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应用胃内二氧化碳压力监测选择急性呼吸窘迫综合征患者佳呼气末正压
目的：探讨胃内二氧化碳压力(PgCO2)监测在指导急性呼吸窘迫综合征（ARDS)患者机械通气佳呼气末正压(PEEP)选择中的临床应用。方法选择40例ARDS患者，随机分为两组：PgCO2及P-V曲线联合指导组（试验组，n=20），P-V曲线指导组（对照组，n=20）。对照组以P-V曲线低拐点对应压力值（PLip）+2 cmH2O作为佳PEEP，实验组患者以P-V曲线低拐点对应压力值（PLip）+2 cmH2O为初始PEEP值，根据胃粘膜张力计监测所得PgCO2，以2 cmH2O为间隔递增调整PEEP值，记录的胃内二氧化碳压力（PgCO2）；同时记录两组患者的机械通气天数、死亡例数。结果①在12、24、48 h试验组氧合指数（FiO2/PaO2）高于对照组，P<0.01；②试验组机械通气天数少于对照组，P=0.02；③在2、6及12 h，试验组Cst明显高于对照组，P<0.01，在24 h高于对照组，P=0.026；④试验组与对照组预后的差异无统计学意义， P=0.176。结论以P-V曲线低拐点对应压力值加2 cmH2O（即PLip+2 cmH2O）作为初始PEEP值，并联合PgCO2调整PEEP值可以明显改善患者氧合，增加Cst，减少机械通气天数，但对患者预后无明显改善。
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血管外肺水在急性呼吸窘迫综合征佳呼气末正压选择中的应用
目的 探讨血管外肺水(extravascular lung water,EVLW)在急性呼吸窘迫综合征机械通气佳呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)选择中的临床应用.方法 采用内毒素(endotoxin,LPS)诱导实验犬ARDS模型,气管插管,呼吸机辅助呼吸,并测定P-V曲线,计算出P-V曲线低拐点对应的压力值(P-Vcurve,Plip),随机分为两组,对照组以Plip+2 cm H2O作为佳PEEP进行机械通气,试验组进行PICCO监测,计算EVLW,以Plip+2 cm H2O作为初始PEEP值,根据EVLW以2cmH2O为间隔递增调整PEEP,并保证PEEP＜20 cm H2O,监测0h(治疗开始时)、2、6、12及24h的PaO2、PaCO2、SPO2、EVLW及Cst.结果 ①在2、6、12、24h试验组氧合指数(PaO2/FiO2)高于对照组,P＜0.05;②在6及12h,试验组Cst高于对照组,P＜0.05,③在2、6、12及24h试验组SPO2高于对照组,P＜0.05.④在2、6、12及24h试验组PaO2高于对照组,P＜0.05.结论 根据EVLW确定PEEP值组氧合指数、肺顺应性、PaO2及SPO2均较P-V曲线组有明显改善,且差异有统计学意义.
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吸气与呼气压力-容积曲线对确定适呼气末正压的比较性研究
目的 根据吸气与呼气压力-容积曲线(P-V曲线)确定呼气末正压(PEEP),探寻适PEEP治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的方法.方法 20只ARDS模型犬按配对随机法分成两组.用软件根据列文伯格-马夸尔特算法(Levenberg-Marquardt iterative algorithm)求解Boltzmann公式参数,根据公式计算P-V曲线呼气支真正拐点压力(Pinf d)或吸气支相应的低位转折点压力(Plip)值.对照组(吸气支)应用P-V曲线Plip+2 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)作为佳PEEP值;实验组(呼气支)应用P-V曲线Pinfd作为佳PEEP 值.两组分别监测0、2、6、12、24及48 h的心率(HR)、血压(BP)、指尖脉搏血氧饱和度(SpO2)、肺静态顺应性(Cst)、动脉血氧分压(PaO2)及动脉血二氧化碳分压(PaCO2).结果 两组ARDS模型犬氧合指数均明显升高,实验组监测12、24、48 h时氧合指数(mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)明显高于对照组(12 h:177.63±8.94比165.60±8.90,24 h:194.19±10.67比168.70±10.60,48 h:203.15±13.21比171.26±9.21,均P＜0.01);监测2、6、12、24及48 h Cst(ml/cm H2O)明显高于对照组(2 h:41.00±4.17比36.20±3.90,6 h:44.00±4.65比36.88±3.39,12 h:46.92±5.47比37.92±3.10,24 h:42.83±8.97比37.92±3.09,48 h:42.64±9.04比37.97±2.98,P＜0.05或P＜0.01).结论 根据P-V曲线呼气支确定佳PEEP治疗ARDS较吸气支更优.
