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肾交感神经消融术：研究现状、困惑及前景思考
去肾交感神经研究及疾病治疗历史悠久[1-2]。Krum等[3]在2009年首次报道了肾交感神经消融（RDN）治疗顽固性高血压安全有效，掀起了RDN领域的研究热潮，也开创了高血压非药物治疗新途径[4-5]。由于RDN属于微创手术，操作相对简单，实施较容易，近几年获得“高歌猛进”式发展，取得了较大的成绩，但也呈现出一些问题[6-7]。本文就这方面的研究热点和存在问题做出简述及思考。
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去肾交感神经术在临床治疗中的应用：老概念的新发现
经皮介入射频消融去肾交感神经术治疗高血压已在欧盟获准应用于临床。该疗法的初人体研究，即概念验证试验是在中国完成的。笔者作为这一疗法的发明参与者（简称研究组）之一，总结了该治疗方法的起源、生理机制、临床验证以及研发和转化医学过程。
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心力衰竭是去肾交感神经术的适应证吗？
去肾交感神经术是指以各种方式阻断肾交感神经，调节全身交感张力进而影响心血管、肾脏及其他器官系统的生理功能和病理状况，达到治疗疾病的方法。本文综述了此技术从初的思想起源到基本手术方法的建立、再到其进入临床验证的适应证选择。着重综述了此疗法用于心力衰竭的可能病理生理学基础和机制、实验室和临床证据、临床研究现状、问题和挑战。
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高血压与肾交感神经活性的关系再评价
高血压是一种常见的慢性疾病,常并发多种疾病而严重影响患者的生活质量,且增加心血管疾病患者的死亡风险,顽固性高血压的治疗至今仍是一个难题[1].我们就高血压与肾交感神经活性的关系及治疗新技术做一综述.
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彩色多普勒超声定位体外超声聚焦刀去肾交感神经的有效性与安全性研究
目的：研究经彩色多普勒超声定位体外超声聚焦刀在去肾交感神经术中的安全性和有效性。方法8个月大健康雄性广西巴马小香猪18只，随机分为三组，消融组1、消融组2及对照组，每组6只。消融组1行超声聚焦刀双侧肾动脉交感神经消融术，每一点单次消融强度为280 W×2 s；消融组2每点消融强度为320 W×2 s；对照组于麻醉后仅以CDFI行肾动脉超声检查。所有动物于术前、术后即刻、术后7 d和28 d测血压、采集血样，并评估血液指标（包括去甲肾上腺素、肾功能等），术后28 d处死并观察组织形态与病理变化。结果与手术前比较，消融组2手术后第7 d收缩压下降[（132.67±6.86）mmHg vs.（122.33±6.15）mmHg]，差异具有统计学意义（P＜0.05），第28 d收缩压下降[（132.67±6.86） mmHgvs.（117.83±6.49）mmHg]，差异具有显著统计学意义（P＜0.01）。与对照组比较，消融组2在术后第7、28 d收缩压下降，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。与手术前比较，消融组1、消融组2术后7 d、术后28 d测得血浆NE浓度降低，差异具有显著统计学意义（P均＜0.01）。与对照组和消融组1比较，消融组2术后7 d与术后28 dNE浓度降低，差异具有显著统计学意义（P均＜0.01）。三组术前与术后、三组之间血肌酐、尿素氮、尿酸比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。光镜下可见对照组肾动脉血管壁的内膜、中膜与外膜结构组织完整，未见血管壁损伤、变性或坏死。消融组可见伴行于血管外膜的神经细胞水肿、变性，并有轻度脱髓鞘改变。结论彩色多普勒定位体外超声聚焦刀去肾交感神经术具有可操作性，可在无创条件下去肾交感神经、抑制去甲肾上腺素释放、降低血压。
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去肾交感神经术治疗慢性心力衰竭的作用
慢性心力衰竭是各种器质性心脏病的终结局,影响着全世界约1亿人口,已成为危害人类健康的主要疾患之一,给世界各地的卫生保健系统带来了极大的负担.药物治疗如β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素阻断剂(ACEI/ARB)、醛固酮受体拮抗剂等经过多年的临床实践已经被证明能够改善心衰预后和降低死亡率,但因为一些副作用仍然被许多患者禁用.交感神经过度激活对心衰的发生发展起着重要作用.伴随交感神经的激活,去甲肾上腺素(NE)的释放增加,引起外周血管收缩、肾脏血流减少、水钠排泄减少,促进心衰进程,此外还将改变心脏表型导致肥大和纤维化从而使心脏出现收缩和舒张功能障碍[1].
