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自发性冠状动脉多发夹层1例
1临床资料
患者男,72岁,因“阵发性心前区疼痛21年,加重2 d”于2015年10月3日入吉林大学第二临床医院。该患者于21年前因“急性心肌梗死”就诊于当地医院,行溶栓治疗后好转出院。此后患者间断出现心前区疼痛,性质为闷痛,持续3~5 min,休息后可缓解,自行使用药物(阿司匹林、硝酸异山梨酯)治疗后缓解,活动耐力较前未见明显变化。2d前患者饱餐后再次出现心前区及胸骨后疼痛,性质为闷痛,伴下颌及咽喉部疼痛、肩背部及肢体放射痛,持续时间约10 min,舌下含服速效救心丸后好转,为明确诊断来院就诊。既往高血压病史3年,高达180/100 mmHg (1 mmHg ＝0.133 kPa),现规律服用苯磺酸左旋氨氯地平(2.5 mg,每日1次),血压控制不佳；否认糖尿病史。入院查体：右侧血压178/100 mmHg,左侧血压170/90 mmHg,心率80次/min,呼吸16次/min,心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5 cm处,叩诊心浊音界向左侧扩大,节律规整,心音略弱,A2﹥P2,二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音,无心包摩擦音,双下肢无水肿。心电图示：陈旧性前间壁心肌梗死、左前分支传导阻滞,V2~V4导联T波倒置。心脏超声示：左心室舒张末期内径59 mm,左心室射血分数45%,左心室前壁节段性搏动性异常,二尖瓣中度关闭不全。生化检查示：肌钙蛋白0.086 ng/ml (正常值﹤0.023 ng/ml ),肌红蛋白262 ng/ml (正常值﹤112 ng/ml )、抗链球菌溶血素 O 63.6 IU/ml,类风湿因子﹤20.0 IU/ml, C-反应蛋白0.34 mg/dl,核周型抗中性粒细胞胞质抗体阴性,胞浆型抗中性粒细胞胞质抗体阴性,抗中性粒细胞胞质抗体-髓过氧化物酶﹤20 RU/ml,抗中性粒细胞胞质抗体-蛋白酶3﹤20 RU/ml,抗肾小球基底膜抗体﹤20 U/ml(阴性)；红细胞沉降率8 mm；抗核抗体谱未见异常；三酰甘油1.28 mmol/L,总胆固醇7.32 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.71 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.65 mmol/L。主动脉CT血管造影示：主动脉粥样硬化,右肾动脉闭塞,肠系膜上动脉闭塞。初步诊断：缺血性心脏病,急性冠状动脉综合征,陈旧性前间壁心肌梗死,NYHA心功能Ⅰ级,高血压病3级(极高危)。冠状动脉造影示(图1~2)：前降支近段至中段夹层,右冠状动脉近段至中段螺旋形夹层,远段血流TIMI Ⅲ级,余血管未见明显狭窄。补充临床诊断：自发性冠状动脉多发夹层,建议患者行药物保守治疗。住院期间给予阿司匹林(100 mg,每日1次)及氯吡格雷(75 mg,每日1次)双联抗血小板治疗,琥珀酸美托洛尔(47.5 mg,每日1次,1周后改为95 mg,每日1次),硝酸酯类药物(单硝酸异山梨酯50 mg,每日1次),雷米普利(5 mg,每日1次),瑞舒伐他汀(10 mg,每日1次)。2周后患者心前区疼痛症状明显缓解,血压维持120~130 mmHg/70~80 mmHg,复查心肌损伤标志物未见异常,心率维持在65~70次/min。随访6个月心绞痛未再发,恢复良好。 -
光学相干断层成像在医源性冠状动脉夹层中的应用2例
自1977年首例冠状动脉成形术诞生以来,冠状动脉介入诊疗有了突飞猛进的发展,成为目前冠状动脉血运重建的重要方法.然而,随着冠状动脉介入诊疗的发展,介入相关医源性冠状动脉夹层的病例越来越多.据相关报道,冠状动脉成形术相关夹层的发生率约为1.7％[1].冠状动脉夹层也是介入术中严重并发症,一旦评估及处理不当,将会诱发冠状动脉急性闭塞,导致心绞痛、心肌梗死甚至猝死的发生[2].多体位造影是发现冠状动脉夹层的主要手段.但由于冠状动脉造影分辨率低,冠状动脉夹层易被漏诊.应用高分辨率的光学相干断层成像(optical coherence tomography,OCT)可大大提高介入相关夹层的检出率,避免漏诊,并对夹层进行全面评估和指导治疗,降低冠状动脉急性闭塞的发生率.本文对吉林大学第二医院心血管病医院2例医源性冠状动脉夹层进行报道.
