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心脏死亡器官捐献肾移植及顶层设计的初步经验
目的:总结近年来开展的心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death,DCD)肾移植的临床经验,探讨终末期肾病患者接受移植的疗效及顶层设计与实施.方法:回顾性分析2011年10月至2013年9月接受DCD肾移植终末期肾病患者的临床资料.结果:23例患者均顺利完成DCD肾移植术.其中17例患者术后第5～7天肾功能恢复正常(73.91％);4例患者术后第8～10天肾功能恢复正常(17.39％);2例患者肾功能延迟恢复(8.69％),其中1例规律血透2周后肾功能恢复正常,另1例(近1例)血透2月后肌酐维持在190 μmmol/L并出院.在DCD肾移植后的随访过程中,随访时间为3个月～2年,1例患者术后第5个月死于重症肺部感染.结论:DCD供肾肾移植效果好,是我国尚无脑死亡法条件下,有效解决肾移植面临肾源短缺的重要途径;良好的顶层设计及组织实施是心脏死亡器官捐献肾移植工作开展的有力保障.
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机械灌注法在心脏死亡供肝保存及修复中的核心问题
心脏死亡供肝的质量与保存期间的能量代谢密切相关.体外机械灌注技术为心脏死亡供肝持续提供氧气和营养物质,排出代谢废物,有望改善器官保存质量,修复供肝缺血损伤,具有广阔的应用前景.本文综述了机械灌注技术在心脏死亡供肝保存及修复中的核心问题,以期为推进心脏死亡供肝移植的安全、广泛应用提供参考依据.
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心脏死亡器官捐献供体评估及保护与肝肾移植的研究进展
心脏死亡器官捐献（ donation after cardiac death ，DCD）近年来发展迅速，数量不断增加，DCD供体评估方法不断完善，相应器官保护措施更加科学化，其肝肾移植效果也逐渐与脑死亡器官捐献（ donation after brain death ，DBD）接近，本文就DCD供体评估及器官保护与其肝肾移植效果作一综述。
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心脏死亡器官捐献9例报告
目的：总结心脏死亡器官捐献（donors after cardiac death，DCD）器官移植方面的经验。方法分析自我院开展DCD 工作以来9例成功捐献移植病例的病例资料。结果9例 DCD 者实施了15例肾移植，8例受者出现移植肾功能延迟恢复，2例受者术后因重症肺部感染死亡，其余受者移植物功能良好，1年移植物／人存活率86．6％。结论 DCD 可以扩大供体器官来源，但应注意并发症，提高整体效果。
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大鼠DCD供肝原位肝移植术后早期死亡的原因分析
目的 建立稳定的大鼠心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death,DCD)供肝原位肝移植模型,分析移植后24 h内大鼠死亡原因并探索相应的改进措施.方法 所有供肝获取前经历供体心脏停跳10 min,采用改良Kamada的“二袖套”吻合法完成大鼠DCD供肝原位肝移植手术,记录各个手术阶段所用时间及术后大鼠的死亡情况.结果 在40 d内完成大鼠DCD供肝原位肝移植手术100例,供体手术时间为(20-5)min,受体手术时间为(55±5)min,无肝期为(20-3)min.移植术后受体一般情况可.术中死亡9例,其中术中大出血4例、麻醉意外1例、无肝期过长1例、套管置入失败1例、空气栓塞2例;术后12h内死亡22例,其中术后肠道坏死6例、术后吻合口渗血6例、术后肺水肿3例、术中失血量过多4例、术后血管栓塞2例、不明原因死亡1例;12～24h死亡19例,其中术后肠道坏死9例、术后吻合口渗血3例、术后肺水肿2例、术中失血量过多1例、术后血管栓塞1例、不明原因死亡3例.结论 导致大鼠DCD供肝原位肝移植术后早期死亡的原因很多,其中术后肠道坏死、术中及术后出血、术后肺水肿及术后血管栓塞是主要的致死因素.针对术后死亡原因采取相应的预防及改进措施能大大提高大鼠术后存活率,从而建立稳定的大鼠DCD供肝原位肝移植模型.
