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急诊科护理文书中存在问题及管理对策
护理文书是护理人员护理过程中的真实反映和记录,是病历的重要组成部分,具有重要的法律依据。急诊患者病情重、变化快,医患矛盾争议多。急诊护理记录是病历中重要的组成部分。发生医疗事故争议时,病历将当场封存,无法返修,因此要提高急诊科护士对护理记录重要性的认识,规范书写,真实记录,确保护理记录做为法律真实、有效的证据。我科对2011年01月~2012年01月360份病历进行抽查,并查对患者,分析护理文书中存在问题并提出相应对策,总结如下:
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医院病案质量检查中若干问题的思考
在病案管理工作中,对病案质量的检查和评定是关键一环,是保证病案质量的有力措施.近年来,我院按照总部下发的"病案书写质量评定标准"对病案进行检查评定,在实际应用中我们觉得该"标准"尚有不足之处,其评分高低不能完全反映病历的内在质量.现就该"标准"中尚需完善之处做些探讨.
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浅析加强病案管理的法律作用
病案是基本的医疗信息资料的汇集,它的价值除了在疗和教学科研中发挥广泛作用外,另一个就是在医疗事故纷、法律诉讼中的法定证据作用.在健康保险、伤残鉴定某些人身伤害、遗产继承等民、刑事案件的诉讼中都有重的法律效力.病历档案管理必须接受"档案法"及医务工有关条例的约束.同时,由于病案具有重要的法律效力,所,它也需要法律保护.
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浅谈"XX疾病术后"的诊断概念
在医院病历质控工作中,常常看到病历诊断上出现"XX术后",如肺癌术后,乳癌术后,阑尾炎术后的诊断.有些病历此诊断是合理、正确的,而有些是不合理的,应属既往史中手术史.临床医生对两种诊断概念有模糊不清的.现谈个人见解,以作讨论之意.
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碘甘油调三七粉外敷治疗褥疮15例
1资料本组病历中,男6例,女9例,年龄44~72岁,平均68岁,疗程10~42天,中风患者,疮面小1cmx 3cm,大6cmx8cm,中风患者7例,糖尿病患者4例,外伤骨折者4例.
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"军字1号"医生工作站子系统使用情况及体会
"军字1号"工程,又称为军队医院信息管理系统,是一套具有现代化、高效、快速、畅通等特点的医院信息管理体系.医生工作站子系统是"军字1号"工程中能够支持病房临床医生日常工作的子系统.其功能包括:①下达医嘱;②书写入院记录、病程记录、出院小结等病历内容;③开各种化验及检查申请单;④查看病人的体温单等信息;⑤查阅、学习医院的典型病历;⑥查询药品字典信息,进行临床用药指导;⑦进行病案索引并在网上完成病案的查阅;⑧填写病案首页等.通过医生工作站的运行,可以将传统病案中的大部分内容实现电子化.医生工作站子系统是住院病人的主要信息发生点,其应用的好坏直接影响着整个"军字1号"工程运行的成败.
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远程医疗会诊病历资料准备的做法和体会
远程会诊是采用计算机技术和通信技术进行异地医疗活动的一种方式,众所击知,在这种方式下,医生没法直接对患者进行检查、触摸、叩听,患者的信息只能通过对方医生提供,如果患者资料不齐全,会诊效果不好,甚至没法进行.因此我们在帮助患者进行会诊前,首先要把患者的病史资料、各种化验结果、相应的X线图片、CT片、心电图、电生理资料、B超、彩超、病理切片等有关资料准备好,通过近年的实践,我们逐步找到一种快捷、明了的做法,使我们会诊顺利进行.
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我们在实施ICD-10中的初步经验与体会
疾病分类可以解释为按照既定标准将疾病单位纳入类目的一种系统,是根据疾病的某些特征,按照一定的规则对疾病分门别类,实际上也是一种疾病分组.1993年WHO国际疾病分类第10次修订本(ICD-10),则是用字母加数字编码的方法来对疾病分组的情况,即用以把疾病诊断和其他健康问题的词句转换成数字编码,从而易于进行储存、检索和分析.而ICD-10则是我国目前要在全国推广的疾病分类标准,我科于2002,01开始实施ICD-10,迄今已4月余,累计病历近4000余份.现将我们实施ICD-10以来的初步经验与体会总结报告如下.
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规范书写病历是减少医疗纠纷的重要一环
在发生医疗纠纷时,病历是判定双方责任的重要依据,所以,规范病历的书写是减少医疗纠纷的重要环节之一,要防范医疗事故,减少医疗纠纷,维护合法权益,必须自觉地运用法律、法规来约束自身行为,对病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整.规范的病历是公正判定医疗事故责任的保障,它使医患双方的权益都得到法律保护,也能促使我们的医疗服务水平提高,使卫生事业健康发展.
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试论病历的法律特征及其作用
病历是医疗活动中不可缺少的一项内容,是医务人员对病人诊疗过程的书面记载.对病历的相关研究一般主要集中在病历的医疗价值、科研作用、统计作用、管理作用等方面,而对病历的相关法律问题则研究较少.其实,病历上体现着许多诸如所有权、知识产权、隐私权等法律特征,研究病历的法律特征有助于对病历相关法律问题的认识,对于加强病历的依法管理,充分发挥病历的各项作用价值都有重要的意义.
