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妊娠急性脂肪肝多脏器衰竭并发耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染护理1例
妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy， AFLP）是发生于妊娠晚期特有的致命性少见疾病，初产妇、妊娠期高血压疾病、双胎妊娠、单胎男胎为AFLP高危因素[1]。AFLP因急性肝衰竭导致多器官功能衰竭，同时合并多脏器功能衰竭的母婴病死率可高达85%以上[2]，其可能与妊娠后期母体激素、环境、免疫异常，蛋白、脂质代谢障碍及胎儿等多方面因素相关[3]。研究[4]认为，胎儿线粒体长链3-羟酰基-辅酶A脱氢酶缺陷可致母亲发生AFLP。肝组织活检病理是AFLP确诊的惟一方法[5]。因此该疾病一经确诊或高度怀疑，均应紧急终止妊娠[6]。2013年2月本院收治1例AFLP并发多器官功能衰竭及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）感染的患者，经过积极的治疗和护理，患者康复出院。现将护理体会报告如下。
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21例老年肺炎的护理体会
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致.近年来,老年肺炎的发病率明显增加,且病情变化快,并发症多,往往因合并多器官功能衰竭成为主要死亡原因之一.据北京医院老年研究室的资料表明,65岁以上老年肺炎的病死率为97%,且生前漏诊率高达34%.因此,做到早期诊断,早期治疗,降低死亡率将是一重要课题.现将我科收治的21例老年肺炎患者的护理体会介绍如下.
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老年多器官功能衰竭的护理体会
老年多器官功能衰竭(MOFE)是指老年人(≥60岁)在器官老化和患有多种慢性疾病基础上由某种诱因激发,在短期内出现两个或两个以上脏器序贯或同时发生衰竭.我科是一个老年病综合科室,现总结我们多年来对老年多器官功能衰竭患者的护理体会如下,供同行参考.
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江西省首例高致病性H5N1人禽流感临床特点分析
目的了解高致病性H5N1人禽流感病例的临床表现、实验室检查、影像学特征、治疗及其预后.方法对2005年12月在江西省遂川县人民医院收治的1例高致病性H5N1人禽流感的临床表现、实验室检查、心电图、影像学改变、病理变化和治疗等多方面的资料进行总结.结果患者经逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)、实时荧光定量PCR(real-time PCR)方法和病毒分离确诊为高致病性H5N1人禽流感病例.患者发病前有禽流感环境暴露史,以发热、畏寒起病,伴流感样症状,继之出现咳嗽、咳脓痰和脓血痰,病情进行性加重,出现腹泻和呼吸困难,伴外周血白细胞和淋巴细胞明显降低、大量尿蛋白、肝功能和心肌酶谱明显异常及血清白蛋白明显降低.发病第6天后痰培养多次发现耐苯唑西林肺炎球菌,在病情明显加重后,痰培养出现其他细菌和真菌.发病初期(第5天)胸部影像学可见右肺中下高密度病灶,继之迅速发展至双肺,出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)样肺部表现.经抗病毒、抗细菌、抗真菌、糖皮质激素和对症治疗未见好转,于发病后第27天死于感染性休克和多器官功能衰竭.病理表现为双肺弥漫性肺泡损伤合并感染,继发弥漫性血管内凝血(DIC);淋巴组织中淋巴细胞明显减少,组织细胞增生;心肌水肿、空泡变性;肾小管广泛坏死.结论高致病性H5N1人禽流感患者病变进展为ARDS合并多器官功能损害时,预后不佳.
