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正确书写疾病诊断对ICD编码的影响
目的 规范疾病诊断书写,提高编码的准确性,充分发挥病案信息资源作用.方法 根据疾病诊断正确书写方法及ICD-10编码要求,对临床疾病诊断书写存在的问题及其对编码准确性的影响进行分析.结果 准确的编码首先来源于疾病诊断的正确书写,其次是编码员医学知识水平、掌握编码原则和方法的程度.结论 加强临床医师ICD-10分类知识及诊断书写培训,提高编码人员医学知识、专业知识水平及加强责任心,才能确保编码准确.
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肾血管平滑肌脂肪瘤的ICD-1O编码分析
ICD-10编码是病案管理工作中一项较难掌握的技能,本文主要从编码的查找和临床对疾病的新研究进展两个方面对肾血管平滑肌脂肪瘤的ICD-10编码进行分析,肾血管平滑肌脂肪瘤的编码查找应以“血管肌脂肪瘤”作为主导词,而不应选择“错构瘤”作为主导词,由此得到正确的编码为D17.7,M8860/0.人们对疾病的正确认识,是建立合理分类体系的基础.编码员应不断学习新的临床知识,了解疾病的新研究进展,同时应具备一定的英语基础,才能不断的提高编码准确率.
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主要手术操作填写与编码准确性分析
目的 调查病案首页主要手术操作填写与编码的准确性与错误的原因,提高主要手术操作的填写与编码质量.方法 采用随机抽样的方法,抽取2016年某三甲医院出院病案中有手术操作病例的2%作为样本,共757份,逐份对照电子病历进行核查.结果 主要手术操作填写错误率为4.4%(3.0%~5.8%),主要手术操作编码错误率为8.2%(6.2%~10.1%).医师的主要错误在于不熟悉ICD-9-CM-3的规则,编码错误的主要原因则在于编码员疏忽和概念不清.结论 医师应当加强ICD-9-CM-3知识的学习,编码员要认真查阅手术记录,并加强手术操作编码专业知识和医学知识的学习,以提高主要手术操作填写和编码的准确性.
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每月开展病案首页编码质量控制对提高编码质量的效果初探
目的 评价每月开展编码质量控制工作对某院提高编码质量的效果.方法 2015年4月至2016年4月(除外2016年2月),依托某院用于病案内涵质量评价的病历样本,每月由专人对住院病案首页中出院诊断、手术及操作编码质量进行评价,并将质控结果在科内质量安全会议中公示总结,并针对问题开展培训.分析一年内每两个月各类编码错误率的变化趋势,以评价编码质量改善效果.结果 总体编码错误率在编码质控开展前后差异不大(10.7%vs10.7%),主要诊断错误率、其他诊断错误率、主要手术/操作及其他手术/操作错误率各个指标的各点变化趋势经卡方趋势检验分析,均无统计学意义,P>0.05."肿瘤部位编码与病理结果不符"是主要诊断编码错误主要类型,而主要手术/操作错误以细目水平编码错误为主,其他诊断和其他手术/操作错误均以遗漏编码为主.结论 某院编码质量保持着较高水准,在此基础上通过每月开展编码质控工作进一步提高难度较大,仍需探索如结合专题质控等其他编码提升策略.
