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正确对待临床辅助检查
患者女,46岁,因风湿性心脏病重度二尖瓣狭窄(瓣口面积0.9 cm2)于2个月前行二尖瓣置换术.术后1个月又感心悸气短,近1周来逐步加重伴不能平卧,以心功能不全入院治疗.体检:体温正常,血压116/74 mm Hg(15.4/9.8 kPa),心率96次/min,律齐,心前区可闻及3/6全收缩期杂音,广泛传导至左腋下及左胸骨缘;两肺底可闻及湿啰音;肝在肋下1 cm有触痛;双下肢轻度凹陷性水肿.
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乏力一个月皮肤黄染一周
病史摘要患者,女性,56岁.因"乏力1个月,皮肤黄染1周"于2010年4月13日来门诊就诊.患者1个月前自觉全身乏力,无发热、胸闷、气促,无头晕、耳鸣、鼻衄,无全身肌肉酸痛,无酱油色尿,无腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑便.1周前发现全身皮肤黄染,查肝功能:ALT 50 U/L,AST 65 U/L,总胆红素72 μmol/L,直接胆红素6μmol/L,为进一步明确黄疸原因转往上级医院.既往风湿性心瓣膜病,二尖瓣、三尖瓣狭窄病史,2005年行"二尖瓣置换术(金属瓣)、三尖瓣成形术",术后长期服用华法林.
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机器人心脏外科(二)
四、典型全机器人心脏手术目前全机器人心脏手术种类包括:各种先天性心脏病(复杂先天性心脏病除外)、瓣膜病、心房颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心包疾病、纵隔肿瘤等.目前开展较多的手术有冠状动脉旁路移植术、二尖瓣成彤术、二尖瓣置换术、心脏肿瘤切除术、房间隔缺损修补术、三尖瓣成形术、纵隔肿瘤切除术.
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参附注射液对心肌缺血再灌注损伤保护作用的临床研究
参附注射液能减轻体外循环中心肌缺血再灌注损伤,有明显的心肌保护作用.
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保留瓣下装置的二尖瓣置换术
二尖瓣的瓣下装置(腱索及乳头肌)有着重要的力学性能,在维持左心室收缩功能中起着重要作用.在常规二尖瓣置换术(MVR)中,切除病变瓣膜及瓣下装置,则破坏了这一重要功能,术后易致心功能不全.我们于1997年10月～2000年12月间共行保留瓣下装置的二尖瓣置换术(MVRP)23例,效果良好,报告如下.
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实时三维超声心动图对二尖瓣置换术前瓣膜结构的定量研究
目的 应用经食管实时三维超声心动图(RT-3D-TEE)对风湿性二尖瓣关闭不全行置换术的患者进行二尖瓣对合参数的对比研究.方法 风湿性二尖瓣关闭不全患者16例(风湿组;其中合并轻度狭窄者4例),其中男性6例,女性10例;年龄43～ 67岁,平均年龄53.4岁.正常对照组17例,其中男性7例,女性10例;年龄29 ～ 54岁,平均年龄43.1岁.分别行RT-3D-TEE检查并进行二尖瓣定量分析(MVQ).结果 风湿组在体二尖瓣对合面积为(160.69±50.44)mm2,术后离体瓣膜的对合面积为(163.97±59.58) mm2;对照组MVQ在体二尖瓣对合面积为(296.30±37.31) mm2.两组在体二尖瓣对合面积差异有显著统计学意义(t=8.82,P=0.000 00).MVQ所测二尖瓣对合面积与离体对合面积具有良好的相关性(r=0.892,P＜ 0.01).Altman-Bland绘图分析结果表明,二者具有较好的一致性,两者的差值为-1.73±8.28,95％的置信区间为(-18.04,14.46).风湿组左心室舒张早期及收缩末期瓣膜面积均较对照组增大(P＜0.05),对合面积及对合指数减小(P＜0.01).结论 RT-3D-TEE可以实时检测二尖瓣的立体结构,MVQ所测二尖瓣对合参数可以较好地反映二尖瓣的实际对合程度,为二尖瓣病变手术方案的制定及术后疗效的预测提供理论依据.
