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食道压法设置呼气末正压在急性Stanford A型主动脉夹层术后低氧血症中的应用
目的 探讨食道压监测调整呼气末正压的方法在改善急性Stanford A型主动脉夹层术后低氧血症中的疗效.方法 将2016年1月至2017年2月南京医科大学附属南京医院重症医学科收住的40例急性Stanford A型主动脉夹层术后低氧血症患者分为食道压监测组和常规治疗组,每组各20例.记录两组患者的一般资料及预后状况,比较两组患者气体交换及呼吸力学指标,包括呼气末正压、氧合指数、呼气末跨肺压、吸气末跨肺压、肺驱动压、肺弹性阻力、胸壁驱动压、胸壁弹性阻力、呼吸系统驱动压及呼吸系统弹性阻力.结果 两组急性Stanford A型主动脉夹层术后低氧血症患者入组时、入组24 h和入组48 h的呼气末正压、动脉血氧合指数、呼气末跨肺压、肺驱动压和肺弹性阻力比较,差异均有统计学意义(F=9.583、9.544、17.806、4.799、6.830,P=0.004、0.004、<0.001、0.035、0.013),进一步两两比较发现,食道压监测组患者入组24 h和入组48 h的呼气末正压、动脉血氧合指数及呼气末跨肺压均较常规治疗组显著升高(P均<0.05),而肺驱动压和肺弹性阻力均较常规治疗组显著降低(P均<0.05).与常规治疗组比较,食道压监测组患者机械通气时间明显降低 [(68 ± 20)h vs.(55 ± 16)h,t=2.261,P=0.030] 明显缩短;而两组患者住ICU时间[(101 ± 26)h vs.(92 ± 24)h,t=1.226,P=0.228]及和28 d病死率(10% vs. 5%,χ2=0.360,P=0.548)比较,差异均无统计学意义.结论 根据食道压监测调整呼气末正压可以明显改善急性Stanford A型主动脉夹层术后低氧血症患者的氧合指数,降低肺驱动压及肺弹性阻力,缩短患者机械通气时间.
关键词： 食道压 急性Stanford A型主动脉夹层 低氧血症 呼气末正压 肺驱动压 -
食道压监测在急性呼吸窘迫综合征机械通气患者中的临床应用
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是临床危重症患者的常见并发症，病死率极高，严重威胁危重症患者的生命并影响其生存质量。ARDS是各种直接和间接致伤因素损伤肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全。近年来机械通气被证实能降低ARDS患者的病死率，但如果正压机械通气应用不当，则会引起呼吸机相关性肺损伤（VILI），从而导致病情进一步加重。目前全世界都在进行广泛的基础及临床研究，以便能寻找到避免VILI发生的机械通气策略，肺容积减少、大量肺泡塌陷是ARDS的重要的病理生理改变，基于这一点，根据ARDS协作网（ARDSnet）研究结果及ARDS治疗指南推荐予肺开放+肺保护通气策略，即肺复张后予小潮气量和佳PEEP通气。肺开放是指对于ARDS患者定期予肺复张手法使塌陷肺泡开放，然后在小潮气量（6～8ml/kg）及佳PEEP下进行通气。但目前如何选择合适水平的PEEP仍存在争议，既往研究较多的PEEP选择方法包括：CT法、P-V曲线法、肺牵张指数法和佳氧合法，但这些方法仍存在临床操作不便及不确切等不足，在临床上应用受到一定限制。近年来提出以跨肺压为导向实行个体化佳PEEP选择，其可以测定肺泡开放压来进行PEEP选择，是一种较为可靠及直观的方法。
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食道压和跨肺压监测
食道压监测提供了一种接近无创的胸腔压评估方法,从而获得区分肺与胸壁的呼吸力学参数.跨肺压、呼吸作功、内源性呼气末正压的测量以及呼吸肌运动的评估,为临床提供了丰富的信息,从而可以更好地指导机械通气的实施.但是,由于食道压监测具有一定技术要求,且测量结果受气囊容积、位置、食道壁弹性和纵隔器官重量等多种因素影响,使导管的放置和数据解读存在一定困难,导致这种监测手段被更多地应用于基础研究,很少被临床常规使用.本文对食道压的监测技术以及跨肺压的计算方法进行了综述,以期为临床应用的便利性提供帮助.