关键词： 冠状动脉夹层 经皮冠状动脉介入治疗 光学相干断层成像 -
医源性冠状动脉夹层研究的现状
医源性冠状动脉夹层是指介入治疗过程中发生的动脉内膜撕裂,是一种继发于冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的严重并发症.Biondi-Zoccai等[1]报道,冠状动脉造影支架边缘夹层的发现率约1.7％.随着接受介入治疗的患者越来越多,医源性冠状动脉夹层的患者也屡见不鲜.医源性冠状动脉夹层预后差别较大,轻者可无任何临床症状,经过一段时间可自行愈合,而重者由于内膜撕裂及血栓形成,可继发冠状动脉闭塞,危及患者生命.因此,一旦漏诊或评估失误,医源性冠状动脉夹层会造成严重后果.光学相干断层成像(optical coherence tomography,OCT)的出现,大大降低了医源性冠状动脉夹层的漏诊率[2].
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利用血栓抽吸导管侧孔的导向性成功介入治疗右冠状动脉开口夹层一例
患者女，65岁，因“胸闷、气促10年，加重1个月”于2013年3月22日入院。患者30年前曾检查诊断为“风湿性心脏病”，当时无症状。10年前开始出现劳力性胸闷、气促；1个月前气促有所加重，日常生活时亦有症状，休息后缓解。既往有高血压病史，50岁绝经。入院查体：体温36℃，脉搏102次/min，呼吸20次/min，血压106/81 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）；身高160 cm，体重62 kg；神志清醒，无发绀，双下肢无浮肿；双肺呼吸音清，未闻啰音，心界向左扩大，心率120次/min，心律不齐，心音强弱不等，心尖区舒张期隆隆样杂音，胸骨左缘第3～4肋间闻舒张期叹气样杂音。经胸超声心动图示：风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄并轻度反流，轻-中度主动脉瓣狭窄并轻度反流，轻度三尖瓣反流，左心室壁运动正常，左心室射血分数（LVEF）0.65。临床诊断：（1）风湿性心脏病二尖瓣狭窄（重度），主动脉瓣狭窄（中度），心房颤动，心功能Ⅲ级。（2）高血压病1级，低危。拟行二尖瓣、主动脉瓣置换术。
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冠状动脉夹层研究进展
本文综述了冠状动脉夹层的概念、病因、临床诊断及治疗进展.
关键词： 冠状动脉夹层 急性冠状动脉综合征 经皮腔内冠状动脉成形术 -
从自发性冠状动脉夹层到动脉壁内血肿1例
自发性冠状动脉夹层(spontaneous coronary artery dissection,SCAD)常见于无冠状动脉粥样硬化危险因素的年轻女性,多表现为急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS),需要紧急行冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)并结合血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)或光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)影像检查明确,给予药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)或外科治疗.本文以1例SCAD患者2次诊治经过为背景,讨论了SCAD的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗策略.
