非小细胞肺癌患者PIK3 CA基因与其他致癌基因共突变

目的：研究中国非小细胞肺癌患者PIK3CA基因与其他致癌基因共突变现象及特点。方法2009年9月至2012年4月全国25家医院病理证实为非小细胞肺癌并进行基因突变检测的患者纳入本研究。收集和分析9个基因位点数据，包括PIK3CA E9、 PIK3CA E20、 KRAS E2、 KRAS E3、 BRAF，以及 EGFR E18、 E19、 E20、 E21。结果在纳入研究的5125例患者中，有161例（3.14％）存在多个突变，其中77例存在PIK3CA突变，包括50例E9突变和27例E20突变。与PIK3CA共存的其他致癌基因突变位点包括KRAS E2（11例）、 KRAS E3（1例）、 BRAF （2例）、 EGFR E18（4例）、 EGFR E20（5例）、 EGFR E21（28例）和EGFR E19缺失突变（37例）。在存在PIK3CA共突变的病例中， E9与E20相比，更容易产生共突变现象；与EGFR E20相比，更易与EGFR E21的L858R型突变共存。在PIK3CA E20突变中， H1047R型突变较H1047L型更为常见。与PIK3CA共突变的KRAS 突变经常出现在E2的G12位点。 BRAF V600E突变也存在与PIK3CA共突变的倾向。结论 PIK3CA是中国非小细胞肺癌常见的共突变致癌基因，其E9与E20突变相互排斥，但均可与其他致癌基因同时存在。其在肺癌发生发展中的作用和对患者预后的意义有待进一步研究。

本刊关于谨防《协和医学杂志》假冒网站的声明

近期发现多个网站有利用《协和医学杂志》的名义非法征稿，并要求作者将与稿件相关费用（如审稿费、版面费等）汇入指定个人账户的行为。这些行为严重影响了本刊声誉。

315例宫腔镜手术患者临床特点及手术热点问题

目的：探讨宫腔镜手术患者的临床特点及宫腔镜手术的相关临床热点问题。方法回顾性分析2014年7月至12月在北京协和医院妇产科行宫腔镜手术的315例患者资料，总结其临床及病理特点，并对宫腔镜手术相关临床热点问题包括PALM-COEIN病因分类，子宫内膜息肉的超声诊断，以及特殊病例子宫腺肌瘤样息肉、乳腺癌辅助内分泌治疗后宫腔占位、子宫瘢痕憩室的特点进行分析。结果315例宫腔镜手术患者中，有异常子宫出血（abnormaluterinebleeding， AUB）症状者172例，无症状者143例， AUB患者恶性病变的检出率明显高于无症状者（15.7％比2.1％， P＝0.000）。育龄期AUB患者128例，进行PALM-COEIN病因分类，常见类型为子宫内膜息肉（AUB-P）（45.3％，58／128）。子宫内膜息肉患者160例，阴道超声用于诊断子宫内膜息肉的阳性预测值、阴性预测值、敏感性、特异性和准确性分别为80％、75％、71％、81％和76％。子宫腺肌瘤样息肉17例，其中非典型腺肌瘤样息肉3例；10例患者有乳腺癌手术史，9例辅助内分泌治疗，宫腔病理均为良性；剖宫产术后子宫瘢痕憩室患者5例，宫腔镜下均有特异表现。结论宫腔镜作为微创手术技术，对于诊断和治疗AUB和宫腔占位具有重要价值，对于子宫内膜息肉、乳腺癌术后的子宫内膜增厚、剖宫产术后的子宫瘢痕憩室等大多数良性病变，宫腔镜检查明确诊断的同时可以达到治疗目的。对宫腔镜诊治诸多热点问题的探讨有助于改善临床处理策略。

