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肱骨近端锁定型钉板治疗老年人移位的肱骨近端骨折
目的 探讨肱骨近端锁定型钉(PHILOS)板治疗老年人移位的肱骨近端骨折的疗效。方法 回顾性分析2004年2月至2007年3月用PHILOS板治疗的36例肱骨近端骨折患者,Neer分型二部分骨折14例，三部分骨折17例，四部分骨折5例。统计手术时间、输血量和手术并发症，评价肩关节功能。 结果 患者平均年龄72.2岁，平均随访14.5个月。术中平均输血165.2 ml，术后X线显示骨折复位满意，无神经、血管损伤病例，心脑血管意外1例，肺炎1例，骨折愈合时间3～5个月，未发现肱骨头坏死,Neer评分：30例(83.3％)优良。分析显示骨折类型（Neer分型）、受伤至手术时间（术后3d内早期手术）与骨折愈合后肩关节功能恢复具有相关性，年龄、性别、美国麻醉医师协会(ASA)评分与Neer评分两组比较差异无统计学意义。 结论 PHILOS板是治疗老年人移位的肱骨近端骨折的有效方法，固定牢固稳定，可早期功能锻炼，适合于伴有骨质疏松的老年患者。
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白蛋白超负荷对肾小管上皮细胞线粒体膜电位及其超微结构的影响
目的 观察尿蛋白的主要成分白蛋白超负荷对体外培养的肾小管上皮细胞(HK-2)线粒体膜电位及其超微结构的影响.方法 以体外培养的HK-2细胞为研究对象,以不同浓度白蛋白处理HK-2细胞,采用线粒体膜电位探针JC-1检测白蛋白超负荷对肾小管上皮细胞线粒体膜电位变化的影响,通过电镜观察白蛋白超负荷对HK-2细胞线粒体超微结构的作用.结果 JC-1检测结果显示,与正常组(白蛋白浓度0 g/L组)红/绿荧光强度的比值2.34±0.21比较,白蛋白浓度4 g/L、8 g/L、16 g/L组红/绿荧光强度的比值分别为0.83±0.09、0.41±0.07、0.38±0.08,红/绿荧光强度的比值逐渐降低,差异具有统计学意义(F=162.794,P＜0.001),且各组间比较差异均有统计学意义(均P＜o.05).电镜观察结果显示,白蛋白超负荷诱导了HK-2细胞内线粒体肿胀、嵴的走向紊乱、断裂或消失,空泡化,同时双层膜结构增多.结论 白蛋白超负荷可以诱导肾小管上皮细胞线粒体膜电位下降、线粒体损伤及自噬泡增多,提示线粒体损伤及自噬改变可能是白蛋白超负荷诱导肾小管上皮细胞损伤的机制之一.
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肩峰下前外侧入路治疗肱骨近端Neer2、3部分骨折的临床体会
目的:探讨肩峰下前外侧入路治疗肱骨近端Neer2、3部分骨折的临床价值.方法:选择2014年5月 ～2016年5月我院收治的肱骨近端Neer2、3部分骨折患者80例,按照随机数字表法分为2组.其中观察组40例采用肩峰下前外侧入路治疗,对照组40例采用胸大肌三角肌入路治疗.结果:与对照组相比,观察组手术时间短,术中出血量少,骨折愈合时间短,差异有统计学意义(P<0.05).2组术后1年Constant-Murley评分差异无统计学意义(P>0.05).术后随访1～3年,所有患者切口均为Ⅰ期愈合,无感染及坏死案例.观察组发生肱骨头高度丢失1例,而对照组发生螺钉松动及肱骨头高度丢失各1例.均制动保守治疗观察,均获得良好愈合.结果:肩峰下前外侧入路治疗肱骨近端Neer2、3部分骨折具有术后恢复快,创伤小,操作难度小等特点,值得临床推广.