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自发性冠状动脉夹层导致年轻女性急性心肌梗死的临床特点分析
目的 探讨自发性冠状动脉夹层(SCAD)导致年轻女性急性心肌梗死的临床特点.方法 采用病例对照研究方法,入选2013年1月至2017年2月在江苏省4家医院(包括南京医科大学附属南京医院、徐州市中心医院、徐州医科大学附属医院和连云港市第一人民医院)住院且发病时间在1周以内的年轻(≤55岁)女性急性心肌梗死患者127例,对其临床资料进行回顾性分析.依据临床表现和冠状动脉造影结果,将入选患者分为冠心病组(符合冠状动脉动脉粥样硬化表现,共83例)和SCAD组(符合SCAD特点,共44例).冠状动脉夹层患者进一步分为确诊组(光学相干断层成像或血管内超声证实为SCAD,共21例)和极可能组(冠状动脉造影结果高度符合SCAD特点,但缺乏光学相干断层显像或血管内超声证实,共23例).根据患者的治疗方案不同,将SCAD患者分为保守治疗组(接受药物治疗,共19例)和介入治疗组(接受经皮冠状动脉介入治疗,共25例).结果 (1)与冠心病组比较,SCAD组有高血压病史[25.0％(11/44)比45.8％(38/83),P=0.022]和糖尿病史[6.8％(3/44)比21.7％(18/83),P=0.043]的比例均较低,空腹血糖[5.34(4.59,5.87)mmol/L比7.12(5.18,8.60)mmol/L,P=0.001]、总胆固醇[(3.94±1.14)mmol/L比(4.91±1.50)mmol/L,P=0.001]、甘油三酯[1.42(0.91,1.64)mmol/L比1.89(1.23,2.45)mmol/L,P=0.005]和低密度脂蛋白胆固醇[(2.24±0.91)mmol/L比(2.94±1.16)mmol/L,P=0.001]水平均较低,冠状动脉造影显示SCAD组单支病变比例较高[88.6％(39/44)比39.8％(33/83),P=0.001]且病变狭窄程度较轻[(79.2±22.4)％比(91.5±12.1)％,P=0.001].(2)确诊组与极可能组的危险因素(包括有高血压病史、糖尿病史、吸烟史、心血管病家族史、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平)差异均无统计学意义(P均>0.05).确诊组与极可能组的冠状动脉单支病变比例[100％(21/21)比78.3％(18/23),P=0.050]和靶病变狭窄程度[(76.9±20.6)％比(81.2±24.1)％,P=0.529]差异均无统计学意义.(3)介入治疗组与保守治疗组的冠状动脉单支病变比例[84.0％(21/25)比94.7％(18/19),P=0.370]、靶病变狭窄率[85.0(70.0,100.0)％比75.0(50.0,90.0)％,P=0.186]和院内存活率[96.0％(24/25)比100％(19/19),P=1.000]差异均无统计学意义.结论 SCAD在年轻女性急性心肌梗死患者中发病率较高;对于危险因素较少的年轻女性急性心肌梗死患者,冠状动脉造影显示狭窄病变段较光滑且其他血管无动脉粥样硬化特点时,高度提示存在SCAD;不管是采取介入治疗还是药物保守治疗,SCAD导致急性心肌梗死患者的院内存活率均很高.
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非冠心病心绞痛的影像学研究
冠心病是一种常见的中老年疾病，心绞痛是冠心病常见的临床表现，一段时期以来一直将有频繁发作心绞痛的病人诊断为冠心病，随着64排螺旋CT成功运用于冠脉检查，在临床工作中发现有部分病人的心绞痛发作并非冠心病所致，而可能为其他器质性或功能性病变所致，综合起来有以下几种情况。
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左右冠状动脉夹层1例
1 病历摘要1.1 患者,女,55岁,因阵发性心前区疼痛20 d入院.既往史:吸烟20支/d.绝经.患者20 d前于活动中出现阵发性心前区疼痛,休息时可缓解.
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非体外循环冠脉搭桥术治疗冠状动脉夹层
目的 探讨非体外循环冠脉搭桥术( OPCAB)在冠状动脉夹层治疗中的作用.方法 对31例冠脉夹层患者的临床资料、影像学特点以及诊疗情况进行回顾分析.结果 术后1周,31例患者临床症状均消失,复查心电图29例正常,2例显示轻度心肌缺血.结论 冠状动脉夹层治疗与其夹层范围和程度相关, 对于发生于左主干、左前降支、左前降支合并对角支或合并回旋支、右冠脉的冠脉夹层且服用药物治疗效果欠佳的患者,尤其是夹层合并非夹层处冠脉粥样硬化性狭窄达50%以上患者,应尽早行外科OPCAB治疗.
关键词： 冠状动脉夹层 冠状动脉造影 支架术 非体外循环冠脉搭桥术 -
冠状动脉夹层诊治进展
冠状动脉夹层是一种少见病变,分为原发性和继发性两大类.前者极其少见,往往在尸检时偶然发现;后者远较原发性常见,并随着冠状动脉介入手术的广泛开展,其发病率逐渐增多.原发性冠状动脉夹层是急性冠脉综合征少见但重要的原因,能引起不稳定心绞痛,急性心肌梗死,甚至猝死.