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34家医院病案首页存在问题分析及改进措施
目的：云南省卫生厅为提高各级医院的诊疗及管理水平，组织相关人员以卫计委修订的2012版病案首页项目内容为基础和填写要求，调查了解云南省二、三级综合医院病案首页信息填写水平及缺陷，针对性的整改，尽快规范病案首页的填写。方法对省内34家二、三级医院各抽取20份出院病案，就病案首页内容进行检查。结果检查780份病案，发现缺陷病案首页共512份，达65.6%。发现患者基本信息、诊疗信息、费用信息和编码填写存在诸多缺陷。结论卫生行政部门加强管理和引导，组织有针对性的培训和检查，督促医务人员掌握病案首页填写规范和技能，取得较好的效果。
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可疑诊断检索技术体系的建立与应用
为了实现让可疑诊断具有与肯定诊断同样直接而高效的全方位查询和检索功能,同时又有对可疑诊断自身的剔除能力,本文分三个步骤为可疑诊断建立了检索技术体系,第一步是确定"扩展码+ 索引标识"为该体系的编码方法与标识方法;第二步是设置可疑诊断疾病名称的书写格式和扩展码的扩展方法;第三步是建立"扩展码+ 索引标识"的使用方法.本检索技术体系的建立方法不需要额外增加计算机技术,直接用广东省病案统计软件的功能就能达到研究目的,操作简单,易于推广,具有实用性、科学性、先进性,有明显的专业价值和临床应用价值.
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基于大数据技术的病案智能编码系统的功能设计与应用
针对传统病案编码模式下工作量大、编码过程抽象、枯燥、重复性操作多,容易出错等弊端,设计了一种基于大数据技术的智能编码系统.该系统与医院病案系统对接,以可自学习的知识库为核心技术,通过ICD标准编码规范和原始数据对病案进行自动编码.该系统的应用使编码员的精力和时间主要放在前3个出院诊断和手术操作编码的审核上,简化了工作流程、提高了效率、降低了错误率,无论是对编码工作的流程管理还是编码人员的工作效率、质量以及水平都有了一个质的飞跃.
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性发育异常疾病诊断编码分析
性发育异常疾病的临床分类方法众多，2006年欧洲儿科内分泌协会和Lawson Wilkins儿科内分泌协会提出将两性畸形以及一些影响性发育的性染色体病，统称为性发育异常(DSD)，取代真两性畸形、假两性畸形、雌雄间体等这类有歧视含义、容易混淆的命名。由于新的分类和术语的出现，以及该类疾病病因和病种多样易混淆，导致疾病诊断分类编码困难，参照目前国际上广泛使用的临床分类方法和术语，依据疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的分类原则，针对新的命名和术语，对性发育异常疾病作编码分析。
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心肾综合征ICD-10编码分析
心肾综合征是心脏或肾脏中任一器官损害或功能障碍导致另一器官受损或功能障碍。为提高对心肾综合征及其ICD-10编码的准确性，根据国际疾病分类的原则，通过查阅文献、向临床医生咨询和与编码同行探讨等多种方式学习心肾综合征的临床分型，并分别从伴有原发性高血压及不伴有原发性高血压两个角度对心肾综合征的主要编码及另编码进行分析，终确定其ICD-10编码。
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微创手术名称编码分析
目的 在微创手术不断发展和广为使用的今天,为了避免微创手术编码的不准确,给将来的医疗管理、教学科研、医疗保险、商业保险带来不确切的检索,使病案资料更能体现其学术价值和利用价值.方法 了解微创治疗的适应症和微创治疗的主要项目.结果 结论要使用广义的手术分类,编码人员对临床医生要求书写手术术式,编码人员要仔细核对是否属微创手术.编码力求准确.
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一例克雅病的ICD-10编码
正确掌握ICD-10编码的方法,是病案管理人员的基本技能.对于个别罕见的疑难病例的编码,首先从掌握疾病名称的内涵着手,根据发病机理,反复进行推敲,直至得到正确的编码,为临床从事医教研活动提供正确的医疗资料.
