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书写护理病历优点及存在问题
病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况客观和系统的记录,在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践,疾病预防以及社会医疗保险等诸多方面都起着重要作用.探讨书护理病历的优点及存在的问题,分析并找出对策,力求书写病历更上一层楼.
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儿科一般病人护理记录常见问题分析
护理记录是护理病历的一种,有专业的标准格式,是病历的重要组成部分,同医疗文件一样,要有科学性、逻辑性、真实性、及时性.儿科是容易引起医疗纠纷的科室之一,容易涉及诉讼问题,因而儿科护理记录书写应引起特别的注意.由于儿科疾病有许多不同于成人的特点,儿童病情发展过程易反复波动,变化多端,护士在观察病情变化、执行医嘱时护理记录书写应特别详细.笔者在检查儿科护理病历中发现很多共性问题,值得探讨.
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内科整体护理病历存在问题及其对策
我院内科自1997年11月开展整体护理以来,通过对2065份护理病历抽查,讨论分析存在问题,从而不断整改,使病历质量明显提高.现将我们的做法报道如下.
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术前访视方式对患者的影响
术前访视是指手术室护理人员在术前对所负责的手术患者运用观察、交谈、体格检查、查阅医疗、护理病历等手段收集患者有关的生理、心理、社会文化等方面的资料.
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危重症患者护理病历质量控制中品管圈的应用效果分析
目的:探究危重症患者护理病历质量控制中运用品管圈活动后取得的临床成效.方法:选取我院2014年1月-2015年6月重症监护室患者100例,其护理病历总共100份,通过随机分组法将其分为观察组和对照组,每一组50人,且每一组病历为50份.在护理病历质量控制中,对照组患者病历采取常规基础管理,对观察组患者病历实施品管圈活动.对两组患者的比较结果进行对比分析.结果:在护理病历等级方面,观察组患者甲级病历显著高于对照组,乙丙级病历明显低于对照组,(P<0.05);在管理满意度方面,观察组满意度(100%)显著高于对照组满意度(80%),两组之间存在明显差异(P<0.05).结论:危重症患者护理病历质量控制中运用品管圈活动后取得的临床成效显著,可有效保证病历质量,使患者对管理工作的满意度提高,应在临床大力推广应用.
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护理病历书写中存在的问题及对策
护理病历是开展整体护理工作过程中,护士对病人进行的全面健康评估,列出护理诊断或护理问题,制定护理目标、护理措施,以便各级护士有计划的实施.护理病历书写的是否规范,不仅能客观地反映病人的实际情况,还能反映出护士的理论水平和专业能力[1].为此我们对我院六个病区1998-1999年间的护理病历进行检查分析并提出管理对策.1 存在问题①入院评估记录不详细,资料收集不全面,填写中带有主观印象.②评估记录不能恰当地描述病人的心理状态.③专科病症一栏缺少通过护理手段查找的支持护理诊断的阳性体征,有些病历是抄写医生的查体内容.④护理诊断不能体现"以病人为中心”因此出现同病种病人的护理诊断基本相同.⑤护理评估计划中护理问题太少,入院后提出2-3个护理问题一直到出院,没有对病人进行全面连续评估.⑥护理评估计划中护理诊断排列顺序欠妥[2],没有按着、"首优”"中优”"次优”顺序书写.⑦把护理措施当做预期目标书写,有的预目标提的过高,不切全实际.⑧在护理措施书写中常出现措施写的过多,而实际用1～2条就以足够解决问题,有的护理措施又不切合实际,在医院现有的条件下做不到.
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护理记录书写缺陷及对策
护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量医院护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件[1].随着现代护理学的不断发展,对护理病历书写质量提出了更高的要求,护理病历书写质量的好坏直接反应了一个医院整体护理水平的高低.以下是笔者所在医院2007年1月～2009年6月护理质量检查与护理病历质控中发现的护理记录缺陷、原因分析,并提出相应对策.
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浅谈护理病例书写的注意事项
病历书写是准确、及时追踪住院患者病情变化的动态行为,是住院患者在医院时抢救、治疗、护理的综合反映.护理病历书写触及了抢救、治疗、护理的全方位,一份好的病历书写能避免法律的交涉,能看出书写者的专业水准,能定位一个医院的总体素质.所以,抓病历书写如"春雨润物细无声",从而,达到"画龙点晴"的效果.
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护理病历质量在法律上的重要作用
随着时代的进步,社会的发展,人们的法律意识日益增强.因而因医疗护理纠纷而对簿公堂的案件也日渐增多,一旦出现对簿公堂的情况,医疗护理记录就成了法律证物和法律裁决的客观依据,而护理病历记载了患者治疗的全过程,反映了病情的演变,对确保患者的安全具有重要的法律效应,是具有法律意义的原始文件依据,但是由于大多数护理人员法律意识淡薄,综合知识水平偏低,病情观察不仔细,记录不及时、马虎大意.