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单纯人工肱骨头置换术治疗肱骨近端粉碎性骨折
目的 探讨单纯人工肱骨头置换术治疗肱骨近端严重3～4部分骨折的方法及其效果.方法 对本组12例肱骨近端粉碎性骨折患者进行了单纯人工肱骨头置换术,其中男5例,女7例,年龄42～67岁,平均(54.3±3.4)岁.按AO骨折分类标准,9例B2型骨折,2例B3型骨折,1例C3型骨折.结果 术后随访9～36个月,平均17.2个月.采用Neer标准评定患者肩关节功能,其中4例大于90分,其余均在80分以上.结论 对于肱骨近端粉碎性骨折而言,单纯人工肱骨头置换术是一种疗效较好的治疗方法,人工肱骨头假体安装和肱骨大、小结节解剖重建是提高人工肱骨头置换术疗效的关键,并且术中注意修复损伤的肩袖.术后需要求患者积极进行康复训练促进功能恢复.
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反式与半肩关节置换术治疗老年肱骨骨折的疗效对比
目的 比较反式肩关节置换术(RSA)与半关节形成术(HA)治疗老年近端肱骨骨折的疗效.方法检索PubMed、EMbase及中国知识基础设施工程(CNKI)文献数据库中发表的反式肩关节置换术同半关节形成术(HA)的队列研究,应用STATA 12.0进行敏感性分析及发表偏倚分析,并进行综述.结果 共纳入研究13项,Meta分析显示:RSA术后并发症发生率显著低于HA[RR=0.34,95％ CI(0.19,0.62),P＜0.05],RSA患者美国肩肘外科协会评分(ASES)[WMD=14.36,95％CI(5.11,23.61),P＜0.05]、Constant评分[WMD=13.64,95％CI(9.49,17.78),P＜0.05]及肩关节活动角度均显著高于HA患者,RSA与HA患者间肱骨愈合率无统计学差异[RR=1.00,95％ CI(0.99,1.01),P＞0.05].结论 RSA是老年近端肱骨骨折,特别是复杂骨折的一项较好的手术选项.
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髓内钉与锁定钢板治疗肱骨近端骨折疗效:Meta分析
目的 采用Meta分析的方法对髓内钉与锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效进行对比,为其临床应用提供循证证据.方法 检索PubMed、SpringerLink、EMBASE、The Cochrane Library、Medline、Science Direct、中国知识资源总库、万方数据库、维普数据库,检索时间至201 5年1月.收集髓内钉与锁定钢板治疗肱骨近端骨折疗效对比的相关文献,按纳入与排除标准筛选文献并对纳入文献进行质量评价,采用RevMan5.2软件进行统计学分析.结果 共纳入11篇文献,病例数合计为700例,其中髓内钉组303例、锁定钢板组397例.结果显示在观察指标中,术后并发症、Constant评分、术后疗效优良率、二次手术率方面差异无统计学意义(P＞0.05);而在术中出血量、手术时间方面髓内钉组明显优于锁定钢板组(P ＜0.05);术后肩关节活动范围方面,前举、外展、内旋髓内钉组低于锁定钢板组(P＜0.05),而外旋髓内钉组高于锁定钢板组(P＜0.05).结论 髓内钉治疗肱骨近端骨折,在手术时间、术中出血量、外旋方面明显优于锁定钢板,而无证据显示其在术后并发症、Constant评分、术后疗效优良率、二次手术率、术后肩关节活动范围方面,前举、外展、内旋方面优于锁定钢板.
