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双“T”型管引流治愈医源性胆总管下端损伤一例
病例女，51岁，因右上腹疼痛伴恶心呕吐一天，拟慢性胆囊炎急性发作收入院。B超示胆囊内有多个结石，胆总管直径13mm，下端见直径7mm结石。择期行手术。术中顺利切除胆囊后再切开胆总管，从下端取出绿豆大小结石一枚。因多次使用胆道扩张器无法进入十二指肠，行纤维胆道镜检查，发现胆总管下端管壁有异常开口，并见十二指肠右侧后腹膜水肿，即打开，将十二指肠第2段向左翻起，发现与胰头间有液体流出，确认胆总管下端损伤。考虑经十二指肠腔内修补寻找损伤处困难，决定行双“T”型管引流。用12号“T”管一根，短臂一侧剪剩0.5cm，另一侧2cm，取石钳经胆总管切开处插入，通过下端损伤处从胰头十二指肠降部间伸出，夹住“T”管2cm长之短臂引入胆总管，轻轻来回拉动，确认“T”管短臂的两头均进入胆总管后，“T”管周围包绕大网膜，另戳口引出腹壁。十二指肠降部后方置负压引流一根。近端胆总管切开处常规置24号“T”管一根经切口引出。Winslow孔亦置负压引流一根。术后胆总管近端粗“T”管每日流出金黄色清亮胆汁100ml～400ml，远端损伤处细“T”管第一天流出胆汁150ml。以后迅速减少至0ml～40ml/d，术后第3天测血尿淀粉酶、血胆红素、ALT均正常。术后第5天拔除Winslow孔处负压引流，第8天拔除十二指肠降部后方负压引流。第14天夹损伤处细“T”管48小时，无腹痛发热，于术后第16天拔除细“T”管。近端粗“T”管继续引流至术后第23天，行“T”管造影示：肝内外胆管均显影，无残留结石，无狭窄，造影剂无外渗，顺利进入十二指肠。夹粗“T”管后有右上腹轻微胀痛，无发热、黄疸，经间隙夹管逐渐过渡至持续夹“T”管一周，患者无症状后于术后第49天拔除“T”管。随访半年，无出现异常。讨论医源性肝外胆管损伤以胆囊三角区多见，胆总管下端损伤偶见报道，常因手术中未及时诊断处理发生严重的腹膜后感染导致病人术后早期死亡。胆总管下端损伤常同手术者操作粗暴有关，1999年上海市普外科年会上有人报道仅从胆总管切开探查处向下端插入普通橡胶导尿管时发生损伤。术中及时确认胆总管下端有无损伤非常重要。一旦确诊可采用修补(封堵)法，经十二指肠腔内寻找并修补胆总管破损处。但存在着寻找困难、增加创伤、需打开十二指肠腔等缺点。而我们采用的是引流法，避免了上述缺点，由于充分的引流，同样达到了治愈目的。但必须注意的是：术中应确定细“T”管短臂的两头都已进入了损伤处的胆总管；靠近十二指肠乳头侧的“T”管短臂应尽量剪短，保证不影响胰管的胰液排泄。如果发现胆总管下端的损伤处离十二指肠乳头太近，还是经十二指肠腔内直视下修补或乳头整形为好，以免并发胰腺炎。
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医源性胆总管下端损伤的预防及处理
目的 探讨医源性胆总管下端损伤的处理方法 及预防措施.方法 回顾性分析近12年来8例术中胆总管下端损伤的临床资料,分析其损伤原因、处理方法 及治疗效果.结果 直视下修补胆总管下端后壁再放置T管6例及先放置T管再行胆管下端后壁修补2例均痊愈.结论 胆总管探查中熟悉解剖、规范操作是防止损伤的有效措施,术中及时发现、正确处理是提高患者预后的佳方法.
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医源性胆总管下端损伤的处理
医源性胆总管末端损伤常发生于胆总管探查手术中，此外，随着内镜下乳头括约肌切开术（EST）的普遍开展，十二指肠镜造成的胆总管下端穿孔亦屡有发生。由于该部位解剖结构特殊，又处于腹膜后间隙，损伤后如处理不当会造成严重的腹腔感染，甚至危及患者生命。现对1995年1月至2012年1月本科诊治的16例胆总管下端医源性损伤资料作一分析，报告如下。
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胆总管下端医源性损伤的诊治体会
我院从1994年7月至1999年12月共行胆道探查800例,其中胆总管下端医源性损伤7例,发生率0.88%,现将诊治体会报道如下.1 临床资料1.1 一般资料男3例,女4例,平均年龄45岁.原发病:肝内外胆管结石1例,胆总管结石再次胆道手术3例,胆总管结石合并胆总管下端器质性狭窄2例,胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室1例.
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胆道探查致胆总管下端损伤8例临床分析
胆总管下段结石在我国是常见疾病,在胆道探查取石中,如对局部的解剖结构特点不熟悉,或掌握的方法不正确,用力不当,就可能导致胆总管下端、十二指肠、胰腺的损伤.如何早期判断胆总管下段损伤,并进行合理的处理至关重要.
