策
护理记录是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病人病情对病人住院期间护理过程的客观记录,是临床工作的第一手资料,又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一,还是护患双方的举证依据[1].
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实物投影机在护理病历点评中的应用
实物投影机是视频展台与投影机的组合,已被广泛应用于各种教案制订、护生临床教学等工作中.2005年3月开始,我院护理部用实物投影机进行护理书写点评,取得较好的效果.现介绍如下.
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护理组长对电子护理病历的质量监控与管理
为提高电子护理病历的质量与合格率,护理组长对电子护理病历的书写质量、环节质量、终末质量3个环节进行动态监控,把质量管理的重点前移到出院前,使质量监控由事后检查向事前预防的方向转化,确保电子护理病历规范统一、科学合理,为医生诊断治疗提供可靠的护理信息.
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风险管理在产科质量控制中的应用
风险管理是对可能产生意外伤害的潜在风险进行识别,采取预防措施的过程.目前产科医疗纠纷日益增多已是有目共睹的事实,其中构成医疗事故的比例也在逐年上升.产科属于高风险科室,护理风险贯穿在护理操作、处置、配合抢救等各个环节和过程中[1].提高风险意识,加强风险管理,在产科质量控制中极其重要.自我科开展护理风险管理以来,我科护理质量、病人满意度、护理病历书写质量和护士综合素质均得到提高.现报告如下.
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急诊危重病人抢救记录单的改进
护理病历是护士通过对病情观察、实施治疗、护理活动等获得服务对象的有关资料,经过归纳、整理、分析形成的护理过程的记录[1].它不仅能反映护理质量的好坏,而且还是重要的法律文书.当发生医疗纠纷时,护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任,都可能作为法律依据[2].急诊科作为医院的服务窗口,其专业的高风险性和特殊性常常是医疗纠纷的高发区,护理记录也更具有特殊的法律意义.
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巧用护士工号提高护理工作效率
临床护理工作中为了使治疗、护理工作责任到人经常需要使用护士的签名,如在输液包装袋上需要签摆药者、核对药物者、加药者、核对加药者4个人的名字,再如一级护理病人需要护士每小时下病房观察病情并在床边巡视卡上签名,小小的签名给本身繁忙的护理工作增添了不少工作量,为此,我科将除护理病历外的所有护士签名改为签工号,经过临床1年多的运用,效果好,护士乐于接受,可避免因时间关系漏签名及签名潦草等问题,减少了护士的工作量,提高了工作效率,值得推广使用.
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可再贴自黏便条纸在护理病历中的巧用
护士长在检查护理病历质量过程中,常会发现书写中存在的很多问题,需要护士修改,以往我们直接将病历折叠,不仅影响了护理病历的整洁和美观,而且不方便护士查找、修改.
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浅谈护理记录书写中的问题及防范
护理记录是指护士在进行医疗护理活动过程中,对病人生命体征的反映、各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及结果的记录.近年来,随着法制建设的逐步完善和全民法律意识的提高,特别是<医疗事故处理条例>关于医疗事故的鉴定和对病人权益的明确以及"举证倒置"政策的出台,病人有权复印或复制客观病历,护理记录在鉴定中亦起着至关重要的作用.因此要求护理人员书写病历严格、认真、字迹清楚、无涂改、有真实性.现就我院护理病历中存在的一些问题讨论如下.
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社区科护理病历的设计与应用
探讨符合社区科特点的整体护理模式,对46例病人采用住院期间整体护理与社区卫生服务站实施无缝护理的家庭护理结合,对48例病人采用单纯住院期间实施整体护理,比较两组护理效果.结果显示,出院1个月后两组病人对护理工作的满意度及健康教育知识掌握合格率,经χ2检验均具有统计学意义.提示具有社区特点的整体护理模式能提高护理质量,深化整体护理内涵,更加符合社区护理的特点.