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去肾交感神经术对心梗犬下丘脑Ang（1-7）及酪氨酸羟化酶的影响
目的：研究去肾交感神经术（RDN）对心肌梗死（MI）犬下丘脑血管紧张素（1-7）[ Ang（1－7）]及酪氨酸羟化酶（TH）的影响。方法：健康杂种犬随机分为对照组、模型组、去肾交感神经术治疗组（RDN组），每组6只。对模型组、RDN组行前降支明胶海绵栓塞构建MI模型，对照组只行冠脉造影检查。建模后1周，RDN组行去肾交感神经术，余两组只行肾动脉造影检查。建模后4周行超声心动图检查，分别检测下丘脑Ang（1－7）含量，TH蛋白表达及ACE2、MasR mRNA表达。结果：模型组心功能降低，下丘脑Ang（1－7）含量、TH蛋白表达水平升高，ACE2、MasR mRNA表达增加；行RDN后，心功能较前改善，下丘脑TH蛋白表达水平明显降低，Ang（1－7）水平进一步升高，ACE2、MasR mRNA表达进一步增加，差异均具有显著统计学意义（P＜0．01）。结论：去肾交感神经术可以增加MI犬下丘脑ACE2表达，促进Ang（1－7）生成，降低肾上腺素能神经元活性，改善MI后心功能。
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去肾交感神经术对心肌梗死后犬心脏氧化应激和交感神经重构的影响
目的：观察去肾交感神经术（RDN）对犬心肌梗死（MI）后心脏氧化应激和交感神经重构的影响。方法将18只健康犬随机分为3组：假手术组6只，只行冠脉造影检查；心肌梗死组（MI组）6只，建立MI模型后1周行肾动脉造影检查；心肌梗死+RDN治疗组（MI+RDN组）6只，建立MI模型后1周行RDN治疗。明胶海绵栓塞法制作MI模型后4周，通过超声心动图测量各组犬左室舒张末期容积（LVEDV）、左室收缩末期容积（LVESV）、左室射血分数（LVEF）；免疫组化法检测梗死周边区酪氨酸羟化酶（TH）阳性神经纤维分布和密度；检测心肌氧化应激指标：超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）含量。结果与假手术组相比，MI组和MI+RDN组LVEF和SOD降低（P＜0.05），LVEDV、LVESV、MDA和TH阳性神经纤维相对表达量均增加（P＜0.05）。TH阳性神经纤维相对表达量与SOD呈负相关（rs=-0.818，P＜0.05），与MDA呈正相关（rs=0.900，P＜0.05）。MI+RDN组较MI组LVEF和SOD升高（P＜0.05），而LVEDV、LVESV、MDA和TH阳性神经纤维相对表达量均降低（P＜0.05）。结论 RDN可以降低心脏氧化应激水平、抑制MI后心脏交感神经重构、改善心功能。
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顽固性高血压诊治进展
顽固性高血压是一种日益常见的疾病，患者发生心血管事件的风险增高。临床上有20％~30％的高血压患者对降压治疗无效。对于这些患者，首先需要分析是否是人为因素导致，其次需要考虑继发性高血压，包括醛固酮增多症、慢性肾脏病、肾动脉狭窄及嗜铬细胞瘤等。正确处置导致继发性高血压的疾病，制定并使用有效的联合用药方案是治疗本病的途径。新出现的颈动脉刺激法和去肾交感神经术已开始尝试用于治疗顽固性高血压。
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经导管射频去肾交感神经术治疗顽固性高血压的研究进展
Peet等〔1〕曾采用隔上内脏神经切除术治疗严重高血压，取得一定效果，但此方法创伤大、并发症多，常导致体位性低血压、性功能障碍、膀胱括约肌功能不良等，使其临床应用受限。Krum等〔2〕首次采用经导管射频消融去肾交感神经术（ RDN）治疗顽固性高血压。由于该方法安全有效、创伤小，已成为顽固性高血压治疗研究的热点。本文简要介绍RDN治疗顽固性高血压的机制、方法及临床研究现状。