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冠心病编码思路
本文从概念、定义和ICD-10编码规则入手，对冠心病的临床分型和ICD-10分类之间的关系进行了分析对比，对冠心病的编码思路进行了探讨。在我国，冠心病临床分为心绞痛、心肌梗死（心梗）、冠心病猝死、无症状性心肌缺血和缺血性心肌病5型。心绞痛编码于I20.-。心肌梗死≤4周者编码于I21.-，>4周者编码于I25.8，陈旧性者编码于I25.2；但4周内复发的急性心肌梗死编码于I22.-。心梗的并发症近期发生者编码于I23.-；较晚或缓慢发生者编码于I24或I25的相应亚目；对于非心梗所特有者，则应编缺血性心脏病一节以外的码。冠心病猝死的主要编码为I24.8，I46只能作为附加编码，但因急性心梗早期并发症而突然死亡者不属于冠心病猝死。无症状性心肌缺血要根据三种不同亚型来编码。缺血性心肌病要将I25.5作为主要编码，心力衰竭或心律失常作为附加编码。至于近年来较普遍出现的急性冠脉综合征应按其具体类型编码，即不稳定型心绞痛编I20.0，非ST段抬高型心梗编I21.4或I22.8，ST段抬高型心梗编I21.0-I21.3或I22.0-I22.8；只有具体类型不明时方可编I24.8。
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肠内营养置管的ICD编码
肠内营养置管的手术操作编码在ICD-9-CM-3中分类比较分散,主导词选择也需要根据不同术式及手术目的来确定,因此分类有一定难度.肠内营养置管途径,从置入导管管端的位置上来讲,可分为幽门前置管(胃内置管)和幽门后置管两大类,后者还可分为十二指肠内置管和空肠内置管;肠内置管在手术分类中可分为经鼻置管(包括鼻胃管,鼻十二指肠管和鼻空肠管)和造口置管(胃造口置管和肠造口置管)两大类;经鼻置管根据置管目的分为喂养和减压,喂养目的的置管分类在96.6,减压目的置管按植入部位不同分别分类在96.07(鼻)胃管植入和96.08(鼻)肠管植入;造口置管分为胃造口置管和肠造口置管,胃造口置管分类在43.1,根据手术方式又分为43.11经皮[内镜的]胃造口术[PEG]和43.19其他胃造口术.肠造口置管分类在46.32和46.39两个细目.46.32是经皮(内镜的)空肠造口术[PEJ],46.39是其他肠造口术,主要是指手术方式的肠造口.因此在编码工作中,要看懂手术记录和操作记录,同时不断丰富临床知识.编码员应明确肠内营养置管的手术目的及手术方式,仔细阅读病程记录以免遗漏编码.
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意义未明单克隆丙种球蛋白病的ICD-10编码分析
在ICD-10第三卷中采用主导词"丙"查到单克隆丙种球蛋白病的编码是D47.2;意义未明的单克隆丙种球蛋白病的编码是D89.2.回顾某院收治的1例意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)患者的临床表现、骨髓病理改变和治疗,并复习相关文献,分析意义未明的单克隆丙种球蛋白病的临床特征与其它类型丙球蛋白病的区别,特别是与单克隆丙种球蛋白病的区别,单克隆丙种球蛋白血症是一组由B细胞克隆性增殖所致的疾病,其共同特点为分泌具有相同结构的免疫球蛋白分子或其片段,即M蛋白.MGUS的诊断标准包括:(1)血清中M-蛋白浓度<3g.dl-1;(2)骨髓中浆细胞<10％;(3)尿中极少或无M-蛋白;(4)扁骨中没有溶骨性损害;(5)无相应的贫血、高钙血症或肾功能不全[3].仔细阅读病案,按照国际疾病分类原则进行准确的ICD-10编码.提示意义未明的单克隆丙种球蛋白病与单克隆丙种球蛋白病要分开编码,需要在使用的字典库中扩充编码D89.2未确定意义的单克隆丙球蛋白病,这样可避免编码员在电脑系统查找中,在没有在卷三查找的情况下,把D89.2未确定意义的单克隆丙球蛋白病,错编码成D47.2单克隆丙种球蛋白病.编码员阅读病案,提高医学知识和国际疾病分类专业技能,是准确进行编码的关键.