关键词： 冠状动脉夹层 冠状动脉综合征急性 经皮腔内冠状动脉成形术 综述文献 -
自发性冠状动脉夹层1例诊治体会
自发性冠状动脉夹层会引起心肌缺血，发病率较低，其治疗目前尚无统一标准[1]。回顾性分析2012年6月12日～2012年6月22日治疗的1例自发性冠状动脉夹层患者临床资料，现报告如下。
1病历摘要
患者男性，25岁，2012年5月28日突发胸骨中下段后憋闷、心悸、气促伴腹痛，2012年6月1日于深圳龙岗中心医院诊治，诊断为“室性心动过速”，予电复律治疗后心律恢复为窦性，但其后出现无尿、血肌酐增高、腹胀、全身水肿，呼吸困难加重，诊断为“肝肾功能衰竭”，予“保肝、血液透析”等治疗，病情有所减轻，后因经济原因于2012年6月12日于我院肾病科诊治。查体：Bp 154 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），面部浮肿，双肺闻及散在湿性啰音，心率86次/min，律齐，无杂音。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾未闻及，移动性浊音可疑阳性，双下肢对称中-重度凹陷性浮肿。患者既往无高血压、糖尿病、急慢性肾炎等病史。B超提示双侧胸腔及腹腔积液；心脏彩超提示左心扩大、左室收缩功能减。血肌酐1019.5μmol/L，多次查肌钙蛋白在0.5 ng/ml左右。入院时心电图。入院诊断：①急性肾功能衰竭。②多器官功能衰竭。结合患者病史、心电图及肌钙蛋白结果，我科会诊后考虑急性广泛前壁心肌梗死，梗死病因以冠脉病变可能性大，决定行冠脉造影明确诊断。2012年6月18日冠状动脉造影结果示：左主干（LM）、回旋支（LCX）、右冠（RCA）未见明显狭窄，前降支（LAD）近段见自发性夹层，见图1。于LAD近段送6F JL3.5/GC至左冠脉口，BMW指引导丝经血管真腔送至LAD远端，于LAD近段植入Firebird23.5 mm×29 mm药物支架一枚，覆盖夹层范围，血流TIMI 3级，见图2。手术过程中患者出现胸闷、血压较低、心率慢等症状，考虑迷走反射，静脉推注阿托品1 mg，血压升至120/70 mm Hg，心率升至92次/min，胸闷症状逐渐缓解。手术完成后拔鞘，桡动脉绷带压迫止血后送返病房。手术后使用抗凝、改善心功能以及预防心肌重塑治疗，并进行床旁血液净化治疗[2]。 -
自发性冠状动脉夹层的介入治疗结果分析
目的 了解自发性冠状动脉夹层病变(SCAD)及其介入治疗.方法 回顾性研究10例SCAD患者,介入治疗9例,了解治疗并发症以及预后.结果 8例患者在冠状动脉夹层处直接植入支架;1例患者导引导丝始终未能进入血管真腔,放弃介入治疗,改为开胸冠状动脉搭桥治疗.1例未予介入干预,仅药物治疗.行冠状动脉支架介入治疗患者随访3个月～2年,未发生心绞痛或心肌梗死等心脏事件.所有患者均存活.结论 介入治疗可以作为冠状动脉自发夹层病变治疗的有效方法 之一,但SCAD患者的治疗是选择内科药物保守治疗、冠状动脉介入治疗还是冠状动脉搭桥术,应根据冠状动脉造影时夹层的范围、形态、夹层阻塞血管的程度及对血流的影响等因素而决定.
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自发性冠状动脉夹层的CT诊断
目的 通过对6例自发性冠状动脉夹层的分析,揭示多层螺旋CT对冠状动脉夹层的评估价值.方法 回顾性分析我院6例自发性冠状动脉夹层患者的临床资料、CTCA、CAG、血管内超声(Intravascular ultrasound, IVUS)影像和术后随访资料等.结果 6例自发性冠状动脉夹层患者中,CTCA表现为局限性管腔狭窄伴新月形血栓围绕2例,可见内膜撕裂片5例.结论 对于自发性冠状动脉夹层的诊断,多层螺旋CT冠状动脉成像是一种无创、敏感、精确的检查方法.
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自发性冠状动脉夹层1例
患者 男,47岁.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后2年余,再发胸痛1月入院.2年前患者因"急性前壁心肌梗死"入我院急诊行冠状动脉造影(CAG)+支架植入术,术中显示LAD自近段完全闭塞;LCX近段狭窄约90%,RCA近中段斑块形成,管腔狭窄约40%,未见侧枝循环,TIMI 3级.植入支架至LAD狭窄段,术后恢复良好.冠状动脉CT造影显示(图1,2):距右冠状动脉开口1.5cm处开始至后降支开口处右冠状动脉主干管壁弥漫性不规则增厚,管壁混合性斑块形成,局部似见粥样斑块与管壁间对比剂充填,管腔多处不髓母细胞瘤(medulloblastoma, MB)是一种发生于后颅窝的高度恶性胚胎性神经上皮肿瘤,主要发生于儿童,约14%~35%发生于成人,不足成人脑肿瘤1%,发病高峰为20~40岁,男性居多[1-3],2007年WHO将其归为IV级[4].