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去肾交感神经术治疗慢性心力衰竭的临床疗效
目的：观察去肾交感神经术（ RDN）治疗慢性心力衰竭患者的疗效及安全性。方法对12例慢性心力衰竭患者实施经皮导管RDN，比较患者术前及随访1年的心功能、左心室射血分数（ LVEF）、6 min步行试验、血压、血生化指标等的变化。结果12例患者进行RDN术后及1年随访期间未出现与RDN手术相关的并发症。1年随访，患者均自述症状有所缓解，LVEF水平明显增加（P＜0.001），血浆脑钠肽（BNP）水平较术前明显降低（P＜0.001），6 min步行试验距离显著提升（P＜0.001）；患者血压、心率未见明显变化，左室内径、左房内径、肾功能等无明显变化（P＞0.05）。结论 RDN治疗慢性心力衰竭安全、有效、可行，可以作为临床治疗慢性心力衰竭的一种新技术。
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经导管去肾交感神经术治疗慢性心力衰竭
慢性心力衰竭是一种常见的预后不良的心血管重症，是多种心血管疾病的终末阶段。研究发现，交感-肾上腺素能系统（SAS ）和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活是促进心力衰竭加重的关键因素。因此，通过抑制交感神经活动来控制心力衰竭进展，改善患者症状，是心力衰竭治疗的一个重要方法。与外科干预阻断交感神经、应用肾上腺素能受体阻滞药物等方法相比，通过介入技术所行的去肾交感神经术是一种更安全、更直接的抑制交感神经活动的手段。目前国内外已有不少关于去肾交感神经术与心力衰竭关系的实验和临床研究，部分结果证实其明显改善心功能及心力衰竭症状的作用。
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经导管去肾交感神经术改善心肌重构的研究进展
心肌重构（Myocardial remodeling ）主要是指心脏在机械负荷增高、神经体液介导及细胞因子触发所引起的病理改变，是心肌对心功能不全的适应性改变。心肌重构在早期起代偿作用，但在晚期可令心功能进一步恶化。它是各种心血管疾病（高血压、甲状腺功能亢进、心肌梗死等）的并发症，也是心力衰竭和猝死的独立危险因素。交感－肾上腺素能系统（SAS ）和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS ）的激活参与了心肌重构的发生发展，并被公认扮演着重要角色。目前治疗心肌重构药物中，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI ）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARBs ）、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂等在预防、延缓、逆转心肌重构中展现了可圈可点的疗效，但总体治疗效果尚不尽如人意。近年来一种新的手术在临床及基础研究中被初步证明能够有效的改善心肌重构－经导管去肾交感神经术（RDN ），也许在不久的将来它会是临床改善心肌重构的新选择。
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去肾交感神经术治疗高血压的再思考与阜外经验
Symplicity HTN 3试验结果公布后，引起很大争议。相关领域的专家对 Symplicity HTN 3试验进行了细致的分析，提出了许多宝贵的建议与看法，为下一步进行更加合理的临床试验指出了方向。本文主要是盘点去肾交感神经术（renal denervation ，RDN）治疗高血压的现状，基于阜外医院经验思考这项技术未来的研究方向。
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去肾交感神经术治疗犬心肌梗死的效果及机制探讨