关键词： 高致病性H5N1人禽流感 呼吸窘迫综合征 急性 弥漫性肺泡损伤 多器官功能衰竭 -
湖南省首例成人高致病性禽流感A/H5N1病毒感染患者的救治体会
目的 探讨高致病性禽流感A/H5N1病毒感染(简称人禽流感)患者的临床特点及治疗经验.方法 总结2009年1月中南大学湘雅医院成功救治的1例确诊的人禽流感患者的临床表现、实验室检查、影像学改变和诊治过程中的成功经验.结果 患者经逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)方法确诊为人禽流感病例.患者女,21岁.以发热、咳嗽、呼吸困难为主要症状,肺部病灶进展快,并伴有多器官功能障碍.经早期奥司他韦抗病毒治疗及加强器官功能维护,患者康复出院.结论 早发现、早诊断、早期合理使用抗病毒治疗,积极维护脏器功能,防治多器官功能衰竭可挽救患者的生命.
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机械通气患者下呼吸道病原菌分布及其耐药特点
收集我院1996年1月～1999年10月入住呼吸监护室（RICU）行机械通气治疗的患者共58例次，其中采用无菌吸痰管，经人工气道吸取分泌物培养阳性者（病原菌浓度≥105 cfu /ml）46例次（阳性率79％）。男性34例次，女性12例次，平均年龄69.6岁。主要基础疾病为慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭，为31例次（67%），其他疾病15例次。机械通气持续时间3 d～8个月不等，<20 d者36例次(78%)，≥20 d 10例次(22%)。伴有发热者24例次（52%），气管内出现脓性分泌物33例次(72%)， WBC>10×109/L或<4×109/L伴或不伴核左移者20例次(44%)。胸部X线检查提示感染者37例次（80%）。46例次患者共分离出菌株77株，其中单一革兰阴性杆菌17例次（37%），两种或以上革兰阴性杆菌菌株9例次（20%），革兰阴性杆菌伴真菌10例次(22%)，单纯真菌7例次(15%)，革兰阴性杆菌伴革兰阳性杆菌2例次，革兰阳性杆菌1例。铜绿假单胞菌为主要的病原菌，共22株（29%），其次不动杆菌17株(22%)，病原菌分布详见表1。77株病原菌各年度优势菌分布显示，铜绿假单胞菌在各年度均居首位，1996和1997年度、1998年、1999年分离率分别为18％、36％、29％；不动杆菌1998年分离率由1996和1997年度的14％上升至32％，居第二位；1999年嗜麦芽窄食单胞菌分离率明显上升，达21％，取代不动杆菌成为第二位的病原菌。77株病原菌中革兰阴性杆菌56株，对 12种抗菌药总耐药率、各年度耐药率（1996和1997年度、1998年、1999年）为：亚胺培南-西司他丁32%(44%、17%、35%),头孢他啶37％(27%、24%、55%)，阿米卡星46%（45%、6%、79%）、环丙沙星58%（90％、41%、56%）、庆大霉素58％（0、25%、100%）、头孢哌酮56%(36%、46%、79%)、氧哌嗪青霉素65％(38%、50%、88%)、头孢噻肟69％(88%、40%、82%)、头孢曲松79％(88%、38%、94%)、阿莫西林/克拉维酸钾88％（100％、57%、100%）、头孢呋辛94％（100％、79%、100%）、氨苄西林97％(100%、93%、100%)。可见细菌耐药率较高，且呈逐年上升趋势。对三种主要革兰阴性杆菌耐药性分析显示，对铜绿假单胞菌耐药率较低的抗菌药为阿米卡星（20％）、头孢他啶（26%）、亚胺培南-西司他丁（31%）、环丙沙星（38%）；不动杆菌耐药谱广，耐药率高，除亚胺培南-西司他丁耐药率为10%外，其他抗菌药均高于50％，嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南-西司他丁、庆大霉素、阿米卡星耐药率均为100％，环丙沙星为40%，复方磺胺甲唑对该菌敏感，敏感率100%。46例次患者11例死亡，病死率24％。11例中8例气管分泌物真菌培养阳性（73%）。死亡原因多为多器官功能衰竭和感染性休克。
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新型甲型H1N1流感重症患者的临床管理
自2009年4月报道新型甲型H1N1流感(简称甲型流感)以来,疫情已迅速蔓延至全球.该病主要表现为发热、咳嗽、咽痛、流涕、头痛、肌肉酸痛、全身不适及胃肠道不适等流感样症状,病情轻重不一[1],多数患者呈自限性,少数患者出现气短及呼吸困难,发展为肺炎甚至ARDS及多器官功能衰竭而死亡.对于大部分无合并症的轻症患者,采用休息、多饮水及对症等处理,无需抗病毒药物及住院治疗,但重症病例除需及时给予抗病毒治疗外,应收住重症监护病房进行救治,因此对危重病例的管理是甲型流感患者临床治疗中的重点和难点.现将甲型流感危重症病例临床管理相关文献综述如下.