乳腺浸润性微乳头状癌与浸润性癌（非特殊型）腋窝淋巴结转移相关因素的病例对照研究

目的：探讨乳腺浸润性微乳头状癌（invasive micropapillary carcinoma， IMPC）和浸润性癌（非特殊型）（inva-sive carcinoma of no special type， NST）的临床病理特征差异及其与腋窝淋巴结转移的相关性。方法回顾性分析2010年8月至2013年8月北京协和医院92例IMPC手术患者的临床病理资料，随机选取368例同期手术的NST患者作为对照组。比较IMPC和NST的临床病理特征并分析其腋窝淋巴结转移的影响因素。结果 IMPC与NST在肿瘤大小[（2.9±1.9） cm比（2.1±1.4） cm， P＝0.001]、脉管浸润率（85.9％比6.0％， P ＜0.001）、腋窝淋巴结转移率（71.7％比47.3％， P ＜0.001）及转移个数（8.2±9.9比2.9±5.7， P＜0.001）、孕激素受体表达（P＝0.047）、人类表皮生长因子受体2（hu-man epidermal growth factor receptor-2， HER-2）表达（P＝0.009）、 Ki-67指数（P＜0.001）以及TNM分期（P＜0.001）、分子分型（ P＜0.001）方面的差异均具有统计学意义。肿瘤组织中 IMPC 成分≤24％、25％～49％、50％～75％以及≥76％者淋巴结转移率分别为73.9％、56.3％、72.2％和77.1％， IMPC的腋窝淋巴结转移率与其在肿瘤中所占比例无关（P＝0.347），与肿瘤T分期（P＝0.001）、 HER-2表达（P＝0.029）、分子分型（P＝0.003）、 P53表达（P＝0.003）以及Ki-67指数（P＝0.045）相关。 NST的腋窝淋巴结转移与肿瘤T分期（P＜0.001）、组织学分级（P＝0.001）、脉管浸润（P＜0.001）、雌激素受体α（P ＝0.007）、孕激素受体（P ＝0.031）、 HER-2表达（P ＝0.008）及分子分型（P ＜0.001）均相关。结论 IMPC是一种具有高脉管侵袭性、高腋窝淋巴结转移率的浸润性乳腺癌，具有与NST不同的病理特征。 IMPC成分的多少并不影响腋窝淋巴结转移的程度，其腋窝淋巴结转移的影响因素明显少于NST。

持续性真性低水平人绒毛膜促性腺激素升高6例临床特点

目的：探讨持续性真性低水平人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin， hCG）升高患者的临床特点和诊治意义。方法2011年8月至2015年3月北京协和医院诊断为持续性真性低水平hCG升高患者6例，收集患者临床资料，对疾病特点、诊治过程和随诊情况进行回顾性分析。结果6例患者中，3例继发于葡萄胎清宫术后，3例继发于侵蚀性葡萄胎化疗后。3例侵蚀性葡萄胎患者的中位总疗程数为8个，均有化疗失败史。6例患者随诊中位时间为24个月，自治疗结束至hCG呈低水平升高的中位时间为5.5个月，低水平hCG升高持续的中位时间为16.5个月。4例患者病情稳定，1例进展为绒毛膜癌，1例自然妊娠分娩后hCG降至正常。结论持续性真性低水平hCG升高的持续时间较长，对化疗不敏感，应密切随诊，不宜治疗。