关键词： 意义未明单克隆丙种球蛋白病 ICD-0 编码 -
冠状动脉介入治疗中分支血管操作编码探讨
目的 分析冠状动脉介入治疗中编码00.44的使用情况,探讨冠状动脉分叉部病变的临床分型,提高00.44编码的准确率.方法 利用病案检索软件筛选出2016年6月-2016年12月心内科植入冠状动脉支架的病案资料,对内容进行检查分析.结果 1789份病案资料中使用编码了00.44的有214份,漏编、错编00.44的有133份,其中编码遗漏情况多,占总问题的86.47％.结论 加强编码员培训,养成认真阅读病案后再编码的习惯,与临床科室建立沟通,定期开展病案学习讨论,提高编码正确率.
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ICD-10编码病例分析
1引言广东省各医院遵照卫生部有关文件精神,于2003年1月1日起全面启动使用ICD-10编码,我省使用的病案统计软件是全国病案管理专业委员会推介的ICD-10字典库,由于ICD-9与ICD-10编码的差别、字典库又未尽完善,在实际操作中碰到不少的难题,甚至引起一些误导.广东省医院管理学会病案管理专业委员会针对这个问题,在完善和修改ICD-10字典库的同时,举办了ICD-10临床应用研讨学习班,学习班改变既往纯理论授课的方式,对一些病案诊断的编码结合医学基础、解剖位置、疾病病因等,进行分析授课与研讨相结合,对提高学员的编码水平,收到较好的效果.现将部分的ICD-10编码病例作分析,以供同行们参考和研讨.
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骨肿瘤ICD-10编码相关问题
目的 加深编码员对骨肿瘤编码中应注意问题及相关知识的理解.方法 从骨肉瘤的部位编码、菱形号的理解、骨肿瘤WHO分类和骨良性肿瘤的部位编码4个方面对骨肿瘤ICD-10编码中需要注意的问题进行分析.结果 骨肉瘤的部位编码应根据肿瘤实际发生的部位来确定;骨内性和牙源性肿瘤的组织学编码范围不应局限在M8812或M918 ～M934; WHO骨肿瘤分类指出了原发骨肿瘤组织学类型的范围,并应注意与ICD-10动态编码的对应关系;骨良性肿瘤的部位编码除了血管瘤、淋巴管瘤和脂肪瘤以外均应为D16.结论 编码员应按照ICD-10中规定的方法查找编码,并且要正确理解和灵活运用编码规则,编码才不容易出现错误.
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关于肿瘤编码的几点体会
目的 探讨肿瘤编码的正确方法,尽量避免和减少肿瘤的编码错误.方法 在工作中认真阅读病案特别是病理诊断,密切关注和及时掌握不断发现的新肿瘤、新名称,并注意日常工作的经验总结与积累,按照ICD-10分类原则进行编码.结果 根据肿瘤疾病的实际情况选择正确的肿瘤编码.结论 编码员不仅要掌握ICD-10编码的基本原则,而且要掌握丰富医学、临床知识,不断拓宽视野,关注和了解医学发展的新动态,才能真正将医师所描述的各种肿瘤疾病通过疾病编码体现出来,从而避免或降低误码率.
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整形外科常见疾病的ICD-10编码特点及应用体会
病案是医疗活动中形成的应归档保存的医疗信息载体,ICD-10编码作为国际公认的卫生信息标准分类,是医疗信息的重要组成部分,其准确与否对医疗、科研、对外交流、医疗统计、医院决策导向起着无可替代的作用.
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腔隙综合征的ICD-10编码
目的 探讨腔隙综合征的ICD-10编码.方法 复习医学文献,对腔隙综合征的创伤性与非创伤性的学习、鉴别,按国际疾病分类原则进行ICD-10编码.结果 对腔隙综合征的创伤性与非创伤性的区别有了进一步认识,并给予对应的ICD编码.结论 编码员阅读病案,提高医学知识和国际疾病分类专业技能,是准确进行编码的关键.