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无创心排血量监测系统对急性呼吸窘迫综合征猪模型呼吸循环功能的评价意义
目的：探讨无创心排血量监测（NICO）系统在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中的应用价值，为临床应用提供基础实验依据。方法选择11只健康雄性家猪，经中心静脉缓慢注入0.2 mL/kg的油酸复制ARDS动物模型。应用压力控制通气对ARDS模型进行肺复张；采用NICO系统监测肺死腔率（VD/VT），以确定佳呼气末正压（PEEP）；同时测定心排血量（CO）及呼吸功能，记录基础值、ARDS时以及佳PEEP时ARDS模型猪的VD/VT、肺动态顺应性（Cdyn）、氧合指数（PaO2/FiO2）、肺泡通气量（Valv）及动脉血氧饱和度（SaO2）等参数，计算肺内分流率（Qs/Qt）。同时应用脉搏指示连续心排血量监测技术（PiCCO）测量CO，并与NICO测量的CO进行线性回归分析。结果有7只猪成功制备ARDS模型；通过低VD/VT方法测定的佳PEEP值为（15.71±1.80）cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。与基础值比较，ARDS时VD/VT、Qs/Qt明显增加〔VD/VT：（72.29±8.58）%比（56.00±11.06）%，Qs/Qt：（21.04±15.05）%比（2.00±1.32）%，均P＜0.05〕，SaO2、Valv则明显降低〔SaO2：0.888±0.108比0.999±0.053，Valv（mL）：92.06±35.22比146.11±45.43，均P＜0.05〕；而在用佳PEEP通气后VD/VT、Qs/Qt、SaO2、Valv均恢复到基础值水平〔分别为：（61.07±9.30）%、（3.21±6.10）%、0.989±0.025、（117.14±41.14）mL〕。ARDS时Cdyn、PaO2/FiO2均较基础值明显降低〔Cdyn（mL/cmH2O）：14.43±5.50比38.14±6.72，PaO2/FiO2（mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa）：78.71±23.22比564.37±158.85，均P＜0.05〕；应用佳PEEP通气后二者均较ARDS时明显升高〔分别为：（19.71±4.86）%、（375.49±141.30）mmHg，均P＜0.05〕，但仍明显低于基础值（均P＜0.05）。在给予佳PEEP通气后，NICO测量的CO较ARDS时有所下降，由（4.18±2.46）L/min 降至（3.95±2.69）L/min，但差异无统计学意义（P＞0.05）。应用NICO监测系统测量的CO与PiCCO测量的CO有较好的相关性（r2＝0.925，P＜0.001）。结论应用NICO监测系统可以很好地监测ARDS时的呼吸功能及CO，并且通过NICO监测低VD/VT可以作为滴定佳PEEP的方法。
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应用佳顺应性设定呼气末正压的临床研究
目的 以低流速法描记准静态压力-容积曲线(P-V曲线)选择佳呼气末正压(PEEP)作为对照,观察滴定佳顺应性方法选择佳PEEP的临床实用性和安全性.方法 选取本院重症监护病房(ICU)2009年11月至2010年12月14例接受机械通气的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,分为两组,每组7例;分别使用低流速法描记准静态P-V曲线和滴定佳顺应性的方法确定佳PEEP,连续测量3次,比较各组所确定的佳PEEP值和重复试验的一致性;观察试验前及试验后2、4、6h血流动力学参数、氧合指数(0I)、肺顺应性(C)以及血浆中细胞因子和肺表面活性蛋白D(SP-D)的变化.结果 ①两组性别、年龄、疾病严重程度等基础状态无明显差异.②准静态P-V曲线和滴定佳顺应性方法确定的佳PEEP值(cmH20,1 cm H2O=0.098 kPa)无明显差异(11.53±2.07比10.57±0.87,P＞0.05).但准静态P-V曲线描记的重复性差,3次描记的P-V曲线斜率呈逐渐下降趋势,每次确定的佳PEEP值呈逐渐升高趋势,第3次与第1次描记比较差异有统计学意义(12.80±1.92比10.00±1.58,P＜0.05);而滴定佳顺应性的方法重复性好,每次确定的佳PEEP值无明显差异.