宫颈腺样囊性癌临床病理特征及免疫组织化学表型

目的：探讨宫颈腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma， ACC）临床病理及免疫组化特征。方法收集北京协和医院2003年1月至2013年12月病理数据库及会诊数据库中诊断为宫颈腺样囊性癌病例共4例；并采用免疫组化方法对石蜡组织标本进行检测，总结其临床病理特征、治疗及预后。结果4例宫颈腺样囊性癌患者平均年龄61.5岁，多为绝经后妇女（3／4），就诊主要症状为阴道流血（3／4），肿瘤类型多为外生性肿物（3／4）。病理学特征方面，3例患者表现为宫颈腺样囊性癌合并侵袭性鳞癌，1例为宫颈腺样囊性癌单一组分；腺样囊性癌的主要生长方式为筛状；免疫组织化学表达方式支持其导管腺上皮及肌上皮两种组成成分： CK7在导管腺上皮中阳性表达， P63、 SMA在肌上皮中阳性表达；腺样囊性癌特征性标志物C-MYB在所有病例中均强阳性表达。3例患者完全切除子宫，1例患者行宫颈锥切，临床分期均为Ⅰ期；术后均行放射治疗，2例患者同时行化学治疗；4例患者平均随访时间为21.25个月，均为无病生存状态。结论宫颈腺样囊性癌是一种罕见的特殊类型腺癌，常合并其他类型的宫颈肿瘤，免疫组化表型与其他部位的腺样囊性癌相同，但预后相对较差，术后可辅以放疗及化疗，早期发现并治疗可以提高患者生存率。

腹腔脏器病变术前经腹超声检查漏诊及误诊原因

目的：评估腹腔脏器病变患者术前经腹超声检查报告并分析超声漏诊及误诊的原因。方法通过病理工作站导出2013年3月1日至8月31日因腹腔脏器（肝脏、胆囊、胆管、胰腺、脾脏、肾脏、肾上腺和阑尾）病变于北京协和医院进行手术治疗的住院患者病理资料，评估相应超声报告，记录漏、误诊报告信息，分析漏、误诊原因。结果共评估超声报告1081份，漏、误诊报告58份（5.37％，58／1081），其中肝脏病变6例（5.77％，6／104），均为误诊；胆囊和胆管病变6例（1.30％，6／462），漏诊5例、误诊1例；胰腺病变14例（19.72％，14／71），均为漏诊；肾脏和肾上腺病变20例（6.47％，20／309），漏诊11例、误诊9例；阑尾病变12例（16.00％，12／75），漏诊11例、误诊1例。漏诊结节样病变大径平均值显著低于误诊病变（ P＝0.001）。结论不同腹腔脏器病变因性质、部位、体积以及超声本身的局限性等原因导致超声漏诊或误诊，超声医师在临床工作中应做到全面、仔细、谨慎，了解各腹腔脏器病变的自身特点以及超声显像的局限性，不断积累经验，尽可能避免不必要的错误。

肾上腺嗜酸细胞型皮质癌的临床病理特征及表皮生长因子受体基因状态

目的：探讨肾上腺嗜酸细胞型皮质癌临床病理特征及其表皮生长因子受体（ epidermal growth factor receptor， EGFR）蛋白表达、基因突变和基因拷贝数改变情况。方法回顾性分析2000年1月至2009年12月在北京协和医院手术切除的9例肾上腺嗜酸细胞型皮质癌的临床特点、组织形态学特征，并以9例肾上腺嗜酸细胞型皮质腺瘤为对照，应用免疫组织化学、 Scorpion ARMS突变系统及荧光原位杂交（ fluorescence in situ hybridization， FISH）的方法分析EGFR在二者中的蛋白表达、基因突变和基因拷贝数改变的情况。结果9例肾上腺嗜酸细胞型皮质癌中，Cushing综合征2例，无功能性皮质癌7例。病例随访时间6～56个月，皮质癌患者失访2例，死亡6例。肾上腺嗜酸细胞型皮质癌中EGFR蛋白过表达率为77.8％（7／9）， EGFR FISH阳性率为55.6％（5／9）；仅有22.2％（2／9）皮质腺瘤存在 EGFR蛋白的表达，且EGFR FISH均为阴性。肾上腺嗜酸细胞型皮质腺瘤及皮质癌中均未检测出EGFR基因扩增及基因突变。结论肾上腺嗜酸细胞型皮质癌非常罕见，其诊断依据病理学及免疫表型， EGFR蛋白过表达和7号染色体的高多体性较腺瘤更常见，可能有助于与后者的鉴别诊断，也有可能成为今后临床分子靶向治疗的潜在方向。

