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评判性思维在护理病历质量改进中的应用
护理病历是医院病历的重要组成部分,是病人病情变化及其治疗护理过程的客观反映,是衡量护理质量的重要依据.护理领域评判性思维是对护理问题解决方法的思维和推理过程,而非单一解答[1],它有利于护士发现护理病历的缺陷,并提出有效的解决方法,从而持续改进护理病历质量.本研究将评判性思维应用于护理病历质量改进中,评价其效果.
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护理病历在临床带教中的应用
目的:探讨一种适合护理实习生的护理病历,以提高其书写病历和运用理论知识的能力.方法:将50名护理实习生按实习时间分成实验组:2008年3月至2009年2月护理实习生22名;对照组:2007年3月至2008年2月护理实习生28名.对照组护理实习生在老师的指导下按PIO模式书写护理记录单,实验组护理实习生在老师的指导下书写入院评估表、护理计划单、护理记录单.结果:在专科理论和整体护理理论知识考试、书写护理记录单、措施落实方面,实验组优于对照组.结论:护理病历在临床带教中的应用可帮助护理实习生深化专科和基础理论知识,促使理论与实践相结合,使护理实习生将所学理论融会贯通,真正服务于临床.
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思维导图在护理病历书写中的应用
目的 观察思维导图在心身科护理病历书写中的应用效果.方法 从体温单、医嘱单、护理记录单、评估表及特殊事件记录单5个方面切入,自行设计条理清晰的思维导图,先对科室护士进行理论培训,再进行应用指导.比较思维导图应用前后护理病历书写合格数.结果 思维导图应用后护理病历合格数明显高于应用前,经比较,x2=70.748;P<0.05.结论 思维导图的应用能改善护理病历书写缺陷.
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481份护理病历存在的缺陷和对策
为规范护理病历的书写,检查了945份护理病历,其中481份存在缺陷.认为缺陷与护士的知识、业务水平有关,为此,要强化护理人员病历书写的培训,加强专科和法律知识的学习,以提高护理病历书写质量.
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312份外科护理病历记录存在的问题及对策
抽查312份外科护理病历,按护理记录评价标准进行检查.护理病历记录合格率低的是危重病人护理记录单(89.8%)、高是入院评估单(96.8%),存在主要问题是护理记录完整性、准确性不够及漏签名.提高护士的法律意识、工作责任心及书写水平,加强护理病历书写质量监控,以提高护理病历书写质量.
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护理电子病历质量控制系统的设计和应用
为了提高护理病历质量,开发了护理电子病历质量控制系统.此系统根据病历书写规范要求,对护理病历项目的完整性和及时性设计了临床提醒和计算机自动控制功能,并应用于临床护理管理工作中,发现规范了护理人员的行为,优化了自我控制和分级管理,达到时限质量控制,护理病历质量得到了明显的提高.
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建立护理病历三级质量控制体系的体会
为了加强护理病历的规范化管理,2003年1月对本院100份病历检查,发现存在以下问题:一般问题、书写不完整、叙述不清、重复书写、法律意识淡漠等.2003年3月至2005年3月,实施了护理病历三级质量控制,经再次检查,显示护理病历质量明显提高.体会到要提高护理文书质量,必须对加强护士法律教育,重视有效管理.
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表格式系统化护理记录单的设计与应用
目前国内护理记录的书写还不够完善,存在着标准化、系统化程度不高等问题,其内容真实性、准确性、及时性及完整性欠缺[1].护士每天要花费大量的时间和精力书写护理病历,耗费了护士直接为患者服务的时间,影响了护理质量[2].因此有必要探讨简化护理记录的方法,减轻护士负担,达到卫生部提出的"简化护理文件书写,促进护士贴近患者"的目标.我院于2009年9月依据卫生部医政司<病历书写基本规范>中的要求结合浙江省护理记录规范设计了表格式系统化护理记录单,通过1年多的临床应用取得了良好效果,现报道如下.
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对护理病历实施风险管理的探讨
目的:探讨风险管理在防范护理病历缺陷中的作用.方法:随机抽取2003~2004年内科、外科、妇产科护理病历各300份,对其护理病历记录按浙江省<病历书写规范>进行评价及质量分析,提出风险管理对策,对护理病历的高风险的护理行为制订风险管理制度,对全院护士进行法律知识教育,专业知识以及护理记录相关培训等.结果:2005年同期护理病历质量明显提高.结论:实施风险管理1年,提高全院护理人员法律意识及自我保护意识,对保证护理记录的及时性、有效性、客观性、真实性、完整性起着重要作用.
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神经内科护理病历108份存在问题分析及对策
高质量的护理病历,是一个科室乃至全院实施整体护理水平的一种体现,为了查找我科在书写病历中存在的问题,笔者随机抽查了2007~2008年全科108份护理病历,现就其抽查中存在的问题进行分析并提出相应的对策.
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运用PDCA循环管理提高重症护理记录质量
重症护理记录是护理病历的重要组成部分,记录着危重病人的病情、治疗、用药、护理等内容,可以反映临床护士护理危重病人的能力、思维方法、知识范围和工作内容,显示了护理专业的价值.
