Ⅴ型狼疮肾炎的诊断与治疗

系统性红斑狼疮（SLE）是常见的自身免疫性疾病，狼疮肾炎（LN）是 SLE 患者临床较常见且严重的并发症，至少50％以上的 SLE 患者临床上有肾脏受累的证据。Ⅴ型狼疮肾炎，又称膜性狼疮肾炎，在肾活检确诊 LN 中的比例为8％～20％。目前Ⅴ型 LN 的治疗尚无统一方案。所有Ⅴ型 LN 患者都应尽早开展以减少蛋白尿、控制血压、降低血脂、抗凝治疗为主的非免疫抑制治疗，其中肾素-血管紧张素系统阻断剂起重要作用。伴有严重蛋白尿、肾功能损害或非免疫抑制治疗无效的患者，需接受免疫抑制治疗，具体方案为糖皮质激素联合硫唑嘌呤或烷化剂或钙调磷酸酶抑制剂或吗替麦考酚酯。免疫抑制治疗的方案选择及疗效仍需大样本临床研究进一步证实。

特发性膜性肾病血栓栓塞并发症的预防与治疗

特发性膜性肾病（IMN）常见的并发症为静脉血栓和栓塞症，其可对机体造成不同程度的损伤，加剧患者的病情进展，影响预后，严重时甚至可造成患者死亡。但至今为止尚无指导临床用药的可靠实验室指标，也无统一的诊疗规范或措施。本文根据国内、外新研究进展及相关指南，从预防及治疗的角度，探讨临床上对 IMN 并发静脉血栓或栓塞的干预方法，并对 IMN 并发静脉血栓或栓塞治疗过程的监测指标做一概述。

肿瘤及重金属相关膜性肾病的诊断与治疗

膜性肾病是引起成人肾病综合征常见的病因之一，按其病因可分为原发性和继发性，其中继发性膜性肾病约占总体膜性肾病的1／3。肿瘤及药物相关膜性肾病又是继发性膜性肾病中有意义、也有一定争议的病因，临床需要关注并加强甄别。虽然目前尚不能够准确区分肿瘤相关性膜性肾病与肿瘤合并特发性膜性肾病，但临床应注意：对于中老年膜性肾病患者，要警惕肿瘤的存在，注意肿瘤的筛检；对于发现肿瘤的患者，应注意监测肾损害指标，及时发现肾脏损害并给予干预治疗；对于中老年膜性肾病肾病综合征患者，在应用激素免疫抑制剂治疗前及治疗过程中，也要注意排除肿瘤的可能性。对于有汞接触史的膜性肾病患者，要注意排除汞中毒相关膜性肾病。

特发性膜性肾病的非免疫抑制治疗及中医药治疗

特发性膜性肾病（IMN）是导致成人肾病综合征的常见原因之一，自然病程差异大，部分患者未经糖皮质激素及免疫抑制剂治疗即可自发缓解。因其发病机制尚不十分明确，致对其治疗一直存在较大争议。因此非免疫抑制的对症治疗十分重要。中医药治疗 IMN 也有较多研究，并且取得了一定的效果，亦值得借鉴。该文就目前 IMN 的非免疫抑制治疗以及中医药治疗进行概述。

IgA 肾病的免疫抑制与强化支持治疗

IgA 肾病是常见的肾小球肾炎类型。数个研究结果表明，针对肾小球系膜的 IgA 沉积和循环的 IgA 抗体，可以使用免疫抑制疗法。
　　改善全球肾脏病预后（KDIGO）指南推荐，使用肾素血管紧张素系统（RAS）阻滞剂，即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB），治疗每日尿蛋白排泄量超过1克的 IgA 肾病患者。KDIGO 指南还建议，当每日尿蛋白排泄量超过1克时，如果肾小球滤过率（GFR）高于50 ml／min，推荐全身性使用糖皮质激素治疗。然而，这项建议所基于的几个关键性随机对照试验已经受到了批评，因为对 RAS 的阻断治疗不是连续的。

急性甲氨蝶呤结晶性肾病

接受大剂量甲氨蝶呤治疗血癌的患者约有2％会发生急性肾功能衰竭。这些晶体在人体组织的状况还不清楚。近加拿大学者描述了甲氨蝶呤结晶性肾病患者肾小管内的晶体发生情况。
　　一名52岁男子患侵袭性 B 细胞淋巴瘤，在执行 CODOX-M方案（地塞米松、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、利妥昔单抗、阿糖胞苷、甲氨蝶呤和亚叶酸钙）的第10天，接受了静脉注射甲氨蝶呤（1．20 g／m2，1 h 内输完；继以0．24 g／m2，在23 h 内输完）。血清肌酐浓度在输液前低于50μmol／L （0．57 mg／dl），但在输液约20 h 后增加到116μmol／L （1．31 mg／dl），4 d 后更达到465μmol／L （5．26 mg／dl）。在患者的尿液中也观察到有少量的甲氨蝶呤样晶体，排除了诱导药物析出的危险因素或引起结晶性肾病的其他原因。输液7 d 后进行肾活检，病理显示重度急性肾小管损伤，肾小管内和间质有众多外观独特的沉积物，由致密或针形金黄色晶体排列成环状结构，六胺银染色阳性，并在偏振光下显示蓝色或金黄双折射。冯科萨和茜素红染色均为阴性。肾小球形态尚正常，疤痕很小。