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浅低温体外循环心脏跳动二尖瓣置换术对心肌保护的体视学研究
目的用体视学定量法对比分析两种二尖瓣置换术(MVR)对心肌超微结构的影响,旨在为浅低温体外循环心脏不停跳心内直视手术对心肌保护效果作进一步客观的评价.方法将40例风湿性心脏病二尖瓣病变患者随机分为两组进行手术,20例在浅低温体外循环心脏不停跳下行MVR(不停跳组),20例在中低温冷血停搏液灌注心脏停跳下行MVR(停跳组).两组均分别于体外循环前后切取少许心肌组织,用计算机图像分析系统对心肌超微结构的体视学定量进行对比分析.结果两组线粒体各参数在转流前差异无显著性(P均>0.05).停跳组在转流中、后线粒体平均直径(Dmit)、平均截面积(Amit)较转流前增大,但体密度(Vmit)、面数密度(Namit)、比表面(δmit)较不停跳组减少,差异均有显著性(P<0.05或P<0.01);两组肌原纤维体密度(Vvmyo)在转流前、转流中变化不大,差异均无显著性(P均>0.05),而转流后停跳组肌原纤维Vvmyo、比表面(δmyo)均较不停跳组减少,差异有显著性(P<0.05和P<0.01).结论浅低温体外循环心脏跳动中心内直视手术是一种较接近生理状态的心肌保护方法,能大程度地减轻心肌缺血、缺氧损伤,避免再灌注损伤,大程度地保持心肌细胞形态结构的完整性,从而获得较理想的心肌保护效果.
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二尖瓣置换术后感染性心内膜炎的治疗
目的 回顾二尖瓣人工瓣膜置换术(MVR)后感染性心内膜炎(PVE)患者的治疗经验.方法 1979年9月至2010年12月,我科共收治依据修正的Duke大学诊断标准确诊的MVR术后的PVE患者16例,男10例,女6例；年龄19～55岁,中位年龄28岁,PVE的发生率为0.97％(16/1657).术前血培养阳性5例；单纯内科保守治疗10例；内、外科联合治疗6例,其中1例因难以纠治的心力衰竭急诊手术,另5例经抗生素治疗,全身情况改善后择期手术；手术拆除感染的人工瓣膜后彻底清除周围的感染组织和赘生物,用稀释的氟氯溴碘溶液及大量生理盐水反复冲洗,重新置换新的人工瓣膜,同期行三尖瓣成形(TVR)3例.结果 采用单纯内科方法治愈2例,死亡8例,其中死于中毒性休克、心力衰竭4例,死于脑部并发症(包括脑栓塞、脑出血)、多器官功能衰竭4例；内、外科联合方法治愈6例.术后随访8例,随访时间1.7～16年,平均5.1年.随访期间除1例患者于术后8年由于二尖瓣人工机械瓣瓣周漏和重度三尖瓣关闭不全而行瓣周漏修补加三尖瓣置换外,其余7例随访患者无感染复发.结论 内、外科联合治疗MVR术后PVE患者效果优于单纯内科治疗.及时诊断、足量足时敏感抗生素的应用、把握手术时机、感染组织的彻底清除、术中良好的心肌保护是预后的关键.
关键词： 二尖瓣置换术 人工瓣膜感染性心内膜炎 内、外科联合治疗 -
二尖瓣置换术后孕产期临床观察与处理1例报告
1 病历摘要女,28岁.1998年6月因风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全在我院心脏外科行机械瓣膜置换术,术后心功能Ⅰ、Ⅱ级,长期口服华法林每日3 mg抗凝.术后1年结婚,婚后一直避孕.2003年2月12日因停经40 d来诊.尿妊娠试验阳性,要求继续妊娠.
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肉芽长入机械二尖瓣环1例报告
1 病历报告女,43岁.反复关节疼痛26年,近一年心悸、气促、晕厥2次,晕厥数分钟后才清醒.半个月来咳嗽,咳泡沫性痰,活动后气促加剧.9年前因风湿性心脏病二尖瓣闭锁不全,用国产机械瓣行二尖瓣置换术.