中孕期腹腔镜卵巢手术30例临床特点

目的：探讨中孕期腹腔镜卵巢手术的特点。方法2002年4月至2013年12月在北京协和医院妇产科行中孕期腹腔镜下卵巢囊肿手术30例，回顾性分析其临床特点，并评估手术的可行性及适应证。结果30例中孕期腹腔镜卵巢囊肿手术中，孕妇平均年龄（28.5±3.1）岁，平均孕周为（14.7±2.5）周，平均手术时间（50±20） min。平均住院日为（4.5±0.8） d。孕16周及以上患者11例（36.7％），孕16周以下患者19例（63.3％），两者手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。仅5例（16.7％）患者在孕前已知有附件包块。平均卵巢肿瘤直径（9.0±5.4） cm，包块大于9 cm及以上者12例（40％），包块小于9 cm者18例（60％），前者手术时间明显长于后者（P＜0.05）。 5例（16.7％）患者因腹痛行急诊手术，其中2例因卵巢扭转坏死行患侧附件切除术；28例（93.3％）患者行卵巢囊肿剔除术。术后病理：畸胎瘤18例（60％），浆液性囊肿6例（20％），黄体囊肿3例（10％），黏液性囊腺瘤2例（6.7％），泡沫纤维瘤1例（3.3％）。有1例（3.3％）患者术后出现宫缩，经镇痛保胎治疗好转，无严重术后并发症。26例（86.7％）孕妇足月分娩健康新生儿，4例（13.3％）失访。结论中孕期腹腔镜下卵巢手术对孕妇和胎儿是安全可行的，手术适应证为持续性附件包块和附件扭转。术中和术后应加强母胎监测。

多发性肌炎或皮肌炎心脏损害

多发性肌炎或皮肌炎（ polymyositis／dermatomyosi-tis， PM／DM）是一种以侵犯横纹肌为主的全身性炎症性肌病，主要临床表现是肌肉无力及疼痛，病理表现为骨骼肌组织中炎症细胞浸润。心脏受累是PM／DM常见的并发症，也是引起PM／DM患者死亡的常见原因之一［1］，但PM／DM临床表现隐匿，往往得不到应有的重视，治疗也较为困难，为此本文就PM／DM心脏受累进行综述。

中国人囊性纤维化基因表现与欧美差异大

囊性纤维化（ cystic fibrosis ， CF ）一直被认为是欧美白种人独有且常见的一种常染色体隐性遗传病，亚洲及中国罕见。中国人CF相关研究几乎为空白。北京协和医院呼吸科与中国医学科学院基础医学研究所医学遗传学系的合作研究发现， CF在中国人中的发病可能并不少，如何筛查是关键。在过去2年时间中，该团队通过建立发汗试验和基因检查方法诊断了7例中国CF患者，经对症治疗病情控制良好，研究成果于2015年2月发表在《呼吸》（ Respirology）杂志上（影响因子3.94）。

再喂养综合征一例

再喂养综合征（ refeeding syndrome ）是机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状，是一种潜在的致命疾病，其临床表现缺乏特异性，故常被临床医生所忽略。本文报告1例再喂养综合征病例，通过阐述其发现、发展及治疗过程，以期提高临床医生对本病的认识。

原发性肥大性骨关节病一例

原发性肥大性骨关节病（ primary hypertrophic os-teoarthropathy ， PHO）是一种少见的先天性疾病，主要特征是杵状指、骨赘形成和皮肤改变，且不伴发心血管、肝、肺及内分泌等疾病。2014年1月，本院收治1例PHO合并肠蛋白丢失症、骨髓纤维化及长期缺铁性贫血患者，现报告如下。

青年医学工作者科普能力培养新模式

伴随着人民生活水平的提高，人民群众的健康意识在不断增强。但我国目前的医疗环境，还存在一些不和谐现象，这除了与当前社会的法制建设、公民的个人文化素质和经济水平，以及医院管理和医护人员的职业道德及业务水平等有关外，公民的医学科普知识欠缺也是其中的一个重要原因［1］。