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锁定钢板与交锁髓内钉治疗肱骨近端骨折的疗效分析
目的：分析比较锁定钢板与交锁髓内钉治疗肱骨近端骨折的治疗结果。方法对2012年1月至2013年5月的38例肱骨近端骨折患者进行回顾性分析。根据治疗方法分为锁定钢板组(24例)与交锁髓内钉组(14例)。结果所有患者均获得随访,时间为9~23个月(平均16.1个月)。两组患者在切口长度、手术时间和并发症发生率方面差异有统计学意义(t=8.857、5.323、2.460,P均<0.05),锁定钢板组患者并发症发生率低,交锁髓内钉组患者切口小、手术时间短；两组患者在颈干角、骨折愈合时间方面差异无统计学意义(t=0.548、0.459,P 均>0.05)；锁定钢板组患者的前举范围、Constant-Murley肩关节功能评分、优良率均高于交锁髓内钉组,但差异无统计学意义(t=1.470、0.905、0.133,P均>0.05)。结论锁定钢板和交锁髓内钉治疗肱骨近端骨折各有优势,如适应证合适,经过规范的手术治疗均可取得良好的治疗结果。
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肱骨头内翻畸形导致肱骨近端骨折内固定失败的生物力学研究
目的：探讨肱骨头内翻状态下锁定钢板固定肱骨近端骨折内固定失败的生物力学原因。方法采用防腐处理肱骨标本6对，经肱骨外科颈截骨制作肱骨近端骨折模型。根据不同临床情况分为力线正常组和肱骨头内翻组。通过循环轴向压缩试验（5000次）和静态轴向压缩破坏试验对两组骨折内固定模型进行生物力学测试。结果在循环轴向压缩试验早期，肱骨头内翻组骨折块间隙移位与力线正常组差异无统计学意义（ P ＞0．05）。在循环压缩3000次后，肱骨头内翻组骨折端移位明显高于力线正常组。在破坏力学实验中，肱骨头内翻组内固定失败所需载荷明显小于力线正常组（ t ＝3．812，P ＝0．003）。内固定失败轴向大移位，力线正常组明显高于肱骨头内翻组（ t ＝2．994， P ＝0．013）。结论肱骨头内翻畸形显著降低了肱骨近端骨折锁定钢板内固定系统的稳定效能。
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T形切口下微创锁定钢板治疗肱骨近端骨折疗效探讨
目的：回顾性分析 T 形切口下微创锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效。方法自2011年1月至2013年8月,我院收治肱骨近端骨折患者35例,分类方法采用 AO 分型,其中11-A2型7例,11-A3型12例,11-B1型8例,11-B2型6例,11-C1型2例,均采用T型切口下锁定钢板手术治疗,术后2~3d开始肩关节被动活动锻炼,逐渐增加活动范围,术后2 周开始肩关节摆动锻炼,术后3周开始肩关节锻炼,并采用 Neer肩关节功能评分。结果本组 3 5例患者手术切口均一期愈合,所有患者均得到随访,随访时间5~16个月,平均13.1个月,骨折均骨性愈合,术后未发现腋神经损害表现,未发现退钉、钢板松动。Neer肩关节功能评分：优19例,良10例,可6例。结论 T 形切口下微创锁定钢板治疗肱骨近端骨折具有创伤小、功能恢复快、临床疗效佳的优点,尤其适于 AO 分型的A2、A3型和B型骨折的治疗。
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反球型人工肩关节置换术治疗肱骨近端陈旧骨折不愈合