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心脏死亡器官捐献获取流程探讨
目的 总结并进一步探讨心脏死亡器官捐献(DCD)获取流程的初步经验.方法 回顾性分析2009年7月至2012年1月期间广州军区总医院28例DCD者的临床资料、供体入选标准及器官获取流程.结果 28例DCD供体均成功实施了器官捐献,其中MaastrichtⅢ类3例(10.7％),MaastrichtⅣ类1例(3.6％),脑-心双死亡捐献(DBCD)供体24例(85.7％).3例MaastrichtⅢ类供体实施了标准DCD器官获取流程(简称DCD流程),1例MaastrichtⅣ类供体采用DBCD器官获取流程(简称DBCD流程)非体外膜肺氧合(ECMO)模式,24例DBCD采用了DBCD流程ECMO模式.供体器官热缺血时间:DBCD为0 min,Maastricht Ⅳ类为18 min,MaastrichtⅢ类平均25 min (22～28 min).本组共获取了28个肝脏、40个肾脏、2个心脏,分别成功用于肝移植、肾移植和心脏移植.结论 我国DCD器官获取可分为DCD流程和DBCD流程,后者又分为ECMO模式和非ECMO模式.ECMO模式可避免器官热缺血损伤且没有伦理学争议,对我国公民DCD器官有着十分重要的作用.
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儿童心脏死亡器官捐献供肝在成人受者肝移植中的应用(附1例报道)
目的 探讨成人受者接受儿童心脏死亡器官捐献(DCD)供肝的受者选择标准、手术方式、常见并发症及处理方法.方法 回顾性分析2011年我院完成的1例成人受者接受儿童DCD供肝移植病例的临床资料并进行文献复习.结果 供者为6岁女性溺水儿童,心脏死亡后捐献肝脏,供肝重量598 g,热缺血时间10 min.受者体重55 kg,移植物受者体重比为1.09％,移植物体积/受者估计标准肝体积为61.8％.手术采用经典非转流术式,术后患者肝功能恢复顺利,术后第14天CT显示移植肝动、静脉未见异常,移植肝体积增至1003 cm3,于术后45 d出,院.术后3个月随访患者肝功能正常.结论 儿童DCD供肝可以成功地应用于成人受者,但需要根据供肝情况选择合适的受者及手术方式.
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10例心脏死亡器官捐献移植总结
目的 通过分析我院实施的心脏死亡器官捐献(DCD)移植病例,探讨国内DCD器官和移植方面的问题.方法 对我院2010～2011年期间参与实施的DCD器官移植的临床资料进行回顾性总结.结果 本组有4例DCD者共实施了7例肾移植和3例肝移植.捐献者1属于中国DCD器官分类标准(中国标准)二类(Maastricht Ⅳ类),热缺血时间40 min,经快速病理检查后放弃了肝脏和左侧肾脏,右侧肾脏进行了移植后患者出现移植肾功能延迟恢复,终移植肾因破裂出血而被切除.捐献者2～4属于中国标准三类(MaastrichtⅢ类),热缺血时间分别为15、15、10 min,其中捐献者4在器官捐献前已经出现血压下降,需要大剂量多巴胺维持血压,供肝进行了快速病理检查,确认可以使用；捐献者2和3由于是在手术室进行可控性心跳及呼吸终止,热缺血时间均为15 min,未进行病理学检查；共实施了3例肝移植和6例肾移植,手术顺利,移植物功能恢复良好,无并发症发生,无移植患者死亡.结论 通过选择符合中国标准三类的捐献者,实施可控的DCD程序,DCD器官移植可以获得满意的效果.供体器官的快速病理检查有利于器官质量的判断,减少移植手术后并发症的发生.
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心脏死亡器官捐献肾移植术后并发弥散性血管内凝血患者的护理二例
1病例介绍患者1女,27岁.2014年3月21日行心脏死亡器官捐献(DCD)肾移植术.供者为男性,5岁,颅脑损伤而导致心脑死亡,供肾热缺血时间18 min,冷缺血时间8h.患者术后移植肾功能延迟恢复(DGF),继续维持血液透析(血透)治疗,采用他克莫司、吗替麦考酚酯、泼尼龙三联免疫抑制方案抗排斥反应.术后血压高,高达205/128 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),持续使用硝普钠或硝酸甘油降压.术后10 d患者感腹部伤口疼痛难忍,腹肌紧张,B型超声示移植肾周10 cm×5 cm×7 cm血肿、腹腔积液,疑移植肾破裂.