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层级护理管理模式在外科护理管理中的应用分析
为了外科护理工作的有效开展,需要进一步细化责任与工作流程,目前层级护理管理模式受到广泛关注[1-2],以改善护理工作程序、提高工作效率为宗旨,能更好地激发护士的积极性,发挥她们的潜能,保证护理安全与质量,加强护患联系,提高患者满意度[3].为了探讨层级护理管理模式在外科护理管理中的作用,将38名外科护理人员分为实施层级护理管理模式组(观察组)及实施传统管理模式组(对照组),比较分析两组理论考核成绩、技术考核成绩、护理病历考核成绩及医患满意度得分,现总结如下.
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护理记录书写缺陷的原因与预防对策
为适应新的<医疗事故处理条例>,执行新的<护理病历评分标准>,减少因病历缺陷引起的医疗纠纷,现对我院260份病历中护理记录存在的书写缺陷进行分析,提出相应的预防对策.1 资料与方法从我院病案室里随机抽查2006年8月至2007年8月的出院病历260份,按照<护理病历评分标准>作为检查标准,对体温单、护理记录单、临时医嘱单、长期医嘱单等进行检查,对护理记录中存在的缺陷进行归类分析.
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重视病历书写管理与规范护理病历
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、影像资料的总和。它包括门诊病历与住院病历。住院病历是医生、护士共同完成的,2010年卫生部再次发布的《病历书写规范》(以下简称《规范》)也明确规定住院病历与护理病历都是病历部分。病历不仅是对患者客观检查病情发展变化及进行治疗的记录,也是日后进行经验总结的重要资料,更是在一旦发生患者或家属疑为治疗失误后进行医疗事故鉴定的重要依据。医务人员必须客观、真实、及时、准确完整地记录书写病历。在临床实践发生的医疗纠纷中,我们发现了病历记载中有很多与实际情况不符,甚至造假的情况,这些情况发生在医疗纠纷中,多数情况下与患者病情的转归无关,但在司法实践中因为质证病历的真实性而致医院屡屡碰壁,导致自食苦果。医务人员特别是年青医务人员常对此缺乏足够的重视。现对临床病历特别是护理病历出现的失误,进行分析。
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肾脏病护理病历中出入量记录存在的缺陷及对策
护理病历中记录液体出入量是指将患者24小时内的摄人量与排出量详细的记录在护理记录单上.
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护理程序的临床运用探讨
整体护理在我院干部病房开展两年多来,我们逐步体会到护理程序在护理活动中的运用,是整体护理开展的核心,体现了为病人服务的新护理模式的特点,达到为病人提供高质量护理的目的,现就护理程序的运用探讨如下。1 更新观念,正确认识运用护理程序的必要性 护理程序是一种科学地确认问题和解决问题的工作方法,由估计、诊断、计划、实施、评价五个步骤组成。护士将这五个步骤围绕病人贯穿于护理工作的始终,将促使护士形成系统的工作思路与工作步骤,增强护士工作的主动性,也保证护理工作执行的正确、及时和有效。但实施中,由于护理人员对护理程序理解、接受、运用等能力与认识水平的差异,尤其是对要做评估、提出护理诊断等方面的护理书写记录需要付出一定的时间与精力,认为与繁忙的护理工作相悖,不如把时间用于下病房直接服务于病人,对护理程序运用的必要性认识不足,影响到护理程序的具体实施与整体护理的规范化。 护理人员必须转变观念,首先要求以护士长管理观念的转变带动病区护理人员的观念转变,通过不断学习,加深对整体护理内涵的理解和对护理程序的认识,以推动护理程序的运用,并不断地通过实践提高护士运用护理程序的综合能力,使整体护理的开展进一步规范与深化。2 护理病历表格的设计与书写,体现护理程序的运用 根据护理程序的五个阶段不同的功能特点,设计相应的护理表格,把病人从入院到出院接受护理的全过程作相应的记录,体现护士以科学的态度为病人确认问题和解决问题的程序,同时也体现护理专业的独立性和科学性。我院通过整体护理模式病房的探讨,并经过相继开展的整体护理病房的实践,护理部组织多次修订,目前已有出入院护理评估、护理计划及实施评价,包括护理诊断、相关因素、主要护理措施与效果评价,连成扇形折叠,组成一份整体护理病历;另外还有出院指导卡同时应用于临床。
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150例神经内科护理病历缺陷的分析及对策
目的:探讨现阶段护理病历存在的问题,提出相应的对策,提高护理病历书写质量,降低医疗纠纷的发生率.方法:抽查我科2004年1月~2005年4月住院的出院病历,以《江西省护理病历书写规范》为标准进行评分、分析.结果:抽出的150份病历中存在着一定程度的护理缺陷.结论:要提高护理文件书写质量,必须认真学习《条例》,提高法律意识,加强业务学习,增强医护沟通.
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护理病历质量分析
正确书写护理病历是系统化整体护理的中心环节,也是评价护理质量的标准之一.它可能反映护理工作者的业务素质,也是以病人为中心、对病人的身心健康实施全面系统的整体护理的具体体现.我们抽查了某三级乙等医院1998~2000年间450份护理病历,进行了质量分析,现报告如下.
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护理病历书写的三级质量管理
护理病历反映了护理工作的内涵,是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是护士应用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现及凭证,是重要的法律文书[1].
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护理诊断应用中存在的问题及原因分析
护理诊断是护理程序的关键步骤,是护士为达到预期结果,选择护理措施的基础.它是分析、综合及判断的过程.临床应用时有一定难度,常常会出现一些错误.现将我院开展整体护理后,护理病历中护理诊断存在的问题,总结如下.