目的：评价采用反球型人工肩关节置换术治疗肱骨近端陈旧骨折不愈合的临床疗效。方法回顾性研究2010年10月至2013年2月，收治并进行反球型人工肩关节假体置换手术的9例肱骨近端陈旧骨折不愈合，均为肱骨近端骨折切开复位内固定术后患者，其中3例患者为大结节不愈合，6例患者为大结节及肱骨外科颈不愈合，4例患者合并肱骨头缺血性坏死。男性3例，女性6例；平均年龄（75．2±8．6）岁（70～86岁）。主力侧受累6例。本次手术距上次手术平均时间为（15±7．3）个月（10～29个月）。结果9例患者术后获（37．9±10．2）个月（24～52个月）随访。末次随访时患者肩关节活动度：前屈上举为131．2°±22．0°，外旋为22．6°±11．2°，内旋平均为第3腰椎椎体水平（±3个椎体）；VAS疼痛评分为（1．5 ± 1．7）分（0～6分），ASES评分为（74．3±15．6）分（48～94分），Constant评分为（71．6±10．2）分（44～92分），UCLA评分为（27．9 ± 5．6）分（18～34分）。所有患者术后均无肩峰应力骨折、感染、假体松动、神经血管损伤等并发症发生。结论采用反球型人工肩关节置换术治疗肱骨近端陈旧骨折不愈合可获得良好的临床疗效。
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内侧皮质缺损对肱骨近端骨折锁定钢板内固定轴向稳定性影响的生物力学研究
目的研究内侧皮质缺损对肱骨近端骨折锁定钢板内固定轴向稳定性的影响。方法12对成人防腐肱骨,采用标准的截骨法制作肱骨近端两部分(外科颈骨折)模型。随机分为对照组与内侧皮质缺损组(肱骨近端力线正常,内侧皮质缺损5 mm)。对上述分组实验标本在预载荷：50 N,载荷速率：5 mm/min,大位移5 mm 的实验条件下进行剪切与轴向压缩测试。结果在轴向加压时内侧皮质缺损1/2组的位移-载荷刚度为(218.7±64.3)N/mm；内侧皮质缺损1/4组为(727.8±66.9)N/mm；内侧皮质完整组为(804.7±80.5)N/mm。内侧皮质少量缺损不会导致骨折内固定的轴向稳定性显著下降(t =-1.263,P >0.05),但较大的内侧皮质缺损则会明显降低内固定的轴向稳定性(t =-22.572,P <0.05)。在骨折模型的肱剪切力对比中,内侧皮质缺损1/2组的位移载荷刚度为(207.3±55.5)N/mm；内侧皮质缺损1/4组为(553.5±33.9)N/mm；内侧皮质完整组为(602.7±66.7)N/mm。内侧皮质少量缺损不会导致骨折内固定的轴向稳定性显著下降(t =-5.41, P >0.05),但较大的内侧皮质缺损则会明显降低内固定的轴向稳定性(t =-19.171,P <0.05)。结论内侧皮质缺损大大降低了肱骨近端骨折内固定后的轴向稳定性。临床实践中应重视对内侧皮质缺损的重建及固定。
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人工肱骨头置换术后早期康复训练方法探析
目的：探讨人工肱骨头置换术后早期康复训练对肩关节功能恢复的效果。方法自2010年2月至2013年6月，对11例严重肩关节损伤患者行人工肱骨头置换术。男性3例，女性8例；年龄46~73岁，平均52.1岁。致伤原因：肱骨近端骨折9例，肱骨头缺血性坏死1例，肱骨近端骨巨细胞瘤1例。手术由同组医师完成，术后早期开始康复训练，采用改良 UCLA 评分表评定治疗效果。结果1例患者于术后6个月死于肿瘤全身转移，其余10例平均随访15.4个月(12~40个月)。改良 UCLA 评分：优8例，良2例，差0例。结论早期进行康复训练维持重建关节的活动度，促进肌力恢复，改善关节功能，在人工肱骨头置换术远期疗效中发挥关键作用。
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肱骨近端锁定内固定系统治疗肱骨近端骨折中肱骨头螺钉分布分析
目的：分析肱骨近端锁定内固定系统（proximalhumerusinternallockingsystem， PHILOS）中肱骨头螺钉的分布。讨论该固定系统应用中存在的不足。方法2007年12月至2014年8月，接受P H IL O S治疗的41例肱骨近端骨折患者，其中男性15例，女性26例，平均年龄67．7岁（42～89岁）。进行术前健侧肩关节C T测量。测量指标为肱骨头螺钉的理想中心分布线（标记为a ）与实际中心分布线（标记为a′）的夹角α。计算其范围及平均值。结果 a′线与冠状面的夹角均小于a线与冠状面的夹角，即a线比a′线更远离冠状面。a线与a′线的夹角α范围为0°～54．3°，平均为20．8°。结论 PHILOS治疗肱骨近端骨折时，螺钉在肱骨头内的分布是整体偏向前方，存在固定螺钉在肱骨头内分布不均匀的现象，有进一步改良空间。