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注气试验在食道测压管定位中的应用
目的 评价注气试验用于食道测压管定位的安全性和临床可行性.方法 采用前瞻性研究方法,选择2015年5月至2017年3月首都医科大学附属北京天坛医院综合重症加强治疗病房(ICU)收治的气管插管机械通气患者.将食道测压管进行改造,以实施注气试验.在逐步回撤导管过程中通过注气试验寻找出现食道压(Pes)扰动波的位置,定义此时气囊恰好进入食道内.以此位置为0 cm,分别在+15、+10、+5、0、-5、-10和-15 cm处进行呼气末阻断,分别在自主呼吸和被动通气的状态下测量Pes和气道压(Paw)的变化幅度(ΔPes、ΔPaw)及其比值.结果 研究期间共纳入20例患者,15例患者完成了自主呼吸和被动通气,2例患者仅完成了自主呼吸,3例患者仅完成了被动通气.① 所有患者均可通过注气试验引出扰动波,被动通气时出现扰动波的深度大于自主呼吸(cm:42.4±3.8比41.8±3.3),但差异无统计学意义(P=0.132).研究过程中未发生与注气试验相关的不良事件.② 无论是自主呼吸还是被动通气,随着导管逐步回撤,Pes均逐渐升高,在+5 cm处达到高水平,之后逐渐降低.自主呼吸时,0、-5、-10 cm处ΔPes/ΔPaw比值处于理想范围(0.8~1.2),以0 cm处ΔPes/ΔPaw比值接近1(0.98±0.15),-15 cm处ΔPes/ΔPaw比值(0.66±0.26)明显低于0 cm处(P<0.05);被动通气时,-5 cm和-10 cm处ΔPes/ΔPaw比值处于理想范围,以-10 cm处ΔPes/ΔPaw比值接近1(0.94±0.12),0 cm和-5 cm处ΔPes/ΔPaw比值明显高于-10 cm处(分别为1.43±0.31、1.12±0.14),而-15 cm处ΔPes/ΔPaw比值(0.68±0.23)明显低于-10 cm处(均P<0.01).结论 通过注气试验可快速简便地找到理想的食道测压管位置,且具有安全性和临床可行性.临床试验注册美国临床试验数据库(Clinical Trials),NCT02446938.
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跨肺压导向急性呼吸窘迫综合征患者佳呼气末正压选择的临床研究
目的 探讨早期急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者采用跨肺压法选择佳呼气末正压(PEEP)的可行性.方法 采用前瞻性随机自身对照研究方法.选择2013年12月至2015年12月江苏省苏北人民医院外科重症加强治疗病房(ICU)收治的需行机械通气的早期(发病≤3d)ARDS患者.充分肺复张后,调整PEEP至30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),每5 min降低3 cmH2O,直至降为0,在PEEP递减过程中分别采用跨肺压法、小死腔分数法、大顺应性法、佳氧合法选择佳PEEP,观察佳PEEP对呼吸力学及气体交换的影响.结果 共纳入28例ARDS患者,男性17例,女性11例;年龄(45±12)岁;急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分(21±9)分;氧合指数(PaO2/FiO2)为(165±76)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa).①在PEEP递减过程中,跨肺压(Ptp)逐渐下降,PEEP为(9.6±2.3)cmH2O时呼气末跨肺压(Ptp-e)＞0,为(1.3±0.3) cmH2O;而肺静态顺应性(Cst)先逐步改善后有所降低,PEEP为(11.5±2.4)cmH2O时Cst大,为(50±8)mL/cmH2O.PEEP为(18.0±2.5) cmH2O时PaO2/FiO2高,为(312±99) mmHg;与Ptp-e 3.00～5.99 cmH2O比较,Ptp-e＜0时PaO2/FiO2显著降低(均P＜ 0.05).PEEP为(10.1±2.2)cmH2O时死腔分数(VD/VT)降至低,为0.52±0.05;与吸气末跨肺压(Ptp-i)0～2.99 cmH2O时比较,Ptp-i≥15 cmH2O时VD/VT显著增加(均P＜ 0.05).②跨肺压法、小死腔分数法和大顺应性法选择的佳PEEP、Ptp-i、Ptp-e差异均无统计学意义(均P＞0.05),但均明显低于佳氧合法(均P＜0.05).跨肺压法、小死腔分数法和大顺应性法选择佳PEEP时的Cst较基础状态和佳氧合法显著改善(mL/cmH2O:46±7、47±9、50±8比30±8和35±10,均P＜0.05).跨肺压法、小死腔分数法PaO2/FiO2 (mmHg)均高于基础状态(252±86、258±72比165±76,均P＜ 0.05),但明显低于佳氧合法(312±99,均P＜0.05),而与大顺应性法(268±85)相比差异无统计学意义(均P＞ 0.05).跨肺压法和小死腔分数法VD/VT较基础状态和佳氧合法明显下降(0.53±0.05、0.52±0.05比0.59±0.05、0.58±0.04,均P＜ 0.05).结论 ARDS机械通气患者早期采用跨肺压法选择佳PEEP,既能促进塌陷肺泡复张,改善氧合和肺顺应性,又不会导致肺泡过度膨胀.