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腺苷联合高钾冷血停搏液对成人心脏手术心肌的保护作用
目的：观察在成人心脏手术中腺苷联合冷血停搏液的心肌保护作用。方法选取行冠状动脉搭桥手术的患者100例、二尖瓣置换术患者30例，每个手术组中又随机分为2组：腺苷组用6 mg腺苷注射液在阻断升主动脉后即刻经升主动脉根部一次性快速注射，随即灌注高钾冷氧合血心肌停搏液；对照组只单纯灌注高钾冷氧合血心肌停搏液。2组患者均每30 min复灌半量不含腺苷的相同成分的冷血停搏液，比较2组的相关临床指标和心肌酶学测定结果。结果对于行冠脉搭桥手术的患者，腺苷组的停搏诱导时间、ICU停留时间、术后辅助通气时间及多巴胺用量均少于对照组（P<0.05），2组灌注停搏液的次数、灌注总量、主动脉阻断时间、转机时间、自动复跳率无明显差异（P＞0.05）。对于行单纯二尖瓣置换术的患者，腺苷组的停搏诱导时间、多巴胺用量少于对照组（P<0.05），2组灌注停搏液的次数、灌注总量、主动脉阻断时间、转机时间、ICU停留时间、术后辅助通气时间及自动复跳率差异无统计学意义（P＞0.05）。行2种手术的患者，均是主动脉阻断后4 h，腺苷组的肌酸激酶同工酶（CK-MB）低于对照组，主动脉阻断后4 h及24 h，对照组的心肌肌钙蛋白I（cTnI）均明显高于腺苷组（均P<0.05）。结论心脏血运阻断后即刻经由主动脉根部灌注稀释腺苷液及高钾冷氧合血心肌停搏液，能够使心脏快速停跳、减少心肌酶的释放，减少术后血管活性药的用量，缩短术后辅助通气时间以及ICU停留时间。
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部分或全部保留二尖瓣结构的二尖瓣置换术51例临床分析
早在1964年,Lillehei等借鉴Rushmer有关二尖瓣乳头肌与心室壁运动研究的基础上,率先采用保留瓣下结构的技术进行二尖瓣置换术(mitral valve replacement,MVR),以降低术后低心排发牛率与手术死亡率[1].但此后多年该术式一直未获推广,随着人们对二尖瓣瓣下结构,瓣环与左室壁之间在解剖和生理上相互关系的深入认识,部分或全部保留二尖瓣结构的MVR得到广泛应用,其疗效较完全切除瓣下结构的MVR为优.2004年12月-2009年12月我科应用此法共完成手术患者51例,现报告如下.
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二尖瓣置换术中洗手护士的配合
目的 探讨体外循环下二尖瓣置换手术洗手护士的配合,提高手术配合质量,缩短手术时间.方法 对79例体外循环下二尖瓣置换手术的洗手护士配合进行回顾性分析.结果 手术过程均顺利,79例治愈出院.结论 充分的术前准备和熟练的手术配合是二尖瓣置换手术成功的关键,洗手护士与手术医生,麻醉医生,巡回护士,灌注师的密切配合是保证手术顺利进行的关键.
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二尖瓣置换术中严重输血反应1例抢救体会
体外循环下行二尖瓣置换术是胸外科常见手术，但术中发生严重输血变态反应则较为少见。我院在实施1例二尖瓣置换术中出现严重的输血变态反应，术中抢救成功。现将术中抢救配合过程和经验报告如下。
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1例二尖瓣置换术后并发脑栓塞的护理
目前在我国每年施行心脏瓣膜置换术的患者有6000～7 000例,全世界每年150 000例[1].而血栓形成或血栓栓塞仍是机械瓣膜置换术的远期主要并发症和死亡的一个重要原因[2].脑血栓及出血多发生在瓣膜置换术后1 a内.现将本院收治的1例二尖瓣置换术后并发脑栓塞患者的护理体会介绍如下.
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参附注射液对体外循环下二尖瓣置换术患者血清炎性递质及早期肾损伤的影响
目的 观察参附注射液对体外循环(CBP)下二尖瓣置换术(MVR)患者血清炎性递质及早期肾损伤的影响.方法 将121例择期行MVR的患者随机分为观察组61例及对照组53例,观察组在麻醉诱导前及术后给予参附注射液治疗,连用至术后96 h,对照组给予同等剂量生理盐水处理,其他治疗措施同观察组.观察2组麻醉诱导前(t0)及术后24 h(t1)、48 h(t2)、72 h(t3)、96 h(t4)炎性递质如血清可溶性细胞间黏附分子-1(sICAM-1)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、内皮素-1(ET-1)水平,以及肾功能指标[血清肌酐(Cr),尿素氮(BUN)]、尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、尿N-乙酰-β-D氨基酸葡萄糖苷酶(NAG)浓度,并统计2组不同时间点尿量的变化情况.结果 2组术后血清sICAM-1、CRP、TNF-α、ET-1水平均较t0显著升高,均在t2达到高峰后开始降低,观察组上述指标在t1、t2、t3、t4均显著低于对照组(P均＜0.05);2组术后Cr、BUN水平与t0比较差异均无统计学意义(P均＞0.05),且2组间比较差异均无统计学意义(P均＞0.05);2组术后尿NGAL、NAG水平均较t0显著升高,均在t2达到高峰后开始降低,观察组上述指标在t1、t2、t3、t4均显著低于对照组(P均＜0.05).观察组术中、术后1～4 d的尿量均显著高于对照组(P均＜0.05).结论 参附注射液能够减轻CBP下行MVR患者的肾损伤,具有一定肾功能保护效应,其机制可能与抑制血清sICAM-1、CRP、TNF-α、ET-1水平有关.
