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应用胃内二氧化碳压力监测选择急性呼吸窘迫综合征患者佳呼气末正压
目的：探讨胃内二氧化碳压力(PgCO2)监测在指导急性呼吸窘迫综合征（ARDS)患者机械通气佳呼气末正压(PEEP)选择中的临床应用。方法选择40例ARDS患者，随机分为两组：PgCO2及P-V曲线联合指导组（试验组，n=20），P-V曲线指导组（对照组，n=20）。对照组以P-V曲线低拐点对应压力值（PLip）+2 cmH2O作为佳PEEP，实验组患者以P-V曲线低拐点对应压力值（PLip）+2 cmH2O为初始PEEP值，根据胃粘膜张力计监测所得PgCO2，以2 cmH2O为间隔递增调整PEEP值，记录的胃内二氧化碳压力（PgCO2）；同时记录两组患者的机械通气天数、死亡例数。结果①在12、24、48 h试验组氧合指数（FiO2/PaO2）高于对照组，P<0.01；②试验组机械通气天数少于对照组，P=0.02；③在2、6及12 h，试验组Cst明显高于对照组，P<0.01，在24 h高于对照组，P=0.026；④试验组与对照组预后的差异无统计学意义， P=0.176。结论以P-V曲线低拐点对应压力值加2 cmH2O（即PLip+2 cmH2O）作为初始PEEP值，并联合PgCO2调整PEEP值可以明显改善患者氧合，增加Cst，减少机械通气天数，但对患者预后无明显改善。
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血管外肺水在急性呼吸窘迫综合征佳呼气末正压选择中的应用
目的 探讨血管外肺水(extravascular lung water,EVLW)在急性呼吸窘迫综合征机械通气佳呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)选择中的临床应用.方法 采用内毒素(endotoxin,LPS)诱导实验犬ARDS模型,气管插管,呼吸机辅助呼吸,并测定P-V曲线,计算出P-V曲线低拐点对应的压力值(P-Vcurve,Plip),随机分为两组,对照组以Plip+2 cm H2O作为佳PEEP进行机械通气,试验组进行PICCO监测,计算EVLW,以Plip+2 cm H2O作为初始PEEP值,根据EVLW以2cmH2O为间隔递增调整PEEP,并保证PEEP＜20 cm H2O,监测0h(治疗开始时)、2、6、12及24h的PaO2、PaCO2、SPO2、EVLW及Cst.结果 ①在2、6、12、24h试验组氧合指数(PaO2/FiO2)高于对照组,P＜0.05;②在6及12h,试验组Cst高于对照组,P＜0.05,③在2、6、12及24h试验组SPO2高于对照组,P＜0.05.④在2、6、12及24h试验组PaO2高于对照组,P＜0.05.结论 根据EVLW确定PEEP值组氧合指数、肺顺应性、PaO2及SPO2均较P-V曲线组有明显改善,且差异有统计学意义.
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呼吸机所致肺损伤与个体化肺保护策略
机械通气(MV)在危重患者的抢救中具有无可替代的作用.然而,MV本身也可作为一种损伤因素诱发或加重肺损伤,即所谓呼吸机所致肺损伤(VILI)[1],又称呼吸机相关性肺损伤或机械通气相关性肺损伤[2].VILI的临床表现有[2]:①肺泡外气体:可以表现为肺间质气肿、纵隔气肿、心包积气、皮下气肿及气胸,其中气胸,特别是张力性气胸是MV严重的并发症,可使患者短期内死亡.
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呼吸系统P-V曲线在临床中的应用
呼吸系统P-V曲线描述了整个呼吸系统静态机械特征,是用于诊断目的的生理学方法.在患严重肺疾病时,是唯一测定肺功能的实验.床旁使用P-V曲线这种技术用于诊断及通气机治疗是临床研究方向的一个重要内容.
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P-V曲线与保护性肺通气
机械通气造成的肺再损伤的主要原因是损伤肺病理生理的不均一性和大通气量、高通气压造成的区域性肺泡过张以及呼气末塌陷的肺泡随呼吸周期性张闭所产生的剪切应力性损伤.因此,个体化选择PEEP和Vt将减轻通气性肺损伤,有利于肺功能的保护和肺病理的恢复.P-V曲线反映肺的病理生理状况,依其下、上曲点个体化选择PEEP和下调Vt符合病理生理状况,有利于肺保护.