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跨肺压滴定PEEP在急性主动脉夹层术后低氧血症患者中的临床应用研究
目的 探讨跨肺压指导呼气末正压通气(PEEP)选择对急性主动脉夹层术后低氧血症患者氧合、血流动力学及预后的影响.方法 采用前瞻性随机对照研究,入选2014年1月-2015年8月急性Stanford A型主动脉夹层术后低氧血症患者28例,随机分为2组:个体化治疗组(n=19),肺复张后通过食道压监测结果调整PEEP;传统机械通气治疗组(n=9),肺复张后按照ARDSnet建议调整PEEP.比较2组患者呼吸、血流动力学参数、机械通气时间、住ICU时间及住院病死率.结果 第72 h,个体化治疗组的PEEP、吸气末跨肺压均较传统机械通气治疗组高(P＜0.05);第72 h,个体化治疗组动脉血氧分压(PO2)、氧合指数高于传统机械通气治疗组(P＜0.05).整个实验过程中,2组患者的心率和心排量无明显差异(P＞0.05).个体化治疗组患者机械通气时间和住ICU时间均比传统机械通气组时间短(P＜0.05),2组患者的住院病死率无统计学差异(P＞0.05).结论 肺复张后应用跨肺压指导PEEP的机械通气策略可改善急性主动脉夹层术后低氧血症患者氧合,缩短机械通气时间、住ICU时间,且不会引起循环波动.
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胸内压监测指导心脏外科术后患者机械通气策略的应用价值
目的:探讨在心脏外科术后患者中通过胸引管直接测量胸腔内压力的方法测定跨肺压并以此实施机械通气策略的临床应用价值.方法:以南京医科大学附属南京医院重症医学科1年来收治的心脏外科术后80例患者为研究对象,通过前瞻性队列研究,分析各组病例食道压、胸内压、氧合状况、呼吸力学参数、相关并发症发生率等指标的差异.结果:通过胸引管直接测量的胸内压值与食道压具有显著相关性(r=0.832),依据胸内压调节PEEP的设置,实验组与对照组取得了同样良好的机械通气治疗效果(P＞0.05).结论:利用胸引管监测胸内压的方法可以准确测定跨肺压值,有效指导心脏外科术后患者机械通气策略的实施.
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腹腔镜术中PRVC呼吸模式的应用研究
目的:通过在气腹过程中对PC、VC和PRVC 3种呼吸模式进行呼吸力学的监测并、对比、研究,来探讨PRVC呼吸模式临床使用的意义及价值.方法:腹腔镜胆囊切除术患者90例,随机分为压力控制、容量控制、压力调节容量控制通气3组,每组30例.分别在患者气腹前、气腹后5、10、15、20 min等5个时项段记录:食管压力、气道平均压、气道压峰值、动脉二氧化碳分压、呼气末CO2浓度或分压、潮气量、平均动脉压、心率.结果:VC模式的PES在气腹后明显高于PC和PRVC模式.PC和VC模式气腹后10 min开始PaCO2和ETCO2明显升高(P＜0.05);PC不仅会使PaCO2和ETCO2升高,而且气腹后TV明显低于其他两组(P＜0.05).PC和VC组气腹后通过使PaCO2和ETCO2上升,使MAP、HR显著升高(P＜0.05).气腹后PRVC组MAP、HR显著低于PC、VC纽(P＜0.05).结论:PRVC模式可有效降低气腹引起的PAWM、PAl、PES升高,避免PaCO2和ETCO2在手术期的异常升高,保证围手术期患者的生命体征平稳.
关键词： 压力调节容量控制通气 腹腔镜 食道压 二氧化碳分压 呼末二氧化碳 -
跨肺压监测在急性主动脉夹层Stanford A型手术后患者中的应用研究
目的 探讨跨肺压监测在急性主动脉夹层Stanford A型手术后患者中的应用.方法 选择2015年1-10月收治我院重症医学科经CT确诊“急性主动脉夹层Stanford A型”在急诊全麻深低温体外循环下行“Cabrol加升主动脉及全弓替换加降主动脉支架象鼻手术患者19例,随机分为两组,观察组9例,对照组10例.两组患者入室后,每日均给予肺复张治疗,观察组患者通过食道压监测设定呼气末正压(PEEP)值,维持跨肺压为正值;对照组患者则通过PEEP递增法设定PEEP值,观察两组患者0h、24 h、48 h、72h肺顺应性、氧合指数、PEEP值及总机械通气时间、住ICU时间、住院时间.结果 两组患者0h及入室时肺顺应性、氧合指数、PEEP值比较差异无统计学意义(P＞0.05),入室后观察组患者通过食道压监测维持呼气末跨肺压为正值后24 h、48h、72 h监测肺顺应性、氧合指数、PEEP值高于对照组,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05),观察组总机械通气时间少于对照组(P＜0.05),两组患者住ICU时间、住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05).结论 通过食道压监测设定PEEP值在急性主动脉夹层Stanford A型手术后患者跨肺压维持方面具有指导意义,且在维持跨肺压的过程中更需要护士精心护理,规范护理操作,连续监测、自动调整气囊压力,保持呼吸机管路的密闭性.