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影像学技术在自发性冠状动脉夹层诊治中的应用进展
自发性冠状动脉夹层(SCAD)是引起急性冠脉综合征的原因之一,发病率低,但病死率高[1].主要由于冠状动脉内膜撕裂或冠状动脉壁内出血造成血管夹层,挤压正常管腔,影响或阻断冠状动脉血流,导致患者出现胸闷、胸痛等,甚至猝死[2].
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冠状动脉造影导致继发性右冠状动脉近段夹层1例并文献复习
目的：探讨冠状动脉造影时推注对比剂导致继发性冠状动脉夹层的处理方法。方法回顾性分析1例冠状动脉造影时推注对比剂导致继发性冠状动脉夹层患者的临床资料，并结合文献进行讨论。结果患者临床诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，予急诊行经皮冠状动脉介入治疗术（ PCI）。经桡动脉行冠状动脉造影，可见右冠状动脉（ RCA）近段呈长段狭窄，狭窄率约为80％，其远段可见次全闭塞。在头位造影时发现RCA近段管腔外出现条带状对比剂滞留，考虑出现RCA近段C型夹层。在临时起搏保护下迅速采用支架覆盖技术，充分覆盖RCA近段、远段病变及夹层部位。术后超声提示右冠状动脉窦及主动脉根部未见异常，患者住院12 d后病情稳定出院。结论 PCI中推注对比剂可能会导致继发性冠状动脉夹层，采用支架覆盖技术可有效限制夹层的延展。
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冠状动脉介入治疗中冠状动脉夹层形成的多因素回归分析
目的:探讨影响冠状动脉介入治疗(PCI)中冠状动脉夹层形成的独立危险因素.方法:回顾性分析142例住院期间行经PCI患者的临床和血管造影及处理资料.用单因素和多因素回归方法分析了患者性别、年龄、靶病变形态学、术中球囊扩张等24个变量与冠状动脉夹层发生的关系.结果:在单因素分析中发现:并发糖尿病者,多支病变,B型、C型病变,靶血管病变长度>15 mm,夹层组高于对照组;偏心性病变,钙化病变比例夹层组显著高于对照组.球囊扩张次数夹层组明显高于对照组.多元Logistic回归分析发现:病变长度>15 mm、偏心性病变、钙化病变、病变直径狭窄率、球囊扩张次数是PCI中冠状动脉夹层形成的独立危险因素.结论:靶血管直径狭窄率、病变长度>15 mm、偏心性病变、钙化病变、球囊扩张次数是冠状动脉夹层形成的重要的独立危险因素.且具有一定的预测价值.
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药物治疗自发性冠状动脉夹层痊愈3例报告
Spontaneous coronary artery dissection (SCAD) is gaining recognition as an important cause of myocardial infarction,especially in young women.The optimal management of SCAD remains undetermined because no randomized trials have compared medical therapies or revascularization strategies.Here we reported 3 cases of successful medical management of SCAD,suggesting that medical management approach may be the most appropriate strategy in patients with SCAD,except for patients with unstable symptoms,hemodynamic instability,or left main dissection.
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自发性左右冠状动脉夹层致急性心肌梗死1例
1病例资料患者,女,49岁,绝经3年,因发作性心慌、胸闷、胸痛10年余,加重1个月入院.患者10余年前开始出现心慌、胸闷及胸痛,多于劳累和受凉感冒后出现,每次持续时间不定,口服"速效救心丸"可以缓解.1个月前患者受凉感冒后再次出现上述症状,并且发作次数较前明显增加,多于清晨及夜间发作,每次持续时间少1h,有时1～2 d,口服"速效救心丸"效果欠佳.既往高血压病史5年,未正规治疗;2型糖尿病史5年,饮食控制为主;慢性支气管炎病史5年;吸烟史10余年,20支/d.
关键词： 心肌梗死 冠状动脉夹层 经皮冠状动脉介入治疗