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肱骨近端严重骨折半肩关节置换术后护理与康复治疗
目的：探讨肱骨近端骨折行半肩关节置换术后的护理与康复效果。方法将67例行半肩关节假体置换术的肱骨近端粉碎性骨折患者，术后康复锻炼分为早期、中期和晚期3个阶段，并对患者的功能康复锻炼进行指导。对67例患者进行了平均9个月的随访和功能锻炼指导，按照Neer 评分标准进行评价。结果67例患者中优38例，良18例，可11例，差0例，优良率达83.58%。结论对肱骨近端粉碎骨折肩关节置换术患者，进行精心的护理和规范化的康复指导，是取得患者肩关节良好功能恢复的重要因素之一。
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肱骨近端骨折的交锁髓内钉治疗
肱骨近端骨折是临床上常见的一类骨折，约占全身骨折的5．7％［1］。其中80％发生在老年女性［2‐3］，87％属于低能量、骨质疏松性骨折［3］。随着全球老龄化时代的到来以及人类寿命的不断延长，其发生率不断增高［1‐3］ 。多数肱骨近端骨折属于无明显移位型，保守治疗可取得较好的效果。但对于那些存在明显移位的骨折，保守治疗则难以达到满意的效果，需要手术治疗。手术治疗又分为内固定手术和人工关节置换术。由于老年患者肱骨近端往往存在明显骨质疏松，传统内固定物在这一部位的应用效果往往不佳，术后失效的风险很高。近年来，临床上出现了一些新型的内固定材料。其中以锁定型肱骨近端接骨钢板和锁定型肱骨近端髓内钉（proximal humeral nail ，PHN ）具有代表性。这两种新型内固定材料各具特点。以往对于接骨钢板内固定治疗肱骨近端骨折的讨论较多，随着 PHN设计方面的不断改进，其应用逐渐增多、优势不断显现，本文针对此方面内容做一概述。
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反置式人工全肩关节置换术治疗肱骨近端骨折的研究进展
肱骨近端骨折是指位于肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面的骨折。包括肱骨头、肱骨大结节、肱骨小结节以及肱骨干近端［1］。目前，国内报道肱骨近端骨折的发生率约占全身骨折的2．5％［2］，国外报道肱骨近端骨折约占全身骨折的4％～5％［3］。肱骨近端骨折在上肢骨折中发生率排在第2位［4］。在65岁以上老年人中，肱骨近端骨折的发生率仅次于髋部骨折和桡骨远端骨折，位于第3位［5］。随着社会人口老龄化的发展，肱骨近端骨折以每年13．7％的速度增加［5］ 。对于无明显移位的肱骨近端骨折，保守治疗可取得较好的效果。存在移位的较简单的肱骨近端骨折（2部分骨折），可通过闭合复位或切开复位内固定（open reduction and internal fixation ，ORIF）的方法进行治疗。而对于复杂的肱骨近端骨折（3～4部分骨折）以及合并脱位、肱骨头劈裂压缩的肱骨近端骨折的治疗目前仍然是一大难题，尤其是合并骨质疏松时。尽管内固定物不断改进，但是总体治疗效果仍不甚理想。对于此类患者的治疗可以选择人工关节置换术，目前用于治疗肱骨近端骨折的人工关节置换方式主要包括肱骨头（半肩）置换术（hemiarthroplasty ，HA ）和反置式人工全肩关节置换术（reverse total shoulder arthroplasty ，RTSA）两种。HA在国内外均已普遍开展，而RTSA 近年在国外尤其欧洲应用逐渐增多，在国内刚刚兴起。本文就RTSA 在治疗复杂的肱骨近端骨折方面进行概述。
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Multiloc髓内钉内固定治疗肱骨近端骨折进展与展望
