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临床医师病历书写培训调研分析
目的：分析某三甲综合医院临床医师对病历书写培训的需求，为病案质量管理提供参考依据。方法对医院不同级别的临床医师共150余人发放问卷调查，利用比率分析，找出临床医师目前病历书写的难点及对病历书写培训的需求。结果73.7%的医师表示在校期间学校未组织过病历书写相关培训；病历书写规范和病案质量检查标准是岗前培训的主要内容，仅有14.6%及24.1%的表示接受过院级及专科对医学专科知识的岗前培训；33.7%的医师表示由于医学专科知识的缺乏导致病历书写质量不高，位于病历书写难点统计的首位；29%的医师表示想接受关于诊疗思维的培训。结论应从学校及医疗机构两方面分别探索病案培训相关机制，双方应加强病历书写培训的联动性；同时，医疗机构内部需分层次、多样化的开展病历相关培训，寻找适合不同级别、不同专科、不同内容的病历培训模式；尤其要注重临床诊疗思维的培训，只有多方面联合，才能共同提高病历书写质量。
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普通外科实习生病历书写中存在的问题及对策
目的 提高普通外科实习生的书写病历质量,避免发生不必要的医疗纠纷.方法 选择本院实习的2009届临床医学专业本科生(包括汉族实习生、少数民族实习生)在普通外科病房书写的各50份病案进行检查,总结存在问题,找出相应的对策.结果 2009届普通外科汉族实习生和少数民族实习生所写住院病案及病程记录均有不同程度的缺陷(采集病史不准确、用词不当、涂改等)而且汉族实习生与少数民族实习生所写病历调查中仅表达准确方面存在统计学差异,其余各项无明显的差异.结论 经过有效的临床教学,及时分析解决实习生所书写病历中存在的问题,切实提高普通外科实习生书写病历的能力,为成为合格的医师打下坚实的基础.
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"纠错式"病历书写培训模式在研究生入院培训中的应用
目的 探讨"纠错式"病历书写培训模式在研究生入院培训中的效果.方法 随机选取2016级某医科大学"5+3"临床医学专业拟进入医院实习的研究生同学中男女生各20人,按相同的男女比例随机分为两个组,即观察组和对照组,观察组采取"纠错式"病历书写培训模式,对照组实施传统的"授课式"病历书写培训模式,比较两种模式的培训效果.结果 观察组在病历书写环节的平均得分为91.65±2.85,明显高于对照组得分82.75±3.73.观察组在临床技能考核环节中的平均得分为88.40±2.70,亦明显高于对照组的平均得分80.00±2.24.结论 "纠错式"病历培训模式与"授课式"模式相比可获得更好效果.
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网上病历监控的体会
我院通过HIS系统在网上对病历完成时限、合理用药、合理检查、病情告知记录、病历书写存在的问题等五方面进行了实时监控,病案质量有了进一步提高.网上病历监控加强了监管部门与临床科室的沟通,保证了医保各项政策的执行,同时也保证了病案的终末质量,减少医疗纠纷.
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459例糖尿病住院病人分析
随着社会的发展,人们生活模式的转变.在内分泌代谢疾病及免疫系统疾病中糖尿病是多发病、常见病,严重地影响着人们生活质量.现根据我院1993年～2003年中完整的459例糖尿病住院病人统计数据资料及住院病人病历(剔除记录不完整的资料)进行分析.
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医务人员规范书写病历的意义及对策
医务人员规范书写病历,以保证医疗护理活动在科学有序、公平、公正、公开的环境里做到依法行医、有证可举.
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围手术期病历书写中的医学伦理学特点
医务人员在医疗实践中,要用医学伦理规范自己的行为,将伦理原则贯穿于医疗临床活动的整个过程,并且体现在病历书写中.在围手术期的记录中,术前讨论、手术记录及术后病程的书写,应重点反映出有利与不伤害的原则,而知情同意书在实践"自主与尊重"原则的基础上,强调的是获得同意的过程,而不仅仅是用书面、签字等形式获得同意的文件.
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加强在院病人病历书写质量监控
提高病历的书写质量,必然要加强对病人住院期间病历书写的环节质量进行实时监控,把缺陷消灭在病历形成过程中,保证病历书写及时、客观、真实、全面,进而保障医院安全,防范医疗纠纷.
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病案质量控制管理的方法与效果研究
目的探求保持病历质量持久发展的质控管理方法.方法对照<广东省病历书写规范>,回顾性调查6年出院病历质控结果、质控管理上出现的问题、针对问题采取的措施、改进后的效果,总结提高病历质量的可行方法.结果病历质量整体呈上升趋势;质控后病历甲级率增高,丙级病历消除;病历质控管理实践中不断有管理困难出现;适时修正问题、持续改进工作方法能提高质历质量.结论健全质控组织体系、合理调整不适宜的评价指标体系、建立有效的反馈和交流机制、渗入人性化管理思潮是提高病历质量的有效途径.
