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乙型肝炎肝硬化96例临床流行病学分析
乙型肝炎肝硬化是严重危害我国人民健康的常见病,为了探讨其发病因素,笔者将稷山县人民医院近3年住院的乙型肝炎肝硬化96例病历进行了回顾性分析,现将分析结果报告如下.
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病案的时效性
自从有了临床医疗实践就有了病历,简单的病历逐渐发展成为内容丰富的病案.病案是随着临床医学的发展而不断发展的.病案的基本属性也随着病案的发展而发生了变化,即由其单纯的医疗记录转变为知识性医疗软件产品,其时效性十分重要.
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2336份病案复印的原因分析
目的 调查了解病案复印情况,并对其进行科学的分析,可以促使医院重视病案书写质量,加强对病案的管理.方法 2336例病案复印的用途、各科所占比率进行分析.结果 复印的用途以保险理赔为主占第一位,其次因出生医学证明遗失补办,后续治疗、大病统筹报销凭证、司法鉴定和和医疗纠纷等;复印的科别以产科、儿科为主.结论 落实<医疗机构病历管理规定>.加强病历复印管理工作,从而体现病案的社会价值,尊重患者的知情权,确保病案信息的完整性、准确性,维护医患双方的合法权益,使病案信息大限度的为社会服务.
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邮递病案复印件管理及实施
为了方便患者获得病历复印件,开展病历复印件邮递工作.此项工作事先需要做好充分的准备,如制定工作制度和工作流程、做好计算机的程序设计、撰写知情同意书和授权委托书、对人员进行岗位培训、进行广泛的宣传等.实施中的流程是病人办理出院手续后办理邮递手续,主要包括签署知情同意书和授权委托书、填写邮递单、缴纳费用等.病案科的工作人员主要是做好登记、病历返回病案科后及时复印、并及时交给邮递公司.工作中需要特别注意定期核对是否有遗漏的病历没有复印、复印病历后仔细核对复印件是否齐全并正确无误等.做好充分的准备,按照流程认真进行工作,邮递病历复印件的工作得以顺利进行,提升了患者的满意度.
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病案对外使用过程中产生的问题与防范
1病案对外使用过程中产生的问题这里所说的对外使用指患者或其代理人查阅、复印、复制病历.1.1问题一申请人有效证件不齐卫生部2002年9月颁布的<医疗机构病历管理规定>规定医疗机构有义务受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或代理人、保险机构等对病历的复印、复制申请,但同时规定申请人必须提供有效的身份证明和法定证明材料.在实际工作中,部分申请人在提出申请时,不能提供证明其身份的有效证件或法定证明材料.如患者不能提供身份证,代理人不能提供患者的委托书或授权书,保险公司承办人不能提供介绍信、工作证、委托书,还有斗殴、车祸事件中的肇事方,未经过受害方同意试图查阅受害人病案.
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封存病历的几项做法
各种原因导致的封存病历在医疗机构时有发生,医疗纠纷是多见的原因.现有法律、法规中描述不完整.我院在20余年的实践中做了许多尝试,收效很好,介绍方法提出建议,同行共享.
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病案管理中有待探讨的几个问题
病案一方面是医务工作者医疗工作的全面记录,另一个方面又是患者在医院进行诊疗活动的真实记录,因为它的两面性,决定了它的重要性,而且随着人们法律意识、健康意识的增强,它的社会作用会越来越大,但是在<医疗机构病历管理规定>中,虽然对病案的定义、管理要求、使用范围以及保管年限作了一定的规定,但是病案作为特殊行业档案的一种,在具体的工作有几个问题有待进一步探讨.
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开展病历资料复印的实践与思考
目的体现和尊重病员的知情权,做好病案质量管理和医院维权.方法通过开展病历资料复印工作的实践,加强对病历资料复印申请人的宣传和对医务人员的教育,配置专门人员、设备,完备受理病历资料复印程序,完善登记做好汇总、统计.结果申请病历复印的病人大多数是本地病员,以内科、外科、儿科住院病人为主,以病人和家属多、保险机构之次,复印目的主要用于继续医疗、健康保健、保险机构调查、医疗费用报销.结论只有通过不断提高和改进病案质量,从病案档案信息资料中寻求提高医疗质量,降低服务成本的有效途径,确保病案资料的作用和价值,让病案信息大限度的为社会各界服务,让社会各方面人士都从中受益.