③描记准静态P-V曲线后患者的心率(HR,次/min)、体温(℃)、白细胞介素-6(IL-6,ng/L)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α,ng/L)、SP-D(μg/L)均呈逐渐升高趋势,平均动脉压(MAP,mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)、连续心排血指数(CCI,L·min-1·m-2)、OI(mm Hg)及C(ml/cm H20)均呈下降趋势,均于试验后6h达峰值或谷值,与试验前比较差异有统计学意义(HR:117.34±8.53比93.71±5.38,体温:38.05±0.73比36.99±1.02,IL-6:144.84±23.89比94.73±5.91,TNF-α:151.46±46.00比89.86±13.13,SP-D:33.65±8.66比16.63±5.61,MAP:85.47±9.24比102.43±8.38,CCI:3.00±0.48比3.81±0.81,OI:62.00±21.45比103.40±37.27,C:32.10±2.92比49.57±7.18,均P＜0.05),提示准静态P-V曲线的描记会加重原有肺损伤;而滴定佳顺应性试验前后患者HR、MAP、体温、CCI、OI、C、细胞因子及SP-D均无明显差异.结论 滴定佳顺应性方法确定佳PEEP重复性好,临床操作更简单、更安全,便于临床开展.
关键词： 最佳呼气末正压 准静态压力-容积曲线 顺应性 滴定法 -
急性呼吸窘迫综合征机械通气肺复张的研究进展
呼吸支持是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗的基础,近年来运用小潮气量的肺保护性机械通气策略能明显改善ARDS患者的症状和预后,但小潮气量不利于塌陷肺泡的复张,因此有必要在肺保护的基础上联合使用肺复张手法使肺泡保持开放.但肺复张受ARDS病因、病程、复张前通气参数、复张方法 、复张后潮气量及呼气末正压水平等多种因素的影响,本文对此进行了综述.
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4种方法滴定急性呼吸窘迫综合征动物模型佳呼气末正压效果的比较
目的:比较不同方法滴定急性呼吸窘迫综合征(ARDS)动物模型中佳呼气末正压(PEEP)效果的差异,阐明所研究4种方法对确定佳PEEP的可行性,为临床治疗ARDS提供依据.方法:油酸静脉注射法复制猪ARDS模型(n=7),应用压力控制法进行肺复张,根据佳氧分压+二氧化碳分压法(PaO2+PaCO2)、佳氧合法、静态顺应性(Cst)法和动态顺应性(Cdyn)法4种不同方法确定佳PEEP.记录在基础状态、ARDS状态和佳PEEP下,ARDS猪模型的肺内分流(Qs/Qt)、Cst、Cdyn、氧合指数(OI)、动脉血氧饱和度(SaO2)、中心静脉压(CVP)、心排量(CO)、全心舒张末容量(GEDV)、胸腔内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)等参数.结果:PaO2 +PaCO2、佳氧合法、Cst和Cdyn法确定的佳PEEP分别为(13.14±1.35)、(13.43士1.51)、(14.43±4.12)和(14.14±2.91) cmH2O,两两比较差异均无统计学意义(P＞0.05).在ARDS状态下OI、Cst和Cdyn等指标较基础值明显降低(P＜0.05),应用佳PEEP通气后这3个指标较ARDS状态明显升高(P＜0.05),但仍不能达到基础状态水平;在ARDS状态下猪的Qs/Qt较基础值明显增加(P＜0.05),在ARDS状态下SaO2较基础值明显降低(P＜0.05),应用佳PEEP通气后,猪的Qs/Qt和SaO2能恢复到基础状态水平;在基础状态、ARDS状态和佳PEEP状态下,心脏的CO、ITBV和GEDV差异均无统计学意义(P＞0.05);ARDS状态下猪的EVLW明显高于基础状态(P＜0.05),应用佳PEEP并未改善EVLW.结论:PaO2+PaCO2、佳氧合法、Cst和Cdyn 4种不同方法均可以作为滴定佳PEEP的方法.佳PEEP可以有效改善呼吸顺应性、提高氧合和降低肺内分流,并对心功能无明显影响.