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新型甲型H1N1流感诱发急性肺损伤的诊治进展
新型甲型H1N1流感(简称甲型流感)是一种呼吸道传染性疾病,临床特征是咳嗽、发热、咽喉痛及头痛.病情严重者X线胸片可见多病灶浸润,快速进展为急性肺损伤(acute lung injury,ALI)、ARDS及肾或多器官功能衰竭.近期,甲型流感疫情在全球范围内呈快速上升趋势,防控形势十分严峻.现对甲型流感诱发ALI的流行病学、病理与病理生理、诊断及治疗进行综述.
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霉菌性肺血栓栓塞症五例
我院自1980年2月～1999年8月连续非选择性尸检1 450例,共发现急、慢性肺动脉栓塞性疾患31例,占同期尸检的2.14%.其中因严重的肺部霉菌感染致多发性中小肺动脉霉菌性血栓栓塞、肺梗死者5例,占肺栓塞总数的16%.现报告如下.例1 患者男性,76岁.因气喘、咳嗽、呼吸困难于1998年2月2日收入院.入院后查心肌酶短时轻度升高,结合心电图考虑急性心内膜下心肌梗死(心梗),急性左心衰竭.胸片提示肺部感染.经治疗后心力衰竭症状缓解,但肺部感染,使用多种抗生素效果不佳,低氧血症难于纠正.先后使用甲泼尼龙冲击,呼吸机辅助治疗,病情仍然进行性加重,随后出现多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血(DIC),于住院40天死亡.病理诊断:双肺毛霉菌感染;双肺多发性霉菌性血栓伴肺梗死,肺出血;胃肠道毛霉菌感染;左右冠状动脉硬化狭窄,左室前壁心内膜下小片状心梗,心肌广泛慢性缺血改变;主动脉粥样硬化Ⅳ级;高血压病Ⅲ期;全心功能不全.
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80岁以上高龄患者肺部感染并发老年多器官功能不全综合征的临床研究
目的 探讨＞ 80岁的高龄患者肺部感染并发老年多器官功能不全综合征(MODSE)的临床特点.方法 对2006年1月至2013年12月在解放军白求恩国际和平医院住院的97例＞ 80岁的肺部感染并发MODSE患者进行回顾性调查,分析所患慢性基础疾病及受损器官情况.结果 97.94％的病例患有＞3种慢性基础疾病,多者患有10种慢性基础疾病.12.37％的病例处于衰竭前期,87.63％的病例处于衰竭期.45.36％的病例受损器官≥4个,多者受损器官达到6个;受损器官以肺、心、肾、外周循环、胃肠等较为常见,肺受损病例多、占87.63％;在受损器官中,肺、心、胃肠、外周循环等器官＞90％处于衰竭期.首衰器官涉及肺、心、肾、胃肠等4个器官,以肺居首位;原有功能不全的器官首衰率高于原有功能正常的器官(P＜0.05).结论 ＞ 80岁的高龄患者肺部感染并发MODSE,具有合并慢性基础疾病多、受损器官多、器官受损程度重等特点.首衰器官以肺居首位,其他原有功能不全的器官也有较高的首衰率.