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根据压力-容积曲线选择理想潮气量对呼吸机护理的指导
目的 探讨使用呼吸机时,不同的潮气量对急性肺损伤患者血流动力学、肺通气和肺机械力学的影响及护理要点.方法 对ICU急性肺损伤16例患者采取自身对照的方法,利用压力-容积(P-V)曲线下曲点+0.196 kPa确定呼气末正压(PEEP)后,再根据P-V曲线的上拐点(VUIP),分别取上拐点对应的潮气量100%Vt、85%Vt和70%Vt分为3组,以相同的分钟通气量和吸入氧浓度分别给予定容机械通气,监测肺机械力学、血流动力学、血气改变及P-V曲线的变化.结果 85%Vt组在心率、中心静脉压、动脉血氧分压、气道峰值压、气道平均压及系统静态顺应性等对患者的综合影响优于100%Vt组和70%Vt组.结论 以呼吸系统P-V曲线的下曲点(Pinf)确定PEEP值,以上拐点压力对应的潮气量的85%调节潮气量符合个体化保护性通气策略,对改善肺的顺应性、降低肺病理性损伤效果好.护理时应注重P-V曲线的变化.
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急性呼吸窘迫综合征肺复张潜能评估
肺复张是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的一项重要治疗策略.肺可复张性的评估对于改善氧合,减少呼吸机相关性肺损伤有着重要的意义.评估肺可复张性的方法主要有影像学评估与功能性评估两种.CT法仍是评价肺可复张性的金标准.尽管P-V曲线法和肺部超声法可以在床旁提供肺可复张性的证据,但是他们并不能对肺的过度膨胀做出判断.电阻抗断层成像法可以分别观察重力依赖区与非重力依赖区域的肺的复张与塌陷的过程.PET-CT法除了可以有效的评估肺可复张性之外,能够更好地评估复张过程中肺的炎性反应.在评估肺可复张性的同时,如何在床旁判断肺的过度膨胀仍须进一步的研究.
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肺复张策略抢救急性呼吸窘迫综合征患者的佳PEEP设置
目的 探讨肺复张(RM)策略抢救急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的佳PEEP设置.方法 将37例ARDS患者采用压力控制法肺复张后随机分为治疗组(n=19)和对照组(n=18),分别以P-V曲线呼气支拐点和吸气支低拐点+2cmH2O设置PEEP.比较2组患者RM前、后(15m in,1、2 h)氧合和呼吸系统动态顺应性、血流动力学等指标的变化.结果 2组RM后(15 min,1、2 h)的PaO2/FiO2较RM前均明显增高(P＜0.01),治疗组RM后(1、2 h)的PaO2/FiO2明显高于对照组(P＜0.05或P＜0.01);2组RM后的Cdyn短时间内(15m in)较RM前明显增高(P＜0.01),治疗组RM后(15 min,1、2h)均明显高于对照组(P＜0.05); RM后2组平均气道压、气道峰压均明显高于同组RM前(P＜0.01),2组组间比较无显著差异(P＞0.05);2组RM前后PaCO2比较无明显差异(P＞0.05);2组RM后短时间内(15m in)均有HR、CVP增高,MAP下降(P＜0.01).结论 肺复张策略能改善ARDS患者的氧合和呼吸系统顺应性,RM后以P-V曲线呼气支拐点设置PEEP更佳.
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根据P-V曲线选择理想潮气量对急性肺损伤病人的临床意义
目的 探讨使用呼吸机时不同潮气量对急性肺损伤病人血流动力学和肺机械力学参数、肺通气的影响.方法 采取自身对照法,用压力-容积(P-V)曲线下拐点+0.196 kPa确定呼气末正压(PEEP)后,再根据P-V曲线的上拐点(VUIP)对应潮气量(Vt)分别给予16例急性肺损伤病人100%Vt、85%Vt和70%Vt,以相同的分钟通气量和吸入氧浓度分别给予定容机械通气,监测肺机械力学和血流动力学参数、血气改变及P-V曲线的变化.结果 与100%Vt组相比,85%Vt组、70%Vt组心率、CVP降低,差异有显著性(F=3.894、6.305,q=3.784～4.978,P＜0.05);而85%Vt组和70%Vt组比较差异无显著性(P＞0.05).3组PaO2、PaO2/FiO2比较,85%Vt组高,70%Vt组低;3组PaCO2比较,70%Vt组高,100%Vt组低,差异有显著性(F=5.138～53.770,q=3.496～4.773,P＜0.05).与100%Vt组比较,85%Vt组和70%Vt组的PIP、Pm明显减少,Cst明显升高,差异均有显著性(F=13.260～56.130,q=3.879～10.072,P＜0.05).结论 以呼吸系统P-V曲线的下拐点确定PEEP值,以上拐点压力对应的潮气量的85%调节潮气量符合个体化保护性通气策略,对改善肺的顺应性、降低肺病理性损伤效果较好.