特发性膜性肾病的分子发病机制

特发性膜性肾病（IMN）是国内外常见的引起成人肾病综合征的病理类型之一。在中国人群中，近年来特发性膜性肾病在原发性肾小球疾病中所占比例明显升高。由于病因及发病机制仍不清楚，以及缺乏预测疾病活动性的生物学标志物，因此目前治疗所带来的经济负担以及药物毒性仍具有争议和挑战。IMN 是一种器官特异性的自身免疫性疾病，非炎症性自身抗体与足细胞上的靶抗原结合，在基底膜外侧上皮下形成原位免疫复合物，激活补体，从而引起足细胞损伤和蛋白尿。Heymann 肾炎模型是经典的膜性肾病动物模型，然而其靶抗原 Megalin 并不是人类膜性肾病发生的原因。之后，中性肽链内切酶（NEP）被证实为母胎同种异体产前膜性肾病的靶抗原。直到2009年，磷脂酶 A2受体（PLA2R）被证实为 IMN 的靶抗原。在 IMN 患者血浆中检测到抗 PLA2R-IgG4，其特异性高达100％，敏感性约为70％～80％。抗 PLA2R-IgG4滴度可以预测疾病的活动性，其与 PLA2R 抗原结合形成原位免疫复合物，激活补体凝集素途径，形成 C5b-9膜攻击复合物沉积在足细胞上，引起足细胞损伤，导致蛋白尿形成。HLA-DQA1与 PLA2R 基因多态性均与 IMN 的发病相关，二者的风险基因具有叠加效应。综上所述，IMN 的发生是多种因素共同作用的结果，包括易感基因、靶抗原、自身抗体、补体等，这些研究进展对于 IMN 的诊断和治疗具有重要意义。

IgA 肾病患者 IgA1糖基化异常及其致病机制

IgA 肾病（IgAN）是导致终末期肾病常见的原发性肾小球疾病。其病理特点为 IgA1在肾小球系膜区沉积，IgA1分子的异常糖基化是导致 IgAN 发病的关键因素。多种与 IgAN 相关的基因位点已经被发现。这些基因编码的细胞因子参与了 IgA1糖基化异常的发病机制。此外糖基化酶缺乏、分子伴侣甲基化异常都可能导致 IgA1异常糖基化。异常糖基化的 IgA1可通过自我聚集或形成免疫复合物沉积于系膜区，进而刺激系膜细胞增殖、分泌系膜基质、细胞因子、趋化因子、生长因子等，导致肾小球损伤。对 IgA1异常糖基化的深入研究有助于了解 IgA 肾病的发病机制并提供新的诊断与治疗措施。

狼疮肾炎患者循环 miRNA 表达谱研究及循环 miR-130b-3p 的临床意义

目的：分析处于不同进展阶段的狼疮肾炎（LN）患者循环 miRNA 的表达变化并探讨其可能存在的临床意义。方法本研究共94份血清标本，包括58例 LN 患者和36名健康体检者（作为对照组）。挑选出其中性别、年龄匹配的12份血清标本用于循环 miRNA 表达谱筛选，包括早期 LN 组4份（CKD 1～3期），晚期 LN 组4份（CKD 分期4～5期）及对照组4份作为芯片组，使用 miRNA PCR芯片检测血清 miRNA 变化；剩余50例 LN 患者（40例早期 LN 患者、10例晚期 LN 患者）及32名对照者血清样本作为验证组，用于验证 miRNA 表达谱筛选结果；以 Nanodrop 2000检测血清总 RNA 抽提浓度；选择 miR-130b-3p 和 miR-1233-3p 作为验证对象；进行 Spearman 相关性分析。结果芯片组结果显示，与对照组相比，早期 LN 组中7个表达上升的 miRNA 差异具有统计学意义，分别是：miR-1233-3p （P ＝0．019）、miR-130b-3p （P ＝0．021）、miR-18a-3p （P ＝0．021）、miR-628-3p （P ＝0．023）、miR-1260b （P ＝0．030）、miR-1539（P ＝0．041）和 miR-378e （P ＝0．047）；晚期 LN 组分别与对照组及早期 LN 组比较，未发现表达上调大于2倍或者上调差异具有统计学意义的 miRNA。验证组结果显示：晚期 LN 组患者分别与对照组、早期 LN 组比较，血清总 RNA 浓度下降（U ＝4．5，P ＜0．001；U ＝18．0，P ＜0．001）；早期 LN 组与对照组比较，血清中 miR-130b-3p 表达升高[IQR 16．2（8．7，42．7）与9．6（4．8，17．4），U ＝405．5，P ＝0．008]；晚期 LN 组分别与对照组及早期 LN 组比较，MiR-130b-3p 和miR-1233-3p 表达均下降（U ＝69．0、P ＝0．008，U ＝46．0、P ＜0．001；U ＝80．0、P ＝0．019，U ＝70．0、P ＝0．002）；相关性分析显示循环 miR-130b-3p 的相对表达量与24 h 尿蛋白（r ＝0．404，P ＝0．010）、肾脏慢性活动指数（r ＝0．389，P ＝0．013）、甘油三酯（r ＝0．376，P ＝0．017）呈正相关。结论严重肾功能衰竭患者可能存在循环 miRNA 广泛表达下调，循环 miRNA-130b-3p 在早期 LN 患者中表达升高并与肾脏损伤和血脂调节异常相关，在 LN 发生发展中可能起作用。

