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4375份病案缺陷原因分析及策略
目的查找病案质量缺陷及产生原因,以寻找改进或提高病案书写质量的策略.方法对4375份住院病案按北京市卫生局<住院病案(终末)书写质量检查表>进行检查及统计分析.结果 4375份出院病案均有缺陷,其中未填写和未记录占39.3%,填写或书写不规范不完整占32.7%,概念或书写错误占28%.结论医师责任心不强、基础知识不扎实及医师结构不合理是导致病案质量不高的主要原因.因此,通过专业培训,强化医师的基本功训练和责任心,加强三级医师责任制,注重病案环节质量的监控,是一项长抓不懈的系统工作,需要全体医务人员共同努力.
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安徽省病案质量控制现状调查
目的 了解安徽省医院病案质量控制工作建设的现状,为加强该省病案质量控制工作,进一步提高该省病案质量水平.方法 采用问卷调查法,调查对象为安徽省内所有医院,对收集到数据采用Epidata3.02软件进行数据的录入,Microsoft Office Excel2007和SPSS19.0进行数据分析.结果 共收到366份有效问卷,有效率为96.32%.调查结果显示该省病案质量控制工作方面存在诸多问题:质控专职人员少,366家医院只有314名专职质控人员;质控工作人员参加相关继续教育的机会少,有85家医院的质控人员从未参加过相关培训;病案质检率低,60.11%(220家)的调查医院的质检率低于80%;病案质控内容不全面,只有51家医院进行全面质控等.结论 提高院领导对病案管理工作的认识,建立三级病案质控网络,制定、建立严格的病案质量控制标准和控制体系,利用现代网络技术将病案质控工作落到实处.
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住院病案质量分析与对策研究
目的 通过对出院病案存在的缺陷进行分析,查找原因,提出改进措施,达到持续提高目的,减少医疗纠纷,确保医院声誉及患者安全.方法 按出院病案15%以上的比例,对医院2016年度各科室出院病案进行随机抽查,对照江苏省及医院制定的检查评分标准进行打分,采用卡方检验、logistic回归分析统计方法,分析检查结果 .结果2016年抽查出院病案5250份,合格病案4768份,不合格病案482份,病案合格率为90.8%,有转科情况出现不合格病案是无转科者的7.729倍(P=0.001),医师工作量大出现不合格病案是医师工作量正常者的3.334倍(P=0.002),而病案住院时间<10天出现不合格病案仅是病案住院时间>21天者的0.021倍(P<0.001).结论 有转科情况、医师工作量大和住院时间长对病案质量影响较大.对此,应加强病案书写规范培训,重点关注有转科、长时间住院和工作量大科室的病案书写,加强各级医务工作者的质量意识,从而持续提高病案书写质量.
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常态化病案质量反馈机制的应用效果
目的 探索病案质量常态化管理模式及方法,质量持续良好状态,提升病案质量水平.方法 建立多渠道,多层面的常态化病案质量反馈机制,贯穿病历质控的全过程,使环节质量与终末质量评价有机结合,回顾分析2015年下半年和2016年上半年住院病案,随机抽取医院不同科室出院归档的终末病案17474份,比较两组病案的甲级病案率和缺陷次数,同时回顾分析这两组病案在院时的超时次数、缺陷次数及医护质量扣分情况,来验证常态化病案质量反馈机制的应用效果.结果 2016年上半年甲级案率98.76%,明显高于2015年下半年的92.27%;而终末病案缺陷总次数261次,显著低于2015年下半年的470次.2016年上半年运行病历的超时次数、缺陷次数及医护质量扣分较2015年下半年均有减少.结论 保证病案质量反馈机制的常态化和持久性,形成职能科室质控反馈—临床科室落实整改—职能科室跟踪评价的闭环管理,能够有效提升病案质量,促进医院总体医疗质量的提高.
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正确填写病案首页有效利用病案信息
目的 寻找提高病案首页质量的方法及监控措施,使病案信息能有效利用.方法 根据<住院病案首页填写的要求>,对病案首页质量管理进行分析.结果 病案首页错误多由录入员责任心不强、医师对病历书写规范不熟悉、科室质控流于形式、病案管理岗位人员缺乏所致.加强维汉双语宣传、强化医师培训、把好信息录入关、解决病案管理人员短缺、提升病案管理人员素质等是有效提高病案首页质量的方法及监控措施.结论 临床医师、病案管理人员及医院管理部门的共同努力,才能显著提高病案首页的正确性,是有效利用病案信息的保障.