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老年危重症疾病谱分析及对策：423例研究
目的：了解老年危重症疾病谱规律，为老年危重症的救治提供参考。方法回顾性分析423例老年危重症患者的临床资料。分析疾病谱构成比、发病季节、器官功能障碍及疾病转归情况；423例老年危重症病例分3个年龄亚组（≥60岁，老年组），并与同期的59例中青年危重症患者（＜60岁，对照组）进行对比，比较疾病谱构成比及预后。结果（1）循环系统疾病236例（55.8%），居各系统疾病的第1位；神经系统疾病和呼吸系统疾病占第二、三位，分别为200例（47.3%）和170例（40.2%）。（2）各年龄亚组疾病谱除呼吸系统疾病、消化系统疾病及肿瘤有明显年龄差异外，其他疾病各年龄亚组无明显差异。（3）发病有明显季节特征的为呼吸系统疾病。（4）2个和3个器官功能障碍的分别为167例（39.5%）和81例（19.1%），两者占60%。老年组发生多器官功能障碍比例显著多于对照组；以肺功能及心功能障碍居前二位；（5）各年龄亚组疾病转归差异均无统计学意义。（6）老年危重症疾病的预后好转285例（68.2%），病死率居前三位的是心脑血管疾病、呼吸系统疾病和肿瘤。结论老年危重症患者病种多、病情变化快、易诱发多器官功能衰竭，死亡率高，在慢性病防控方面要加强预防，在积极治疗原发病的同时要注意保护脏器功能，及时治疗多器官功能障碍综合征。
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谷氨酰胺对老年MODS患者中心静脉导管相关血行感染的影响
目的：观察谷氨酰胺（Gln）对老年多器官功能障碍综合征（MODS）患者中心静脉导管相关感染的影响。方法入住南京市中医院重症监护病房（ICU）并使用中心静脉导管的老年MODS患者96例，随机分为Gln组（A组）和对照组（B组），Gln组在对照组基础上加用丙氨酰谷氨酰胺加强治疗，比较两组患者中心静脉导管相关血行感染（CRBSI）的发生情况。结果 A组患者CRBSI发生率较B组明显降低，B组的导管保留天数明显长于B组；两组患者细菌学培养结果提示以肠道革兰阴性菌为主的培养阳性率A组较B组明显降低，而革兰阳性菌和真菌培养的阳性率两组无明显差异。结论对老年MODS患者加用Gln强化营养治疗，可以明显降低中心静脉CRBSI的发生率，尤其是革兰阴性菌的感染率，并延长导管的使用时间。
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老年高血压患者伴急性脑血管病诱发多器官功能衰竭与年龄的相关研究:5798例分析
目的 回顾性分析年龄与老年高血压患者伴急性脑血管病( ACVD)诱发老年多器官功能不全综合征( MODSE)的相关性,探讨年龄和ACVD对老年高血压患者发生MODSE的预测价值.方法 回顾性分析1993年1月至2008年12月16年间因高血压住院或住院期间出现高血压的19 996例60岁以上患者的病历资料,调查各年龄段老年高血压患者中因ACVD诱发MODSE的发病率,并采用Spearman等级相关分析、Pearson x2检验及Scheffe法对发病率进行统计分析.结果在19 996例高血压病例中,5798例为ACVD,发病率为29.0%; ACVD中2885例并发了MODSE,发病率49.8%,较非ACVD患者中MODSE的发病率(16.5%)显著升高3.02倍(x2=2365.04,RR=5.022; 95%CI4.692～5.375; P= 0.000).年龄与老年高血压患者并发ACVD和ACVD患者诱发MODSE发病率亦密切相关(r=0.964和r=1.000;均P=0.000).ACVD和非ACVD患者在不同年龄段发生MODSE的风险均有差异(x2=570.13和225.62,均P=0.000).分别以69,79,89岁为年龄分界,高于年龄分界点的ACVD患者MODSE的发病率均较低于年龄分界点者升高.79岁是ACVD患者易发MODSE显著的年龄分界点.结论 增龄是ACVD诱发老年高血压患者发生MODSE的重要因素.79岁是ACVD诱发老年高血压患者发生MODSE明显的分界年龄.