目的 观察去肾交感神经术(RDN)治疗犬心肌梗死(简称心梗)的效果,并探讨其相关机制.方法 18只健康杂种犬随机分为对照组、模型组、治疗组,每组6只.模型组、治疗组采用明胶海绵栓塞法建立前壁心梗模型;造模后1周,治疗组行RDN手术,模型组只行肾动脉造影检查.分别于造前及造模后4周检测左心室射血分数(LVEF)、短轴缩短率(FS)、左心室舒张末期压(LVEDP)、左心室收缩末期压(LVSP)及心率(HR).造模后4周采用苦味酸比色法测定血肌酐.建模后4周处死动物,留取梗死周边区组织(对照组取同一部位组织),HE染色观察心肌形态及结构改变;同时检测心肌组织AngⅡ、Ang1-7、ACE2 mRNA、MasR mRNA.建模后4周,留取实验犬肾动脉组织,采用免疫组化染色观察肾动脉酪氨酸羟化酶(TH)阳性神经纤维形态及分布情况并进行定量分析.结果 模型组和治疗组造模后4周LVEDP高于对照组,LVEF、FS、LVSP低于对照组(P均<0.05);治疗组LVEDP低于模型组,LVEF高于模型组(P均<0.05).对照组、模型组和治疗组血肌酐水平相比,P均>0.05.治疗组较模型组梗死周边区病理改变明显减轻.模型组和治疗组心肌组织中AngⅡ、Ang1-7水平及ACE2 mRNA、MasR mRNA相对表达量高于对照组,治疗组AngⅡ、Ang1-7水平及ACE2 mRNA、MasR mRNA相对表达量低于模型组(P均<0.05).治疗组与模型组相比,TH阳性神经纤维形态及分布趋于正常,且治疗组TH阳性神经纤维相对表达量低于模型组(P<0.05).结论 RDN治疗犬心梗有效,可改善心功能,减轻心肌病理改变,作用可能与AngⅡ、Ang1-7、ACE2、MasR水平下调及ACE-AngⅡ-AT1R轴与ACE2-Ang1-7-MasR轴功能失衡改善有关.
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经皮经导管射频消融去肾交感神经术治疗难治性高血压临床研究
目的：探讨经皮经导管射频消融去肾交感神经术对难治性高血压的治疗效果。方法选择我院住院部2011-10-2012-09收治的难治性高血压患者73例，随机分为RDN组和对照组，比较2组临床疗效、手术前后血压控制情况及实验室指标。结果 RDN组总有效率达91.89％，对照组69.44％；随访发现，RDN组术后1周、1个月、3个月、6个月收缩压和舒张压降低，差异有统计学意义（均 P＜0.05）。对照组治疗后血压有所下降，较RD N组下降缓慢；难治性高血压RD N术后实验室各指标与术前比较有显著差异（均 P＜0.05）；对照组各指标检查较治疗前比较有显著差异（均 P＜0.05），与对照组比较有差异显著（均 P＜0.05）。结论 RDN对难治性高血压患者的血压下降有良好的效果。
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应用单圈消融法行经皮肾去交感神经治疗难治性高血压的临床研究
目的 对比单圈消融法与螺旋消融法行经皮肾去交感神经(RSD)治疗难治性高血压的有效性和安全性.方法 选择40例难治性高血压患者行RSD,随机分为单圈消融组(简称单圈组)和螺旋消融组(简称螺旋组),观察术前和术后6个月时的动态血压(ABPM)和心率变化,以及术后不良反应发生情况.结果 与术前比较,两组患者术后6个月ABPM均显著下降,单圈组[(138.4±9.2/86.1±7.4) mmHg vs(158.3±18.6/98.6±9.5) mmHg,P＜0.001],螺旋组[(145.5±12.0/91.3±8.2) mmHg vs(156.4± 19.8/96.8±8.4) mmHg,P＜0.05],二组心率均较术前显著下降,单圈组[(72.3±8.2)次/分vs (89.7±16.4)次/分,P＜0.001],螺旋组[(78.3±10.3)次/分vs (86.5±14.8)次/分,P＜0.05].与螺旋组相比,单圈组ABPM和心率明显下降(P＜0.05).两组术后均无不良反应发生.结论 应用单圈消融法行RSD治疗难治性高血压是有效和安全的,优于螺旋式消融法.