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完整保留二尖瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术疗效观察
目的 观察完整保留二尖瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术的治疗效果.方法 风湿性二尖瓣疾病患者82例随机分为2组,观察组行完整保留二尖瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术,对照组行保留二尖瓣后瓣的二尖瓣置换术,观察2组手术相关指标及心功能恢复情况.结果 2组患者的手术操作时间、升主动脉阻断时间以及心脏复跳时间比较均无显著性差异,观察组机械通气持续时间、ICU停留时间、血管活性药物使用时间比较均明显低于对照组(P均＜0.05)；术后3周时,观察组的E峰值、E/A比值、左心室舒张末期直径、左室射血分数均明显高于对照组(P均＜0.05).结论 完整保留二尖瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术能够在不影响升主动脉阻断时间以及心脏复跳时间的基础上,促进术后恢复,改善心功能,是治疗风湿性二尖瓣疾病安全有效的手术方式.
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吸毒与非吸毒致感染性心内膜炎临床分析
吸毒所致感染性心内膜炎(IE)有增加的趋势,而且起病急,过程严重,病死率高.我院近年收治IE 14例,其中吸毒者7例(A组),非吸毒者7例(B组),就其临床特点对比分析如下.1 临床资料1.1 一般资料 14例均为我院1996年2月至1999年4月收治的住院患者,A组男5例,女2例,年龄19～29岁,平均24岁,入院前平均发病11.4天;B组男2例,女5例,年龄12～48岁,平均36岁,入院前平均发病65天.合并基础病情况:A组未发现有基础心脏病,但有静脉注射海洛因史3个月至2年;B组近期确诊有房间隔缺损、动脉导管未闭、风心病二尖瓣置换术、二尖瓣主动脉瓣联合瓣膜置换术各1例,均无吸毒史.
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以三尖瓣瓣环径结合体表面积作为三尖瓣成形手术指征有效性的初步临床观察
目的 应用实时三维超声心动图(real-time three-dimensional echocardiography,RT-3DE)观察采用三尖瓣瓣环径结合体表面积作为三尖瓣成形术指征,是否有助于减少二尖瓣置换术(mitral valve replacement,MVR)患者术后中重度三尖瓣反流(tricuspid regurgitation,TR)的发生.方法 回顾性分析2009年3月至2011年12月我院心外科收治的118例术前TR＜中度的MVR患者.术前三尖瓣瓣环径/体表面积均≥21 mm/m2,根据术中三尖瓣成形的有无和术后2年复查TR程度分为成形组(A、B亚组)和非成形组(C、D亚组),分别收集各组术前及术后2年的3-DE检查数据右心室舒张末期容积(RVEDV),右心室收缩末期容积(RVESV)及右心室毎搏量(RVSV).结果 三尖瓣成形组B组患者的术后RT-3DE指标RVEDV(124.9±23.9) ml、RVESV(59.2±11.6) ml 和RVSV(56.9±9.8) ml,三尖瓣非成形组D组患者的术后RT-3DE指标RVEDV(128.7±21.8) ml、RVESV(60.1±10.0) ml 和RVSV(57.8±10.7) ml,两者与术前RT-3DE指标比较差异均有统计学意义(P<0.05);A、B组间、C、D组间术后2年的RT-3DE指标间比较差异亦有统计学意义(P<0.01).三尖瓣非成形组术后三尖瓣中-重度反流的发生率较高.结论对术前TR＜中度的MVR患者,采用三尖瓣瓣环径结合体表面积作为三尖瓣成形手术参考指标可能有效地减少这些患者术后中或重度TR的发生.
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口服心律平治疗室性期前收缩二联律致窦性停搏1例
患者,女,56岁.因畏寒,发热半月,加重伴胸闷7天于1996年12月3日入院.1984年因风湿性二尖瓣病变在上海长海医院行二尖瓣置换术.查体:体温39.5℃,脉搏112次/min,血压100/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),心界轻度扩大,心胸比率60%,P2>A2.心电示波:房扑、房颤.粘蛋白30ng/L(酪氨酸计),血沉105mm/1h,白细胞10.8×109/L,淋巴0.18,中性0.70,单核0.12,红细胞2.95×1012/L,肝肾功能及尿常规均正常.诊断:风湿性心脏病换瓣术后、风湿活动伴心功能不全.给予青霉素、强的松、洋地黄等治疗,6天后体温降至正常,血沉32mm/1h.1997年1月8日0:13心电示波:窦性心律、室性期前收缩二联律,考虑洋地黄中毒,停用洋地黄,给予心律平150mg,每日3次口服,在服完心律平450mg后1997年1月9日22:30心电示波:室性期前收缩二联律消失、窦性心律、窦性停搏6秒,继而出现结性逸搏、窦性心动过缓,心率42次/min,即停服心律平,给予口服阿托品,静注1-6二磷酸果糖.1997年1月11日7:49心电示波为窦性心律,心率63次/min.