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住院医师参与病案检查对病案质量的影响
目的：探讨住院医师参与病案检查对其书写的病案质量的影响。方法按是否参与病案检查将研究对象分为实验组和对照组。比较实验组参与病案检查前后的病案优秀率，分别比较实验组和对照组2014年度和2015年度的病案优秀率，利用 EXCEL 整理数据，并应用统计软件 SPSS19.0对病案优秀率进行卡方检验。结果实验组2015年度的病案优秀率明显高于2014年度（P＜0.001）；2015年度，实验组的病案优秀率明显高于对照组（P＜0.001）。结论住院医师参与病案检查可显著改进其书写的病案质量。
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急诊留观病案质量缺陷及对策
目的 研究某院急诊留观病案质量存在的缺陷,制定科学的管理对策,以提升急诊留观病案质量及管理水平,切实加强医疗安全.方法 随机抽检某院2014年1月-2016年1月的急诊留观病案300份,查找缺陷,分析问题成因,提出对策.结果 急诊留观病案质量缺陷主要有14项,其中病史书写欠准确占到39.3％、主诉书写不规范占25.0％、查体不全面占24.3％、重点不明确23.0％等.结论 急诊留观病案质量急需提高,应针对产生缺陷的原因,制定全面地控制措施,才能有效提高急诊留观病案质量,将医疗纠纷防患于未然.
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加强药物临床试验病案的规范化管理
一份规范、完整的药物临床试验病案是保证药物临床试验质量的前提和基础.本文从参与药物临床试验人员的资格准入、病历书写质量、病案质量管理三个方面叙述规范药物临床试验病案管理的具体做法.
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临床输血病案质量调查分析及对策
目的 分析临床输血病案中存在的问题,探讨通过加强对输血病案的管理,促进临床输血的规范化,提高临床输血的安全性,防范输血所致医疗纠纷的发生.方法 以《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》为主要依据,每月随机抽查输血病案,对输血相关文书、输血适应证掌握、输血后疗效评估等进行检查,及时通报检查结果并督促整改,对严重缺陷者扣罚当月奖金.结果 2013年1月至2014年2月共抽查输血病案1273份,合格率84.2％;其中外科系统合格病案531份,合格率78.9％,内科系统合格病案541份,合格率90.2％,内科系统合格率高于外科系统.通过持续检查整改,合格率有明显提高,从2013年1月的59.3％上升到2014年2月的91.7％.结论 临床医生对输血病案质量的重要性认识不足,法律意识和自我保护意识不够,通过对输血相关法律法规的学习,加强输血病案的持续质量控制,增强医护人员对临床输血风险的认识,提高输血的安全性,防范因输血病案缺陷而引发的医疗纠纷.
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某院2010年终末病案检查结果分析
目的 寻找终末病案缺陷原因以改进病案质量.方法 对照<广东省病历书写与管理规范>及我院病历书写规范对5688份终末病案进行质量检查,分析各类缺陷.结果 甲级病案5332份;乙级病案334份;丙级病案22份.病案首页3项未填写是造成缺陷病案的主要原因,外科的缺陷病案多,为181份.结论 继续加强教育、增强医师的责任心是改变目前病案质量的必要手段.
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PBL教学法对新聘医师病案质量的影响
目的 探讨以问题为基础的学习教学模式在病案书写培训中的应用效果.方法 某院将2011年7月-2014年9月招收的95名新聘医师为研究对象,2011年7月-2012年7月招收的45名新聘医师作为对照组,采用传统的教学法进行病案书写培训,2013年7月-2014年7月招收的50名新聘医师作为实验组,采用PBL教学法进行病案书写培训,以一年后病案书写基本知识、病案相关法律法规知识理论考核成绩以及病案质量书写评分作为测评指标,采用SPSS18.0软件处理所有数据.结果 PBL组的病历书写基本知识和病案相关法律法规知识掌握程度、病案质量评分、终末病案甲级率均有显著提高,病案返修率明显降低,具有统计学差异(P＜0.05).结论 在新聘医师病案书写培训中引入PBL教学法能显著提高病案书写的质量.
关键词： 以问题为基础的教学法 病案质量 病案书写培训 -
电子打印病历对病案质量的影响
目的 比较观察电子病历对病案质量的影响.方法 病案委员会发现差错,由医务处确定处理的病历共514份,其中完全手写病历244份,电子打印病历270份.差错分为纯粹电子病历引起的、责任心不足和能力不足三部分,比较两组差错的构成.结果 与手工病历相比,电子打印病历差错发生率1.99个/份,较手写病历2.78个/份明显减少;电子打印病历差错中完全由电子病历因素引起的差错占5.96%;责任心不足引起的占44.88%,较手工病历的55.38%有所下降.但能力不足所引起的差错由44.62%增加到49.16%.结论 使用电子病历,可以提高病案质量,但更需要提高病历书写能力.