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低流速法选择急性呼吸窘迫综合征佳呼气末正压的临床研究
目的:用低流速法测定准静态肺顺应性曲线,探讨以曲线低位转折点压力(Pinf) 选择急性呼吸窘迫综合征(ARDS)佳呼气末正压(PEEP)的可行性.方法:以8例早期ARDS患者为研究对象,用低流速法测定准静态肺顺应性曲线,确定Pinf.分别以Pinf、Pinf-4、Pinf-2、Pinf+2、Pinf+4和Pinf+6作为PEEP值,观察不同PEEP对ARDS患者血流动力学和氧代谢、肺气体交换和肺机械力学的影响.结果:8例患者的准静态肺顺应性曲线均存在Pinf,为(11.0±3.2) cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa).PEEP从Pinf-4增加到Pinf+6时,动脉氧分压(PaO2)、动脉氧饱和度(SaO2)、平均气道压(Pm)和气道峰值压(PIP)均显著增加(P<0.05).与Pinf比较,Pinf-4时,SaO2显著降低,Pinf+2、Pinf+4和Pinf+6时,SaO2显著增加(P<0.05);Pinf+6时,心脏指数(CI)显著降低(P<0.05),氧输送(DO2)无显著性差异,但当PEEP高于Pinf或低于Pinf-2时,CI与DO2均呈降低趋势.与Pinf+6相比,Pinf-2时动态顺应性显著增高.结论:ARDS患者机械通气时,以低流速法测定的准静态肺顺应性曲线为依据,Pinf-2或Pinf为佳PEEP,可获得大DO2.
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控制性肺膨胀治疗急性呼吸窘迫综合征后佳PEEP选择
目的 探讨控制性肺膨胀(SI)治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)后佳呼气末正压(PEEP).方法 利用肺泡灌洗法建立家兔ARDS模型,测定静态肺顺应性(P-V)曲线,确定曲线低位转折点(Pinf),实施SI后,分别以Pinf-6 cmH2O、Pinf-4 cmH2O、Pinf-2 cmH2O、Pinf、Pinf+2 cmH2O、Pinf+4 cmH2O、Pinf+6 cmH2O的PEEP进行机械通气,监测家兔血流动力学、肺力学、肺气体交换.结果 随着PEEP增加,PaO2和SaO2逐渐增加,气道峰值压、平台压、Pm逐渐升高.与Pinf、Pinf+6 cmH2O相比,Pinf-4 cmH2O时动态肺顺应性(Cdyn)高.结论 ARDS进行机械通气时,在实施SI后以静态P-V曲线Pinf-4 cmH2O为ARDS早期佳PEEP.
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佳呼气末正压对急性呼吸窘迫综合征猪模型肺内分流的影响
目的:探讨佳呼气末正压(PEEP)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)猪模型肺内分流(Qs/Qt)的影响.方法:选择油酸静脉注射法复制猪ARDS模型(n = 11),应用压力控制法进行肺复张,并根据佳氧分压 + 二氧化碳分压法(PaO2+PaCO2)确定佳PEEP.记录在基础状态、ARDS状态及佳PEEP水平下,ARDS猪模型的Qs/Qt,气道平台压(Pplat)、静态顺应性(Cst)及动态顺应性(Cdyn)、动脉氧分压(PaO2)、混合静脉血氧分压(PvO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)等参数.并评估PaO2、PvO2、SaO2、SvO2对Qs/Qt的影响.结果:佳PEEP可明显降低ARDS动物模型的Qs/Qt,P < 0.05);Qs/Qt的影响因素大小依次为:SaO2(r2 = 0.953,P < 0.05)、PaO2(r2分别为0.387,P < 0.05)、SvO2(r2 = 0.273,P < 0.05),而PvO2对Qs/Qt的影响(P > 0.05)无统计学意义.结论:佳PEEP可有效改善ARDS动物模型的肺内分流,动脉血氧饱和度是影响肺内分流的主要因素.