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加强出院病案的回收与管理工作
《江苏省病历书写规范》(第三版)规定,住院病人病案应于病人出院后的次日由病案室回收.为了贯彻执行《规范》要求,我院采取了一系列措施,经过几年的努力,取得显著效果,体会如下:
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7336例病案复印情况分析
目的 调查了解病案复印情况,并对其进行科学的分析,可以促使医院重视病案书写质量,加强对病案的管理.方法 7,336例病案复印的用途、各科所占比率进行分析.结果 复印的用途主要用于复诊、基本医保、商业保险、司法鉴定和医疗纠纷等;复印的科别以内科、外科为主.结论 医院应严格执行《病历书写基本规范》,做到病历书写及时、准确、完整,不断提高病历内涵质量.病案管理人员应增强主动服务意识,提高病案的社会使用价值.
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司法鉴定的病历缺陷分析
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的、兼具医学意义和法律意义的医疗法律文书。当医疗纠纷通过诉讼途径解决时，司法鉴定以病历为依据，鉴定意见对判决起关键性作用。对某院2013年至2014年间21例司法鉴定报告进行分析，其中有病历缺陷的占76.2%，主要问题集中在围手术期风险评估、病情分析等病历记录问题，术前手术知情同意和替代医疗方案的告知，以及死亡病历尸检告知问题。因此以司法鉴定为鉴，培养医务人员病历书写的法律意识，强化病历质控，在法律层面上进一步规范病历书写，尊重患者的知情权、选择权，切实履行医务人员的告知义务，从而提高病历书写质量，防范医疗风险。
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患者病案身份确定要以身份证为准
随着医疗改革的不断深入,触及患者利益的事件屡有发生,个别人利用一些巧妙的"方法"或"手段"转嫁医疗费用,或冒名顶替、弄虚作假以获取"评残"、"病退"所需要的病历,不遵章守法的行为随之应运而生.在医疗活动中,与患者利益相关,具实用价值的医疗文件就是病案,要保症病案的真实、可靠,就必须依据患者的身份证来确定.
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院前急救病案复印情况分析
目的 通过分析院前急救病案的复印情况,提示院前病案质量的重要性,提高书写质量.方法 分析2008年1月-2014年12月242份院前急救病案的复印率、复印对象构成、复印目的、复印病案疾病分类.结果 病案复印总量和比率呈逐年递增趋势,从2008年7份(0.16‰)上升到2014年的86份(1.91‰);复印对象中所占比例大的是保险机构,共有107份(44.22％);复印目的所占比例大的是保险理赔,共有146份(60.33％);复印病案疾病以心跳呼吸停止和意外伤害、交通事故占比多,心跳呼吸停止有92份(38.02％),意外伤害有85份(35.12％),交通事故有39份(16.12％).结论 院前急救病案复印数量逐年递增,越来越多为社会利用,院前急救机构提高院前急救病历书写及内涵质量,是减少医疗纠纷、确保医疗安全的重要措施.
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妊娠合并甲状腺机能减退症的临床分析
妊娠合并甲状腺机能减退症是应用放射免疫法检测血清中FT3,FT4减低,而TSH增高,而临床表现早期不易觉查的一种内分泌疾病,妊娠后若用药不及时,不合理易产生先天性甲状腺肿或克丁病以及其他先天性畸型[1],正确认识和处理妊娠合并甲状腺机能减退,加强围生期管理,对改善妊娠结局及胎儿的预后十分重要.根据需要对1990年5月-2005年5月间医院收治的妊娠合并甲状腺机能减退的病历进行了仔细研究,旨在探讨妊娠合并甲状腺机能减退患者围生期的治疗方案及母儿治疗结局,现将研究结果报告如下.