成人难治性肾病综合征治疗的免疫抑制剂选择

难治性肾病综合征在肾脏内科常见，但在确定其为“真性”难治性之前，必须排除“假性”可能，常见的“假性”难治原因包括：诊断错误；治疗不规范导致肾病综合征频繁复发；激素的用法不当；患者的依从性差及存在并发症等。对于“真性”难治性肾病综合征，可以根据不同肾脏病变的病理类型采取相应的治疗措施。2012年 KDIGO 对慢性肾小球肾炎治疗的指南提出了建立在新循征医学基础上的治疗方案，其中涉及难治性肾病综合征免疫抑制药物方案的选择，对全球的肾脏科医师有重要的指导意义。

特发性膜性肾病的免疫抑制剂治疗

特发性膜性肾病（IMN）多以大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿、高脂血症等肾病综合征表现起病，是我国原发性肾小球肾炎中常见类型。个体预后差异较大。免疫抑制剂是治疗 IMN 中主要药物之一。糖皮质激素、烷化剂（环磷酰胺／苯丁酸氮芥）、钙调磷酸酶抑制剂（环孢素／他克莫司）、雷公藤等免疫抑制剂在治疗 IMN 具有重要地位。近研究显示新型免疫抑制剂如利妥昔单抗、吗替麦考酚酯、来氟米特、促肾上腺皮质激素等在治疗 IMN 中也具有一定前景。

本刊可直接使用缩写的一些常用词汇（一）

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肾病综合征患者合并卡氏肺孢子菌肺炎一例

卡氏肺孢子菌肺炎（pneumocystis carinii pneumonia， PCP）又称卡氏肺囊虫肺炎，是由卡氏肺孢子虫引起的间质性浆细胞性肺炎，是条件性肺部感染性疾病，多发生于免疫功能缺陷或长期接受免疫抑制剂治疗者，也是艾滋病患者常见的感染和致死原因之一［1］。近年来，随着免疫抑制剂的应用及器官移植的开展，非艾滋病患者的 PCP 发病率明显升高［2］。现将我科收治的1例肾病综合征患者在使用糖皮质激素、细胞毒药物期间合并 PCP 的诊治及预后情况报道如下。

2015年肾脏病相关学术会议纪要集锦

一、中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会2015年国家级继续教育学习班会议纪要
　　2015年5月21日，在福建省福州市，举办了中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会2015年国家级继续教育学习班。本次会议由中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会主任委员陈香美院士主持，会议的题目是“肾脏疑难病症的中西医结合诊治学习班”（编号：20153603003），主要内容有中国古代名医名著在肾病诊治方面的学术思想、少见疑难肾脏病症的诊断及中西医结合治疗。《黄帝内经》、张仲景《伤寒论》、张仲景《金匮要略》、张景岳《景岳全书》、孙思邈《千金方》和吴鞠通《三焦辨证》等中国古代名医名著学术思想在肾病诊治中的运用等，主要由全国著名中医肾脏病专家主讲。IgG4相关性肾病、C1q 肾病、C3肾小球肾炎、脂蛋白肾病、轻链沉积病、致密物沉积病、干燥综合征肾损害、马蹄形肾及其并发症的诊断与肾功能评估等，主要由全国著名西医肾脏病专家主讲。中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会全体委员和青年委员以及部分当地的中医、西医和中西医结合肾科医生参加了学习班，与会者一致认为，讲座内容深入浅出，学术水平高，既前沿又实用。