肱骨近端骨折临床上多见，其中多数骨折为无移位或微小移位型，保守治疗效果良好，但对于存在明显移位或不稳定的骨折类型，保守治疗则难以达到满意的疗效，常常需要手术治疗，以达到解剖复位、稳定固定、早期活动的目的[1]。手术方式包括多种闭合或切开复位内固定术和肩关节置换术。可供选择的内固定方法较多，但没有一种方法适用于所有类型的肱骨骨折。治疗方法的选择受多种因素的影响，这些因素包括：患者的年龄和活动量、健康状况，伴随的损伤、骨折类型、骨质量，依从性，治疗方法的效果，内置物的局限性，固定方法，医生的技术以及患者对疗效的期望值等[2]。
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肱骨近端骨折分型
肱骨近端骨折的分型有重要意义：可指导治疗,判断预后,利于同行之间的交流。常用的肱骨近端骨折分型有 AO 分型、LEGO 分型、Neer 分型等,作者更喜欢 Neer 分型。肱骨近端骨折主要包含肱骨头、大结节、小结节、肱骨干四部分,判断标准为成角>45°或骨折移位>1 cm。这四个骨折块之间的移位程度决定了骨折的 Neer分型。需要指出的是在 Neer分型中,所提到的移位程度是指其他三个骨折块相对于肱骨头的位置。Hertel2004年研究指出,连接肱骨头的内侧皮质长度非常重要,是判断骨折预后的一个重要指标。如果大于8 mm,则预示其内侧血运未被破坏,肱骨头发生缺血坏死的几率较小,如果连接肱骨头的内侧皮质长度<8 mm+骨折移位>2 mm,则肱骨头可能会发生缺血坏死。因此对于复杂的四部分骨折,只要连接肱骨头的内侧皮质长度>8 mm,则应该考虑在良好复位的基础上进行内固定,这种情况下发生肱骨头坏死的几率较低。需要重点指出的是只要涉及的肱骨近端骨折,均要拍肩关节创伤系列片,即肩关节正位、肩胛骨侧位、腋位或肩关节三维CT。以准确观察判断四个骨块之间的关系。在治疗肱骨近端骨折时,不论使用什么固定方式,应争取对骨折进行解剖重建、有效固定。肩关节置换尤其是反肩置换是治疗复杂肱骨近端骨折的一种有效治疗方式。
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肩关节置换治疗肱骨近端骨折--从半肩到反肩
肱骨近端的血供主要来自旋肱前动脉和旋肱后动脉，其中旋肱后动脉是肱骨近端血供重要的部分，但在肱骨近端骨折时易被破坏。残存的旋肱前动脉升支是肱骨头主要的血供来源，行切开复位内固定手术时极容易损伤残留的血运，造成肱骨头缺血坏死。文献报道对于 Neer 分型中3、4部分老年骨折患者行切开复位内固定手术后，容易出现肱骨头缺血坏死、螺钉切割等并发症。因此对于骨质较差、复杂的老年肱骨近端骨折患者应考虑肩关节置换。肩关节置换的适应证包括骨性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、复杂肱骨近端骨折(复杂的3、4部分肱骨近端骨折、头劈裂及头压缩型肱骨近端骨折、复杂的老年肱骨解剖颈骨折)、肩袖损伤等。半肩关节置换术满意率为86.7%。造成半肩置换失败的原因之一是大结节不愈合。肩关节假体放置高度及后倾角欠佳，老年骨质疏松性女性患者容易出现大结节不愈合。文献报道 TM 假体可促进大结节的愈合，相对于半肩置换、反式肩关节置换在治疗老年复杂肱骨近端骨折时效果更确切，并发症更低。对于年龄>75岁的老年肱骨近端骨折患者，尤其是合并肩袖损伤时，采用反肩置换治疗是一种趋势。
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髓内钉治疗肱骨近端骨折探讨
肱骨近端骨折治疗方法多以钉板固定为主，髓内钉应用有限。对于肱骨近端 Neer 3或4部分骨折，髓内钉和钉板各有优劣。国内外不少学者认为，钉板治疗肱骨近端骨折具有良好的抗旋转性和稳定性，尤其是锁定钢板其稳定性优于髓内钉。但钢板易被折断，在临床应用中经常可看到钢板断裂的病例。髓内钉抗折断能力明显优于钢板。髓内钉广为诟病的缺点之一就是肩袖损伤，尤其是肩袖足印区，一旦损伤后很难再修复。而髓内钉进钉点多在足印区。但随着髓内钉技术的发展，直钉插入可避免损伤足印区。对于大小结节的固定，新型多向锁定髓内钉有其优势。相对于钢板固定，髓内钉对患者打击小，固定效果确切，手术时间短，术中出血少，术后效果好。对于髓内钉与钢板螺钉的优劣以及髓内钉手术的技术要点，北京大学人民医院付中国教授将在讲座中一一阐述。