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心内科实习医生书写入院病历的缺陷分析和策略探讨
目的 分析心内科实习医生书写入院病历的缺陷,探讨提高实习医生书写心内科入院病历质量的策略.方法 对2013年5月～ 2013年12月我科69份实习医生书写的入院病历进行回顾性分析,检查依据2010年卫生部颁布的《病历书写基本规范》要求.结果 有缺陷的病历占82.6％(57/69),其中一般项目填写不准确的占21.7％(15/69),主诉存在问题的占26.1％(18/69),现病史存在问题的占62.3％(43/69),既往史、个人史、月经婚育史、家族史有缺项或描述不准确的占20.3％(14/69),体格检查存在问题的占46.4％(32/69),初步诊断存在问题的占56.5％(39/69).结论 大部分实习医师书写入院病例存在多项缺陷,提高实习医生法律意识,加强三基训练和岗前培训,充分发挥临床带教老师“传、帮、带”的作用,对提高实习医生书写心内科入院病历的水平至关重要.
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现病史书写问题的探讨
病历是反映病人病情的全程记录,其中现病史是病历的核心部分,决定着病历的内涵和质量,体现着医师的敬业精神,具有重要的法律凭证作用.然而当前病历的现病史的书写质量令人堪忧,部分医生由于不认真或经验不足等原因,所写的现病史经常不能抓住书写要点,出现各种错误,如现病史与主诉脱节,文字描述错误等书写问题颇为普遍.临床医生应尽量避免出现现病史书写过程中的常见问题,提高现病史书写质量是作出正确的诊断及制定正确的诊疗方案的基础.
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实习医师心内科病历书写缺陷与防范
目的 了解实习医师心内科病历的质量现状,探讨提高实习医师心内科病历质量的方法.方法 根据《病历书写基本规范》要求,检查某三级甲等医院2011～2013年实习医师书写的心内科病历.结果 心内科病历普遍存在书写不完整、不规范问题,其中缺陷率高的3项内容依次是现病史(69.7％)、系统回顾(65.6％)和主诉(61.1％).结论 通过加强心内科病历特点及相关法律知识培训、制定心内科病历评估标准和量化考评方法、针对常见问题进行点评和讲解等措施,可以增强实习医师的心内科病历质量意识及法律意识,有利于提高病历内涵质量,防范医疗纠纷.
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病历质控须从细处入手
目的 实现病历质量有效控制,提高病历内涵质量.方法 健全规章制度,规范病历管理;从病历书写细处着眼,从点滴抓起,查找质量问题并及时解决;及时与医生沟通,减少认识偏差;注重病历内涵质量,掌控关键环节,有效监控运行病历,认真评审终末病历,实行奖优惩劣.结果 通过病历质量控制,医院的病历书写更加严谨,医疗行为更加规范,病历质量缺陷发生率逐年下降,病历内涵质量明显提高,甲级率逐年上升达到96.8%,及时归档率达100%.结论 病历质量控制并非一蹴而就,病历质量管理者要充分认识到病历质量控制的长期性、严谨性、全员性及创新性,只有日日抓、月月抓,持之以恒,才能见成效.
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病历书写常见标点符号使用问题及其对策
病历书写时,标点符号使用错误时有发生.常见的错误类型有:少用标点符号;多用标点符号;误用标点符号等.通过对13个常见标点符号使用错误实例分析,提出下列防范对策,以期能减少或杜绝标点符号使用错误的发生:(1)医学院校应强化大学语文教学;(2)病历书写者应充分认识正确使用标点符号的重要性;(3)病历书写者要自觉养成良好的学习和使用标点符号习惯;(4)质量管理科应将“标点正确”列为病历质量考核指标.病历书写者只要能重视标点符号使用,并学以致用,“标点正确”就一定能实现.
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特殊情况下主诉书写的探讨
主诉通常由两个要素组成,即症状或体征和持续时间.所谓的特殊情况是指不具备主诉两要素的临床病例(或就医者),大致可归纳为4种:(1)症状或体征一过性出现;(2)原有症状或体征经治疗后已消失,后续治疗需求;(3)无症状或体征,医技检查发现异常;(4)无症状或体征,也无医技检查异常,但有就医需求.通过对上述4种特殊情况主诉书写案例的分析,提出在特殊情况下主诉书写时,特别要遵循具体问题、具体分析原则.对于特殊情况下主诉的书写,临床医师只有重视它、创新性地研究它,且不断积累书写经验,特殊情况下主诉书写才能由“难写”转变为“易写”.