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酒泉某三级医院住院患者知情告知缺陷分析
目的 通过对我院2009年7月至2010年6月住院患者入院知情告知书、委托书、手术知情告知书及其他告知书的执行情况进行检查分析,找出缺陷,及时防范医疗纠纷.方法 随机抽查全院24个临床科室843份现住患者病历并进行统计分析.结果 告知书中的住院知情告知书、委托书缺陷较大,具体是知情告知书内容不全、患者或委托人签名不规范.结论 临床医师要高度重视住院知情告知书内容、委托书填写及签名,杜绝因知情告知不到位而引发的医疗纠纷.
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护理记录存在的问题及相关对策浅析
护理记录是护理病历的重要组成部分,病历内容不仅是检查护理质量的资料,而且在发生医疗纠纷时,也可作为护患双方举证的依据.护理记录单分为一般患者记录单和危重患者记录单,它应是综合患者病情变化及护理的全过程.
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相对剖宫产指征观察下经阴道分娩75例分析
近年来,随着剖宫产手术的不断完善,其方便性、安全性、经济性日益突现,剖宫产率直线上升.我院为了提高产科质量,降低剖宫产率,对具有相对剖宫产指征(指不具有绝对剖宫产指征,可剖宫产,也可试产)的产妇,在具有处理产科急诊情况下,严密观察,给予试产.现将处理后终经阴道分娩的75例病历做一回顾性分析.
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两例"泄油"病案的诊治
1 病历介绍病例1,1998年10月25日应诊:王睿,男,6岁,主诉:(其父代诉)患儿肛门流油5天,无所苦,饮食如常.现病史:患儿5天前曾食烤羊肉10串,自诉腹胀,第二日无任何痛苦去上学,至下午回家,家长见儿衣裤臀部有一大片油污,当时认为玩耍所致,遂洗换干净衣裤睡至清晨起床,发现内裤,睡褥有油渍,且肛门处油亮,家长嘱其解大便于水盆中,观察发现:大便褐色,稀糊状,水中有油滴漂浮.
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一氧化碳中毒迟发脑病护理一例
1病历简介患者董某,男,63岁,因煤气中毒后头痛、头昏1月余,加重2天伴昏迷,急诊收往入院.患者1月前不慎煤气中毒,当时昏迷10余小时,曾在某院对症治疗20天好转出院.出院时仍留有头痛、头昏等不适,一周后患者又出现进行性智力、记忆力下降,哭笑无常,甚则小便失禁,于入院前二天出现昏迷,故慕名前来我科诊治.
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肝素雾化吸入治疗毛细支气管炎50例临床观察
目的临床观察和分析肝素雾化吸入治疗毛细支气管炎效果.方法将常规治疗组与加用肝素雾化治疗组病历随机抽样各50例进行对比分析.结果肝素雾化组与对照组比较,喘憋症状平均缩短2.13天好转,咳嗽症状平均缩短2.07天好转,肺部罗音平均缩短1.92天好转,胸部X线不良表现好转平均缩短2.41天.结论:肝素雾化组大大缩短了病程.
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昏迷为首发表现的Wernicke脑病一例抢救体会
近年来,慢性酒精中毒的病例呈上升趋势,但以昏迷为首发表现的Wernicke脑病报道不多,我院遇此一例并抢救成功,现报道如下。 病历摘要 患者,男,67岁,工人。于2001年7月17日12点15分以“呼之不应5小时”急诊入院。……
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急诊护理记录与纠纷预防
急诊护理记录是病历中重要的组成部分,急诊患者就诊时病情重,病情变化快,及时准确地做好各种护理文件的记录是保证病历客观、真实、完整的先决条件和利用证据,真实记录患者救治的每一个环节和病情变化,确保护理记录做为法律真实、有效的证据,用法律维护护患双方的合法权益.
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高危人群PTCA+支架置入术的护理
经皮冠脉腔内成形术(PTCA)开展早期,由于条件十分简陋,加之术者经验不足,其适应症非常局限.经过10多年的发展,特别是近几年来,随着术者技术经验的积累和成熟,导管器械的不断改进和完善,影像设备的进步和新技术的应用,PTCA的适应症不断扩大,成功率不断提高,以往认为不适用或危险性较高的病历均可成功地进行PTCA+支架置入术,这些病历包括高龄不稳定性心绞痛,多支病变,左心功不全等[1].高危人群PTCA+支架置入术意味着术中术后发生危险的可能性增大,所以加强对高危人群PTCA+支架置入术病人的护理对提高手术成功率及减低此类病人术后风险至关重要.
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C型及菱形皮瓣修补治疗肛管皮肤缺损一例报告
患者,男,47岁.病历号2000021466.患者因肛门疼痛、排便困难20余天而收住院.住院前曾在某外院行内痔环切术,环切后将皮肤与粘膜间断缝合.10天前依靠口服甘露醇排便一次,造成患者虚脱及加重了患者恐惧心理,致使患者自行禁食并且有便意而不敢排泄.肛门检查:齿线上下方一周粘膜和皮肤缺失,宽约1 cm~1.5cm.