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心脏死亡供肾肾移植19例临床分析
目的 探讨终末期肾病患者接受DCD供者肾肾移植后的恢复情况及DCD供体对受者及移植物术后的影响.方法 分析昆明市第一人民医院19例终末期肾病患者接受DCD捐献后肾移植的临床资料,对其术前、术后的诊疗及血肌酐(sCr)、移植物及受者存活情况进行回顾性分析.结果 19例患者手术全获成功.术后无1例原发性移植物无功能(PNF)病例发生.供体sCr正常的6例,供给11例受体中7例发生肾功能延迟恢复(DGF),发生率为63.6％;供体sCr(184～ 504 μmol/L)异常的8例,供给的8例受者均发生DGF,发生率为100％; 19例受体中有1例(5.3％)发生超急性排斥反应,移植肾丢失;有2例术后分别出现严重尿瘘和严重骨髓移植.18例受者接受随访,随访时间为3～12个月,平均7个月,移植肾功能完全恢复正常.结论 DCD是目前我国器官来源的重要部分,是解决我国器官移植面临的器官短缺的一个非常有潜力的办法,并且有着较好的短中期预后.
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心脏死亡器官捐献供肾肾移植术后感染因素分析
目的：探讨心脏死亡器官捐献供肾肾移植术后感染因素分析。方法统计我移植中心从2012年1月-2014年6月成功实施的34例心脏死亡器官捐献患者资料与同期筛选实施的尸体肾移植与亲属活体肾移植各34例，均在术后2周内对3类移植患者的血、尿、痰及细菌培养留取标本。结果心脏死亡器官捐献移植术后受者各种细菌的培养率均比同时期筛选对比的其它2种移植类型患者培养出来的细菌要高出许多。结论根据三种移植类型术后的感染率、感染类型分析充分表明DCD肾移植受者术后细菌的高发率，明显高于其它两种移植类型患者，需要针对性治疗。
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心脏死亡器官捐献供肾肾移植术后护理体会
肾脏移植手术是治疗各种终末期肾病的有效方法之一，随着近年来科学技术的不断进步以及手术成功率的提高，使得肾移植的患者存活率逐步提高。但随着我国器官供者的转型使得临床肾移植术后的护理显现的尤为重要。现将我院2012年1月-2014年6月实施的34例心脏死亡器官捐献移植受者临床护理资料进行回顾性分析，由于心脏死亡器官捐献是新的供体转型，对于移植术后有着许多未曾遇到的问题，随之也需要我们改变护理模式来应对。
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亲属活体供肾和DCD供肾肾移植的临床疗效比较
目的:比较亲属活体供肾与心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death,DCD)供肾肾移植的临床效果.方法:回顾性分析2011-04～2018-01兰州大学第二医院肾移植科同期完成的45例亲属活体供肾(亲属活体供肾组)和21例DCD供肾肾移植受者(DCD供肾组)的临床资料,比较两组患者移植肾一般情况、肾功能、人肾累积存活率及并发症情况.结果:两组患者性别、BMI、手术时间、住院时长比较,差异无统计学意义(P＞0.05),供、受者年龄和透析时间比较,差异有显著统计学意义(P＜0.01).亲属活体供肾组和DCD供肾组受者急性排斥反应分别发生2例(4.4％)和6例(28.6％),两组间差异有统计学意义(P＜0.05);移植肾功能延迟恢复分别发生1例(2.2％)和2例(9.5％),两组间差异无统计学意义(P＞0.05).术后1周两组患者血肌酐比较,差异均有统计学意义,且术后患者血肌酐恢复至正常的时间比较,差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01);术后2周、1个月、2个月两组患者血肌酐差异均无统计学意义.两组整个随访期的人、肾累积存活率比较,差异无统计学意义.结论:亲属活体供肾与DCD供肾肾移植早期效果类似,活体肾移植在移植肾术后急性排斥反应及肾功能短期恢复方面具有一定优势,但随访期间的人、肾累积存活率相同.