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应用盐水灌注射频消融导管行经皮肾去交感神经术治疗难治性高血压
目的 应用盐水灌注射频消融导管对难治性高血压患者行经皮肾去交感神经术(RSD),观察其有效性、安全性.方法 对连续30例难治性高血压患者行经皮肾去交感神经射频消融术,观察术前和术后1、3、6个月时的诊室血压和心率变化,术前和术后6个月时的动态血压变化,血清肌酐和估算的肾小球滤过率变化,以及手术并发症发生情况.结果 30例患者术前血压为(169.7±10.7/94.3±12.3)mmHg,心率为(75.3±8.3)次/分,术后1、3、6个月时血压分别下降了(15.0±3.8/11.7±4.0)、(21.1±2.9/13.0±4.3)和(25.3±3.4/15.1±4.3) mmHg(P＜0.0001),心率则分别下降(2.7±1.9)次/分(P＞0.05)、(4.1±2.0)次/分(P＜0.05)和(5.1±2.1)次/分(P＜0.05).术前动态血压(158.1±9.2/90.0±12.5) mmHg,术后6个月时(135.8±12.8/78.3±12.6) mmHg(P＜0.0001),肌酐和估算的肾小球滤过率无显著变化(P＞0.05),2例患者发生股动脉血肿.结论 应用盐水灌注射频消融导管行RSD安全、有效.
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去肾交感神经术对自发性高血压大鼠肾胺酶及酪氨酸羟化酶的影响
目的:通过观察自发性高血压大鼠(SHR)去肾交感神经手术前后血压、肾胺酶浓度、肾脏酪氨酸羟化酶(TH)与肾胺酶表达水平的变化,探讨去肾交感神经术降低血压的可能机制.方法:将SHR大鼠(n=48)随机分为基线组、手术组、假手术组和对照组,同批同周龄WKY大鼠(n=12)作为基线对照组,同条件喂养至12周龄测各组血压,首批处死SHR基线组、WKY组,采血、取肾脏组织送检；手术组、假手术组与对照组继续监测血压,于去肾交感神经术后1,6周时分批处死每组大鼠各6只,分别采血、取肾脏组织送检.采用ELISA方法测定血浆肾胺酶浓度,Western印迹测定肾脏TH、肾胺酶蛋白表达水平.结果:与WKY组大鼠比较,SHR基线组大鼠血压、肾脏TH蛋白表达水平明显升高(p＜0.05),血浆肾胺酶浓度及蛋白表达水平明显下降(P＜0.05)；术后1周,手术组大鼠平均动脉压与TH蛋白表达水平较基线组明显降低且明显低于假手术组及对照组(P＜0.05),手术组肾胺酶水平较基线组明显增高并明显高于假手术组及对照组(P＜0.05)；术后6周,手术组平均动脉压与TH水平较术后1周上升而肾胺酶浓度及水平较术后1周降低,较基线组、假手术组与对照组差异无统计学意义(P＞0.05)；假手术组与对照组较基线组各项指标差异无统计学意义(P＞0.05).结论:去肾交感神经术降低血压的作用可能与其抑制交感神经,升高肾胺酶浓度及其蛋白表达水平有关.
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经导管去肾交感神经术——当前各种技术的优劣比较
作为一种非药物治疗顽固性高血压新技术,经导管去肾交感神经术(renal denervation,RDN)初步已显示出其安全性和有效性.近年来不同治疗方式的RDN专用导管不断发展,基于此现对当前主要的几种经导管RDN技术进行综述.