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急性心肌梗死后重症多器官功能衰竭的危险因素:6674例临床分析
目的 探讨急性心肌梗死(AMI)患者发生重症多器官功能衰竭(MOF)的相关危险因素,为临床早期识别高危患者提供依据.方法 对解放军总医院近18年中收治的6674例[18～101岁,平均(62.94±13.63岁)]AMI患者进行回顾性分析,根据是否发生重症MOF分为两组,应用多因素logistic回归分析MOF与患者的年龄、性别、合并症、并发症等的相关性.结果 83(1.24％)例发生了MOF.MOF组住院死亡率明显高于非MOF组(49.40％ vs 8.13％,P＜0.001).年龄(65～74岁,OR=2.76,95％ CI:1.26～6.03,P=0.011;≥75岁,OR=4.85,95％ CI:2.96～7.94,P＜0.001)、肺部感染(OR=4.27,95％ CI:2.68～6.82,P＜0.001)、心源性休克(OR=2.24,95％ CI:1.08～4.63,P=0.030)、慢性肾功能不全(OR=2.09,95％ CI:1.09～4.01,P=0.027)是AMI后发生MOF的独立危险因素.受试者工作特征曲线(ROC)下面积为0.83(95％ CI:0.75～0.89,P＜0.001),提示模型有较高的判别MOF患者的能力.结论 MOF在AMI患者中较少见,但严重危害患者预后.积极防治合并症和并发症可有效预防MOF的发生.
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血浆细胞因子水平与老年慢性心力衰竭患者多器官功能衰竭的关系
目的探讨老年慢性心力衰竭(CHF)时多器官功能衰竭(MOF)的发生与血浆细胞因子的关系.方法 62例老年CHF者,男44例,女18例,平均年龄(70±13)岁.根据是否合并MOF分为单纯CHF组和CHF+MOF组,各31例;再根据治疗后是否存活分为存活及死亡两个亚组.另设正常对照组31例.分别于入院时和治疗后测定左室射血分数(LVEF),血浆肿瘤坏死因子α(TNFα)、白介素-1β(IL-1β)、可溶性细胞间粘附分子-1(sICAM-1)、心钠素(ANP)水平.结果血浆中TNFα,IL-1β,sICAM-1水平在存活与死亡之间比较,MOF组较CHF组明显升高;而组内比较,死亡者又较存活者明显增加.CHF组与MOF组在同是存活或死亡之间比较,LVEF和ANP无明显差异,但两组内存活和死亡者之间比较,在治疗后则有明显差异;两组治疗后与治疗前比较均有明显差异,存活者改善而死亡者恶化.结论细胞因子TNFα,IL-1β,ICAM-1的血浆水平增加与MOF的发生发展密切相关,通过检测血浆中上述细胞因子的水平,可作为判断有无MOF及其严重程度的指标.
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老年非糖尿病肺部感染患者空腹血糖变化对多器官功能不全综合征的诊断价值
目的 探讨老年非糖尿病肺部感染患者血糖变化对老年多器官功能不全综合征(MODSE)的诊断价值.方法回顾性分析2005年1月至2014年12月解放军白求恩国际和平医院≥65岁的非糖尿病肺部感染患者429例,根据肺部感染是否诱发MODSE分为MODSE组(n=95)和非MODSE组(n=334),比较两组患者肺部感染后高空腹血糖值的差异.利用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析.计量资料用均数±标准差(±s)表示,两组比较采用t检验.计数资料用百分率表示,组间比较用x2检验.受试者工作特征(ROC)曲线确定诊断肺部感染致MODSE的佳空腹血糖值.结果 MODSE组患者高空腹血糖值[(8.656±2.664)mmol/L]显著高于非MODSE组患者[(5.679±1.332)mmol/L],差异具有统计学意义(t=10.523,P<0.05).血糖值为6.875 mmol/L时诊断肺部感染致MODSE的灵敏度为83.2%, 特异度为90.1%,ROC曲线下面积为0.880,95%可信区间为0.835~0.926(P<0.001),诊断价值较高.结论 老年非糖尿病肺部感染患者的空腹血糖变化对肺部感染致MODSE具有诊断价值,空腹血糖≥6.875 mmol/L可作为一项指标纳入肺部感染致MODSE的诊断.