协和医学杂志第一届编辑委员会名单

Chestnut产科麻醉学：原理与实践（第5版）

产科麻醉学是麻醉学的重要亚专业，一直以来备受重视。自20年前《Chestnut 产科麻醉学》第1版发表到如今第5版面世的过程中，作者一直秉承着两个目标：为产科麻醉医师提供产科重要的知识；为产妇及产科患者提供关于产科麻醉详细易懂的介绍。

转化性胃肠道学：由器官发生到疾病

发育生物学与疾病之间的复杂关系既受到基础科学研究人员的关注，也受到临床医生的关注。在人类从发育到出生的不同阶段，由于器官发生问题可能产生先天性或获得性疾病，搞清它们之间的关系对于阐明疾病发生机制和临床诊治都具有重要意义。本书试图从转化医学角度，以发育生物学为切入点，并以模式生物为研究工具，重点介绍人类胃肠道、肝脏和胰腺疾病的发生机制及其可能转化为临床的应用潜力。共有53名美国、加拿大、澳大利亚和荷兰的专家参与本书撰写，阵容强大。

反复发热、淋巴结肿大9年，蛋白尿、水肿半年

患者，女性，19岁，主因“反复发热、淋巴结肿大9年，蛋白尿、水肿半年”，于2014年4月15日收住北京协和医院。

嗜铬细胞瘤／副神经节瘤基因突变相关遗传综合征

嗜铬细胞瘤／副神经节瘤（ pheochromocytoma／paraganglioma ， PCC／PGL）约占高血压人群的0.2％～0.6％，在交感神经系统肿瘤中所占比例约为7％。嗜铬细胞瘤曾有“10％肿瘤”之称，即“10％在肾上腺外，10％在儿童时期发病，10％为家族性，10％为双侧，10％多发，10％可能术后复发，10％为恶性，10％属于意外发现，10％为功能静止性”。随着报道例数越来越多，研究愈加深入，10％的规律已不复存在。一组693例患者的报道中约69％有PCC ，交感和副交感PGL分别为15％和22％，且多数为良性；有远处转移恶性PCC为5％～13％，恶性交感和副交感PGL分别为15％～23％和2％～20％［1］。常见的转移部位是骨、肝和肺组织，虽然一些组织学或基因表达特征可能暗示是恶性肿瘤，但恶性肿瘤仍无法准确预测。恶性PCC／PGL预后较差，5年死亡率＞50％［2］。目前尚无有效的治疗方法，手术、核素治疗、化疗和放疗只能给部分患者带来益处。

医学活动中的去人性化

在人们日常争吵中经常听到一句话“真不把人当人看”，其出现于一个人感到被侮辱、被贬低或者受到不公正对待时，潜台词可能是指把人当“牲口”“机器”“工具”“标本”等看待。这在心理学意义上就是一种“去人性化”（ dehumanization ），也就是一个人对另一个人作为人的特性的全部或部分否定。对去人性化的研究早出现于种族或民族冲突中，但近研究提出了对去人性化更广义的看法，即去人性化也可以出现在正常的人际交往中，且不限于明显的冲突或矛盾斗争中，是一个十分常见的日常现象［1］。医学活动中的去人性化也十分常见，从似乎无伤大雅的一句“跟你说你也不懂，听我的就好了（否认患者的智力）”，到令人恼怒的“不就是疼吗？忍一忍??告诉你，不能用止痛药（否认患者的疼痛和要求减轻疼痛的合理性）”。这些表述无论是由于医学信息的专业性和复杂性而使然，还是基于遵守临床对疾病的处置和治疗原则要求，可能都是真实的、正确的和有效的。然而在今天的医学活动中同样有很多既无必要更无理由的去人性化现象和情景，如某患者投诉某医生在接诊时连头都没有抬过就开了药让其走人。不难想象，这种状况可能带来不良的医患关系，使患者依从性不佳，有损患者利益。