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结构化电子病历的应用及问题
目的 积极应用结构化电子病历,努力提高病案质量.方法 分析病案在防范医疗风险中的作用,结构化电子病历的优、缺点,及电子病历需完善之处.结果 电子病历是临床信息化建议和发展的需要,医务人员应积极支持结构化电子病历系统的应用.结论 病案质量体现医疗质量和技术水平,医护人员应重视电子病历的临床应用,电子病历的监控体系尚待完善.
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院前急救病案存在的问题及改进措施的效果评估
目的 探讨某院院前急救病案存在的问题,分析改进措施前后病案质量有无差异.方法 2013年1月采用针对性的改进措施,比较改进措施前(2012年2-7月)和改进措施后(2013年2-7月)院前急救病历的病历质量有无差异.结果2012年2-7月病历尚未电子化;一般项目填写不规范率、病情记录填写不规范率、救治措施过于简单比例显著低于改进前;2013年2-7月院前急救病例均电子化,改进后无缺少交接记录的病例.病历电子化后一般项目填写、病情记录填写、交接班记录的改进都得到明显提高,与改进前比较具有统计学差异.结论 在医院领导重视下,加强对院前急救病历书写重要性的认识和书写规范的培训、加强三基训练、设立奖惩制度、采用院前急救病案模板对提高院前急救的病历质量具有显著效果.
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提高三级医师查房内涵质量之我见
病案内涵质量是医院医疗质量管理的重点,而三级医师查房又是重中之重,本文就我院三级医师查房内涵质量存在的问题及各种有效的监控方法以及各环节中的管理方法和效果进行介绍.
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病例分型管理与医疗质量管理模式
目的 在兼顾医院、患者、医疗保险机构三方利益的基础上,探索健全医疗质量管理方法,控制医疗费用不合理增长,引导医疗行为和合理医疗消费,提高医疗质量水平.方法 对所有出院病案进行病例分型,通过病例分型进行目标管理、病案质量管理、临床路径管理.结果 控制了医疗费用不合理增长,提高了医疗质量和病案内涵质量,保证了临床路径的顺利开展.结论 病例分型兼顾了医疗质量和效益两方面的管理功能,能客观、公正地评价医疗质量,是先进、科学的医疗质量管理模式.
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重视病案质量防范医疗风险
目的 提高病案质量,防范医疗风险.方法 分析病案缺陷的表现形式,病案在防范医疗风险中的作用,及如何提高病案质量的几种措施.结果 医疗风险增加是现代医学发展的必然,问题病案可使原本无医疗差错、事故的医务人员陷于医疗危机,使医院在处理医患纠纷中处于不利的地位.结论 病案质量体现医疗质量和技术水平,在医疗风险事件中起重要作用,医护人员应重视病历书写,医院管理者应重视病案质量管理.
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质量监控促进病案质量持续提高的探讨
目的 促进医院病案质量持续提高后的质控探讨.方法 对我院2008年1月～9月住院病案质量检查中发现的缺陷及原因进行分析.结果 病案质量主要在及时性、完整性、规范性等方面仍存在缺陷,这与我院工作量大、重危患者多等现实原因有关,也有医师对病案质量重视不够、制度执行不严等主观原因.结论 加强环节质控为导向,从质控体系、质控方法、制度建设、质量教育等多方面入手提高病案质量.
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提高病案质量从源头抓起
目的 探索提高病案质量的佳方法.方法 以检查分析为主,促提高病案质量,从源头抓影响病案质量的因素.结果 以检查为主的方法难以提高病案质量,病案质量好坏受源头因素的限制.结论 提高病案质量应从源头抓起.
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从医务人员的认识谈病案质量缺陷的原因及对策
通过对某地市级三甲医院医务人员进行问卷调查,了解医务人员对病案质量控制的认识和态度,从医务人员的角度分析病案质量存在缺陷的原因和对策.发现部分医务人员缺乏法律和质量意识,不了解病案质量控制的方法和过程,自身业务能力和素质的缺陷等是病案质量缺陷的主要原因.提出加强培训和教育,提高医务人员的法律意识和质量意识,提高医务人员的业务能力和综合素质;建立奖惩制度,强调三级医师负责制;实行人性化管理等对策以提高病案书写质量.