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急性脑梗死并发老年多器官功能不全综合征临床特点分析
死面积越大,MODSE发病率越高.死亡的主要原因系继发呼吸衰竭、心力衰竭、心跳骤停、脑损害及脑疝、肾功能衰竭.结论 高龄急性脑梗死患者并发MODSE发生率高,病死率高.继发呼吸衰竭、心力衰竭、心跳骤停、脑损害及脑疝、肾功能衰竭是死亡的主要原因.
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老年多器官功能障碍综合征患者消化系统障碍的临床特点
目的 探讨老年多器官功能障碍综合征(MODSE)患者消化系统障碍的临床特点.方法 回顾性地调查分析近5年笔者所在医院MODSE病例中具有消化系统功能障碍表现的158例患者资料,并与66例非老年MODS患者进行比较.结果 158例MODSE患者中,平均年龄(84.23±11.46)岁,男女之比2.59:1.消化系统功能障碍的发生率无性别差异(P>0.05),基础疾病累及脏器平均6.7个,感染为常见诱发因素.MODSE器官障碍序贯顺序分析发现消化器官障碍大多排在第5位(46.20%)及第4位(30.38%).老年组胃肠功能障碍(包括胆囊)发生率高于非老年组(80.38%vs 54.55%,P<0.01),而肝功能障碍发生率低于非老年组(41.14%vs 46.97%,P>0.05).老年人消化器官功能障碍起病隐匿,症状及体征不典型,易被原发疾病及其他并发症所掩盖而延误诊治.结论 认识老年人消化系统功能障碍在MODSE中的临床特点,早期给予有效干预,既是抢救MODSE患者的重要一环,也有利于提高他们的存活率,为降低病死率具有重要临床意义.
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血必净注射液对老年多器官功能障碍综合征胃肠功能障碍的治疗作用
,改善更为明显,差异均有统计学显著性.治疗组28d后APACHEⅡ评分在8～20分间的患者病死率较对照组显著降低.结论 血必净能够改善老年多器官功能障碍综合征患者的胃肠功能和病情严重度及预后.
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急诊老年危重病2798例临床特征分析
目的 分析急诊老年危重病的临床特点.方法 将2000-2006年在急诊室的2798例老年危重病例分3个年龄组,比较疾病谱构成比、病死率和器官功能衰竭.结果 (1)老年危重患者占同期危重病例的比例呈下降趋势(χ2=539.43,P＜0.01).(2)60～69岁组占38.6%,70～79岁年龄组患者占39.4%,≥80岁组占22.1%.神经系统疾病1 054例,居各系统疾病的第一位,占37.7%,其中脑血管病变858例(脑出血467例,脑梗死391例),占81.4%;循环系统疾病和各种外伤居第二、三位.(3)各年龄组前三位的疾病,60～69岁组为神经系统、各种外伤和循环系统疾病,70～79岁和≥80岁组均为神经系统、循环系统和呼吸系统疾病.(4)急诊老年危重病患者的总病死率为3.3%,病死率居前三位的是循环系统疾病(8.1%)、各种中毒(5.0%)和各种外伤(4.4%).(5)发生器官功能衰竭患者359例,占总数的12.8%(359/2798);在70～79岁组169例,居第一位,占47.1%(169/359).(6)一个器官功能衰竭患者316例,占总数的88.0%(316/359),呼吸衰竭和心力衰竭分别居前二位.(7)二个器官功能衰竭33例,病死率9.1%(3/33);三个及以上器官功能衰竭10例,病死率80.0%(8/10).结论 急诊老年危重病患者的重点疾病是神经系统(主要是脑血管疾病)和循环系统疾病,器官功能衰竭的重点病变是呼吸和心力衰竭.