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整体护理病历质量的监控与管理
为探讨整体护理病历质量的监控与管理,本文介绍了一套适合该院实情,且简洁、规范的整体护理表格系统,并制定了与该表格系统相匹配的质量监控手段和管理方法.为整体护理病历质量的监控与管理提供参考
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护理病历中存在的问题及对策
护理病历是指护理人员按照护理程序及医嘱,对患者住院期间实施整体护理过程的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录.<医疗事故处理条例>的颁发与实施,以及举证责任倒置的规定,为护理病历赋予了新的内涵,一份客观、完整的护理病历对维护医患双方利益必不可少.因此,规范护理病历的书写对进一步完善病历管理、防范和妥善解决医疗纠纷具有重要意义. 为此,我院对2007年1月至2009年12月归档的1563份护理病历中存在的问题进行了总结,并提出改进措施,现报道如下.
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肿瘤科护理病历常见问题的分析及对策
随着人们法律知识的普及,患者在就诊过程中自我保护、维权意识的增强,一旦出现医疗纠纷,病历就成了"举证责任倒置"的重要医疗文件,因此,提高护理病历质量,可有效地预防可能出现的医疗纠纷.
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护理病历在计算机中的设计与应用
为促进整体护理工作的深入开展,提高内在质量和管理水平,利用Word程序设计制作了标准整体护理病历.护士对住院患者可以按护理程序进行入院基本资料评估,根据患者所患疾病和自身特点,在Word程序中选取相应的模版及PGIO记录套餐,即可得到符合患者具体情况的护理病历.此程序对护士书写护理病历具有指导性强、操作简单、节省时间和纸张等特点,显著提了护理病历的质量.
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浅谈我院开展整体护理的体会
从护理观念的转变、整体护理理论与实践的培训、健康教育的实施、护理病历的书写、整体护理质量的保证，以及临床护理支持系统的建立等方面探讨了方法，评价了效果，总结了经验，为整体护理的深人开展提供了借鉴。
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整体护理病历管理软件的研制与应用
为提高护理工作效率,实现护理病历微机化管理,我们与计算机专业人员共同合作,开发研制出整体护理病历管理软件.该程序运行半年,经初步统计,应用计算机书写护理病历,工作效率提高了75%.该软件特点:(1)操作简单.(2)节省时间.(3)护理病历自动生成规范.(4)护理资料全院共享.(5)交班报告自动生成.
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产科护理病历的规范化书写与管理
护理书写是护理人员对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分,同时又是重要的法律文书.随着2010年5月1日正式实施的<上海市医疗事故行政处罚的若干规定(试行)>和2010年7月1日正式执行的<中华人民共和国侵权责任法>,护理文件的规范书写也突显重要[1-2].
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探讨护理病历中的护理记录质量问题与对策
护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程的客观、真实和动态的记录.它不但是医疗护理教学、科研工作重要资料之一,也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性文件[1].我院自2004年1月～10月对全院护理病历中护理记录进行了抽样质量检查,将存在的质量问题进行了归纳分析,就如何提高护理现病历中护理记录质量,提出了一些改进对策,现报道如下.
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护理病历质量现状分析与改进对策
通过对运行病历与归档病历检查中存在的问题及现状进行原因分析，提出加强法律知识教育、健全护理病历质控体系、提升护理队伍整体素质、合理配置护理人力资源，使问题得到有效解决，促进护理病历质量持续改进。
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神经内科护理病历的书写缺陷与对策
随着人们健康需求和维权意识的增强,病历作为法律依据,其作用越来越突出,也是反映医疗护理质量的重要资料.其中护理病历是重要组成部分,护理病历是否规范、及时、准确、客观、完整影响到整份病历质量,也是护理工作质量优劣的充分体现.因此,提高护理病历质量,对防差错事故,减少医疗纠纷有重要作用.为全面了解我科护理病历质理情况,我科逐月对护理病历缺陷进行统计分析.现将2006年1～12月随机抽取的1 081份神经内科护理病历存在的缺陷分析如下,并试述其对策.
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浅谈书写护理记录中的几个问题
护理记录是护理病历中不可缺少的一个内容,主要记录患者的病情变化、护理措施落实的效果等,同时也反映了护士的业务水平与工作质量,因此写好护理记录在护理工作中是十分重要的.笔者近几年参加本院内科片护理病历检查,对其中的护理记录进行了分析,兹将有关情况介绍如下,供参考.