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护理计划单表格的改革及临床应用
2000年1月-2000年4月,受院领导委派,我代表哈尔滨医科大学,以访问学者身份,在加拿大阿尔伯特省卡尔加里市的Foothills医院进行了为期3个月的访问学习.回国后,参考北美及欧洲正在使用的新的以DARP为要素的名为Focus Charting的文件,结合我国护理病历表格的特点,将我院正在使用的整体护理文件--护理计划单进行修改.经过临床2个多月60多例病人护理病历的实践书写,认为修改后的新表格其科学性及临床实用性远远优于原表格,现介绍如下:
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200份护理记录中存在的问题及对策
护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分.它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面.目前随着新的《医疗事故处理条例》的实施及病人法律意识的增强,护理病历已成为诉讼中的重要证据.
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护理记录单中潜在的法律责任问题及防范对策
自2002年9月起由国务院令第351号颁布的<医疗事故处理条例>的实施,护理记录单将成为处理医疗纠纷的重要法律依据[1].病人有权复印自己的医疗档案.以往各个医院都在实施整体护理,对危重病人的护理记录很重视,但护理病历很少进入归档病历.由于无一般护理记录单的统一规定,记录也不够客观,一旦涉及医疗纠纷,护理上举证困难.随着医疗法规的日趋完善,病人的自我保护、自我维权意识逐步加强,必然要求护理人员在护理实践中增加法制观念,防患于未然,保障病人的生命健康权,维护自身的合法权益.为此,就我院护理实践中书写护理记录单常见的护理缺陷和法律责任进行分析和讨论如下.
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开展"一二四四"活动提高护理病历书写质量
为了加强护理病历制度化、规范化管理,严格执行湖北省卫生厅制订的<护理病历书写规范及说明>,提高护理病历书写质量,于2003年3月我院开展了护理病历"一二四四"活动,有效地提高了护理病历书写质量.具体办法如下.
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护理记录质量过程管理
护理记录是护士对护理对象所进行护理观察活动的真实记录,是病历中不可缺少的重要组成部分[1].它记载了病人治疗护理的过程,反应了病人病情的演变,对确保病人的安全具有重要的法律效应[2],是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据,亦是衡量医院护理水平的重要指标[3].护理记录作为护理病历的重要组成部分,分为一般病人护理记录和危重病人护理记录.一般病人护理护录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录,包括病情观察情况、护理措施和效果.危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录.
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质控小组在护理病历质量管理中的作用
新的<医疗事故处理条例>颁布后,对医疗护理文书提出了更加严格、更加规范的要求[1].护理病历是病历的重要组成部分,是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现及凭证[2].它真实全面地记载护理人员在护理工作中实施的护理和治疗措施[3].护理病历不仅反映护理人员的责任心、文化素质、思维方式、知识范围和工作能力,也体现医院的质量和管理水平.
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两种记录护理病历表格效果比较
系统化整体护理于20世纪80年代形成,目前国外大多数医院应用此模式对病人进行护理,取得了较好的效果。1994年我国引进系统化整体护理模式,并在国内各大医院相继推行,有的已取得了一定的成效,但仍处在探索阶段[1]。所以,在运行过程中,出现的问题很多,比如护理病历表格的填写占据了护士大量的时间。在目前护理人员编制相对不足的情况下,寻求一种高效、快捷的护理病历表格记录法,具有重要的现实意义。我科于1997年6月-1999年5月在借鉴新加坡医院的经验基础上,结合我院目前开展系统化整体护理的情况,对不同的护理病历表格记录程序进行了调查分析,结果如下。
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198份护理病历存在的问题及对策
<医疗事故处理条例>明确规定,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件均属病人有权复印的客观资料[1].可见,护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任.这样对护理文件书写提出了更高的要求.为了保证护理书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性,我院护理文书组对2004年198份终末护理病历和运行中的护理病历进行检查,对护理病历存在的问题进行分析,提出相应措施,取得良好效果.
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PDCA循环在护理病历质量管理中的应用
[目的]提高护理病历质量.[方法]应用PDCA循环方法对护理病历进行质量管理.[结果]实施PDCA管理后护理病历质量有明显提高.[结论]PDCA用于护理病历质量管理,可明显提高护理病历质量.