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心脏死亡器官捐献肝移植的临床疗效
目的 探讨心脏死亡器官捐献(DCD)肝移植的临床疗效.方法 回顾性分析2008年12月至2013年7月天津市第一中心医院收治的52例行心脏死亡器官捐献(DCD)肝移植终末期肝病患者的临床资料,其中未成年患者(年龄＜18岁)21例,成人患者(年龄≥18岁)31例.分析患者术中、术后及预后情况.出院后患者通过天津市第一中心医院东方器官移植随访中心定期随访,随访时间截至2014年7月31日.正态分布的计量资料以(x)±s表示,组间比较采用重复测量的方差分析.累积生存率采用Kaplan-Meier法计算.结果 21例未成年受者中16例行原位肝移植,5例采用成人DCD供肝行劈离式肝移植.供肝质量、移植物与受者体质量比(GRWR)、热缺血时间、冷缺血时间、无肝期时间、静脉输液总量、手术时间、术中出血量分别为(338 ±34)g、1.9％±0.7％、(16±6)min、(86±36) min、(43±10) min、(816±662) mL、(7.1 ±1.5)h、(329±214) mL.患者术后未发生腹腔积液、急性细胞排斥反应、门静脉血栓形成及胆道并发症.术后住院时间为(41 ±23)d.未成年受者Hb和Alb由术前水平逐渐增加,至术后14 d达到正常水平分别为(101±19)g/L～ (128±23)g/L和(34±7) g/L ～ (44±7)g/L,手术前后比较,差异均有统计学意义(F=3.943,7.340,P＜0.05).血清TBiL、AST、ALT由术前水平逐渐降低,至术后14 d接近正常水平,分别为(307±69) μmol/L～(34±17) μmol/L、(88±34) U/L～(36±17) U/L、(154 ±51)U/L～(46±18) U/L,手术前后比较,差异均有统计学意义(F=142.200,17.060,31.750,P＜0.05).31例成人受者均采用成人DCD供肝,手术方式均为原位肝移植.供肝质量、GRWR、热缺血时间、冷缺血时间、无肝期时间、静脉输液总量、手术时间、术中出血量分别为(1104 ±43)g、1.7％±0.4％、(16 ±4) min、(89±43) min、(47±9)min、(2 515 ±1 803)mL、(7.9±1.8)h、(1 208±548) mL.术后14例患者发生并发症,其中腹腔积液8例、急性细胞排斥反应3例、门静脉血栓形成2例、胆道并发症1例.术后住院时间为(44±22)d.成人受者术后Alb水平逐渐增加,至术后14 d达到正常水平(31±5) g/L ～ (40 ±5) g/L,手术前后比较,差异有统计学意义(F=14.930,P＜0.05).血清TBiL、AST、ALT由术前水平逐渐降低,至术后14 d接近正常水平,分别为(182±55) μmol/L～(62±22) μmol/L、(286±93) U/L ～ (79 ±47) U/L、(349± 111)U/L～(76±28)U/L,手术前后比较,差异有统计学意义(F =34.350,71.070,82.680,P＜0.05).52例患者均获得随访,中位随访时间为544 d(196 ～1 953 d).患者1年生存率为90.38％.随访期间未成年受者因肺部感染和大出血各死亡1例;成人受者因肺部感染、原发性移植物功能障碍、大出血各死亡1例.结论 DCD肝移植是治疗终末期肝病可行的选择,患者可获得良好的短期临床疗效.
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心脏死亡器官捐献的伦理学问题
心脏死亡器官捐献(DCD)是以心跳、呼吸停止为死亡标准的死后器官捐献模式.该模式在我国实施以来已经取得一定成效,但在实施过程中也遇到一些问题,在伦理学上存在不少争议.坚持《中国心脏死亡器官捐献工作指南》中的知情同意和无伤害原则,在工作流程过程中保证器官分配的公正、公平和公开,给予DCD捐献者适当补偿,进一步提高DCD利用率等措施将有助于促进我国遗体器官捐献和器官移植工作的健康发展.
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体外膜肺氧合在心脏死亡器官捐献中的应用
心脏死亡器官捐献(DCD)中供者器官不可避免地要经历热缺血损伤,移植术后原发性移植物无功能、移植物丢失以及缺血性胆管疾病等并发症的发生率较高.因此,如何避免、减少或修复DCD器官热缺血损伤进而保护移植受者的安全是当前DCD研究的一个热点.广州军区广州总医院肝脏移植中心于2009年2月开始使用体外膜肺氧合(ECMO)对DCD器官进行保护,目前共完成了52例ECMO辅助下DCD器官获取,均获得满意疗效.ECMO对DCD器官热缺血损伤的保护和修复机制不仅在国际DCD器官移植领域显示出良好的应用前景,更是解决我国DCD热缺血损伤的有效方法.笔者认为:这些机制对进一步扩大ECMO在我国DCD的应用范围,建立适合我国国情的人体器官捐献和获取标准流程和技术规范具有十分重要的意义.
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我国肝移植现状与面临的挑战
经过20余年的发展,我国目前已成为世界上肝移植发展较快的国家之一,无论在年移植例数还是术后患者生存率方面均接近国际先进水平.但是,肝移植在快速发展的同时却面临着许多亟待解决的问题,如供肝来源和分配体系不完善、基础研究成果缺乏创新和核心竞争力、临床研究水平滞后等.南京医科大学第一附属医院对扩大供肝来源,临床技术改进,加强基础研究方面开展了一系列工作,做出了有益尝试.