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新形势下"主诉"难写的问题及对策
对主诉难写的6个问题提出了解决的办法.在新形势下,没有一位专家能写出所有疾病的主诉范本,只有不断完善主诉书写定义,才能使临床医师主诉书写有标准可依,解决主诉难写的问题.
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目前病历存在的问题和对策
为探讨目前病历书写主要存在的问题,对我院2002年1月～2007年1月份出院病案156,225份、在院病历50,035份的检查情况进行总结,将存在的问题进行归类和分析,探讨问题的对策,针对问题进行管理,旨在不断改进病历的内涵质量,减少不必要的医疗纠纷.
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医务人员需重视病案的法律证据作用
法律规定医疗诉讼实施举证责任倒置的原则,病案就成为非常重要的一种书面证据.而不少医务人员对病案的证据作用不重视,缺乏自我保护意识,甚至认为即使病历有问题也不会对病人带来直接的损害,为此造成法律鉴定不能举证,医院败诉、赔偿事件屡见不鲜.医师规范的书写病历对自身和患者都是负责的表现,全面、准确、真实的病历才能真正体现证据的作用,医务人员才能在举证责任倒置中立于不败之地,维护合法权益.
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从法律证据角度分析病案形成过程中的问题及对策
目的提高医务人员的法制意识,保证病案的证据学证明力.方法通过律师查房,从法律证据学角度对在院病人住院病历形成过程中存在的问题进行检查,现场进行讨论、反馈信息、及时改进.结果对病案形成过程中的客观、真实、及时、准确、完整性,主干医疗工作制度执行力度,知情告知,在院病人住院病历保管的问题及解决对策进行了剖析.结论医院及其医务人员只有严格执行法律法规,把握医疗文书形成各个环节,保证病历质量并妥善保管,才能提高医疗质量、堵塞漏洞、保证医疗安全.
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医疗纠纷与病历
1医疗纠纷1.1医疗纠纷的概念和现状医疗纠纷是指医疗单位与病员及其家属对诊疗护理过程中发生的不良后果及产生原因在认识上不统一而产生的一种纠葛[1],医疗事故处理条例已阐明"医疗纠纷"的概念.近年来,我国医疗纠纷呈现一种急剧增多的趋势,成为百姓和媒体关注的焦点问题之一,体现为医疗投诉增多、采用诉讼方式解决医疗纠纷者增加、医疗损害赔偿诉讼的索赔额明显增高、因医疗纠纷引发的恶性犯罪成倍上升.
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病案环节质控方法的探讨
病案内涵质量的监控方法:一、制订统一规范可操作性强的病案质量控制评价标准.针对目前存在的问题,以《广东省病历书写规范》为依据,重新订出适合本院临床运行病历的评分标准.对具体的评审指标进行量化,重点强调病案的内涵质量.对重点项目如诊疗计划,病程记录的及时性,对检查结果的分析判断,处理措施,疗效观察,以及上级医师查房记录,通过加大分值给予体现.经常征求有关检查评审专家的意见,不断完善和修订评分标准,使其更加具体化和规范化.
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护理文件书写中若干问题
1护理文件书写中存在的若干问题1.1体温图血压栏内常常空缺<病历书写规范>以下简称<规范>规定:患者新入院当天由医师测量,填写于体温单血压栏内.但具体实施中,往往很难做到,医生不可能在护理文件上记录.
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病历书写提高之途径
我院属市级综合性三乙医院,近两年全院病历书写质量有显著提高,原因有以下几方面.
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加强病历质量管理,提高医疗水平保证医疗安全
作为教学医院对年青医疗人员的基本功训练,一直被受到重视.医生的成长,将来能有可能塑造成专家,起步在于要具有深厚的基础,而作为临床病案的内容要求及其深度则是基本功中不能忽略的基础内容.
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初检在病历质量检查中的作用
病案初检就是将病历质量检查中较容易检查且较重要的内容分解出来,对每份出院病历先进行初步的筛查,对漏页、漏项进行补救.初检促进病历书写质量的提高,促进环节质量的重视,规范医疗行为,减少人力成本.病案管理员应积极参与初检工作,发挥专业特长和管理职能,提升病案管理的地位.
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建立电子病案系统是医院信息化发展的必然
病案作为医院的重要信息资源,其管理是一项系统、复杂的综合性工作.建立我国的电子病案体系,加强电子病案的研究与实践,对提高医院的社会效益与经济效益、实现远程医疗、加强医疗管理等有重要的作用与意义.