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影响DCD供肝质量的多因素分析
目的 分析影响心脏死亡器官捐献(DCD)供肝质量的相关因素.方法 回顾性分析67例青岛大学附属医院于2014年7月-2017年9月完成的器官捐献并于本院实施肝移植供者的临床资料,供者资料作为自变量,包括年龄、性别、原发病、救治时间、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、体重指数(BMI)、脂肪肝程度、白蛋白、血清钠、血糖、动脉血氧分压(PaO2)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST),并收集相应受者术后15天肝功能水平,包括:AST、ALT、总胆红素(TBiL)、直接胆红素(DBiL),上述自变量分别与因变量作Spearman两两相关分析,筛选出显著性相关的变量进行多重线性回归分析,得出回归方程并进行方差分析,评估供肝质量的影响因素.结果 年龄、高血压、吸烟、原发病与肝移植术后15天的TBiL显著性相关(r=0.227、2.7、0.338、0.288,均P<0.05),年龄、吸烟与肝移植术后15天DBiL显著性相关(r=2.78、0.26,均P<0.05).拟合的回归模型:log10TBiL=1.732+0.006×年龄+0.123×(1或0,1表示脑外伤,0表示脑出血)+0.151×(1或0,1表示吸烟,0表示不吸烟),调整R2=0.224(F=6.962,P<0.01),log10DBiL=1.795+0.011×年龄+0.17×(1或0,1表示吸烟,0表示不吸烟),调整R2=0.186(F=8.416,P=0.001).结论 供者年龄、吸烟、原发病是影响肝移植术后早期移植肝肝功能异常的危险因素,脑外伤供肝患者肝移植术后总胆红素水平与脑出血供肝患者相比恢复较慢.
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间充质干细胞体外修复DCD供肝的研究
目的 探讨体外心脏死亡器官捐献(DCD)供肝的修复方法,采用大鼠骨髓间充质干细胞(BMMSCs)联合常温机械灌注(NMP),研究其对DCD肝脏的影响.方法 体外培养BMMSCs,建立心脏死亡后热缺血45分钟的模型.将Wistar大鼠随机分成3组:A组(冷保存组)、B组(单纯NMP组)和C组(NMP+BMMSCs组),4小时为各组研究时间点(n=5).血生化仪检测循环液中的丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST),苏木素-伊红(HE)染色观察肝脏的病理情况,血气分析仪检测灌注组的耗氧量.结果 C组ALT和AST的量明显低于B组(ALT:F=177.98,P<0.05;AST:F=284.38,P<0.05);C组ALT和AST的量明显低于A组(ALT:F=3100.39,P<0.05;AST:F=192.88,P<0.05).C组的耗氧量在1小时后明显高于B组(4小时:F=22.90,P<0.05).肝脏病理显示C组的修复作用明显优于其他两组.结论 BMMSCs联合NMP对DCD肝脏功能、病理及细胞活性均具有明显保护作用,为修复DCD供肝提供了新的方法.
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每搏量变异率在DCD肾移植术中容量管理的指导意义
目的 探讨每搏量变异率(SVV)指导心脏死亡器官捐献(DCD)肾移植患者术中容量管理的可行性.方法 选择2013年9月至2014年6月在天津市第一中心医院行DCD肾移植手术患者60例,随机分为中心静脉压(CVP)组和SVV组各30例.两组患者常规行心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)、有创动脉血压、CVP监测,SVV组另外通过FloTrac/Vigileo监测SVV、心排血量(CO)等参数.患者术中全程乳酸林格液或聚明胶肽2~5 ml/(kg·h)维持输液;CVP组遵照《米勒麻醉学》(第7版)补液原则,通过调控输液速度控制CVP在10~15 mmHg.记录术中患者血流动力学指标、手术时间、失血量、输液量、血管活性药物使用情况.比较两组患者见尿时间、术中尿量、术后24小时尿量、术后并发症、重症监护病房(ICU)停留时间、移植肾脏功能恢复情况以及术后住院时间.结果 两组患者移植肾脏成活率、肾功能恢复情况、术中尿量、术后24小时尿量、术后并发症、移植肾脏功能恢复情况以及术后住院时间未见统计学差异.与CVP组相比,SVV组患者术中血流动力学指标更加平稳,液体输注量显著减少(ml:3 327±205比3 550±229,P<0.01),术后ICU停留时间少于CVP组(h:16.4±2.3比18.1±2.7,P<0.05).结论 SVV较CVP可以更准确地反映肾移植患者术中循环容量状态,且可以预测液体反应性可以减少术中液体输入量、缩短患者术后ICU停留时间.
