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护理记录书写存在的主要问题及整改措施
目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因,探讨护理文书书写规范的改进措施.方法:采用抽样调查方法,对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析.结果:856份护理病历书写普遍存在:忽视对患者的整体评估;抄袭医生的病程记录;病情描述不准确,主观与客观的判断有混淆;书写不规范等问题.结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础;加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键;合理安排工作,确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证.
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从护理文书书写规范修订中体会护理理念的转变
近年来,护理文书书写规范的不断修订,充分体现了护理理念的转变,尤其是2010 年开展优质护理示范工程,卫生部下发了<卫生部关于加强医院临床护理工作的通知>以及<卫生部关于印发< 病历书写基本规范> 的通知>中,更加明确了护理文书的书写内容和规范的要求,充分体现了以"病人为中心",为患者提供全程、优质、高效护理服务的护理理念.
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623份出院病历体温单缺项分析及干预对策
体温单表格描述清晰,它不仅反映了患者的病情变化和医疗护理效果,同时也反映了护士的业务水平.2003年8月按照山西省<病历书写规范>和根据我院具体情况补充制定的病历书写规范,对全院出院病历护理文书包括体温单、医嘱单、护理单等进行终末质量控制,发现问题及时反馈给各科室加以纠正,对医院终末质量管理达标起到监督作用.现对2008年1月-6月的9 675份出院病历中623份体温单记录存在的缺项加以分析,提出干预对策.
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简化护理文书书写促进护士贴近患者
护理文书是护士在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图标等资料的总称[1],是护士观察、评估判断患者的护理问题,以及为解决其而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录.它以文字的形式,按照<病历书写规范>要求进行准确、全面的记录,所以护理文书既是护理工作的真实反映,也是病历的重要组成部分和重要的法律文书.
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临床护理病历规范书写的实践体会
随着医疗卫生事业的改革深入与市民法律意识的增强,人民群众的维权意识逐步提高.特别是新版<江苏省病历书写规范>和<医疗事故处理条例>的颁布与实施,病人对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求.如何减少和避免医患矛盾,降低医疗护理纠纷的发生,是当前医疗单位和医务工作者共同面临的重要课题.作为客观医疗资料中基础、重要的护理病历记录,是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料[1].本文通过对以往护理病历书写中存在问题的分析,积极寻求护理对策,不断提高护理人员的法律意识,进一步规范书写护理记录,使之适应当前形势的需要.
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手术病人术中护理记录的范畴
一般病人护理记录是指病房护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录,是根据卫生部暨国家中医药管理局[2002]190号文件《病历书写基本规范(试行)》的通知实行的,将一般病人(主要指二级、三级护理病人)护理记录纳入病历范畴,2005年3月《菏泽市护理文书书写规范》要求将手术护理记录归人病历,而手术护理记录的加入,从法律的角度上规范了护理病历的书写,适应举证倒置的新形式,体现护理的证据意识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的.
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应用品管圈降低手术护理记录单书写不规范的发生率
[目的]探讨品管圈活动对降低手术护理记录单书写不规范发生率的作用。[方法]成立“同心圈”,运用一系列品管工具查找并解决手术护理记录书写不规范的发生。[结果]有形成果:手术护理记录不规范的发生率由对策实施前的84.4%降至23.1%,差异有统计学意义(P<0.01)。无形成果:圈员在品管手法应用、责任感、沟通能力、团队精神、护理品质改善、积极性6个方面得到显著提高。[结论]开展品管圈活动不仅降低了手术护理记录的规范性,同时还提高了圈员的团队精神和质量管理能力。
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护理病历存在问题的原因及对策
护理病历是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,也是重要的法律文书,护理病历书写质量的优劣,不仅体现了护理人员的业务技术水平、敬业态度,同时也体现了一个医院的护理质量和管理水平.在对我院2008年护理病历检查中发现护理病历书写质量水平偏低,未能达到<护理病历书写规范>要求,为此笔者对护理病历书写存在的常见问题、原因进行了分析,并提出了相应的管理对策.
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开展护理记录评比活动提高护理记录质量
护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书[1].为适应<医疗事故处理条例>中的"病人有权复印护理记录"的要求,避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷[2],我院从2005年10月起,参照<陕西省病历书写规范>(2005年8月修订版)相关要求,结合医院实际情况,实施病程式护理记录,经过多次培训、制定模板病历及下科室指导,但效果不是很显著.
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临时医嘱执行单的临床应用
为适应《医疗事故处理条例》中举证责任倒置的要求,在贯彻我省《病历书写规范》中临时医嘱执行样本[1]的讨论中,多数科室提出了护士执行完每条医嘱后再找病历签名,与医生书写病历的时间发生冲突,造成工作的不便和时间的浪费,并有因不能及时找到病历而漏签的现象.为了更加完善地做好临时医嘱签名的工作,达到客观、真实、及时、完整的病历书写规范要求,我院决定将l临时医嘱执行单制成粘贴式并组织实施,在通过两年的不断修改、补充、完善已达到良好的效果,现介绍如下.
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护理记录缺陷及其改进对策
护理记录是指在病人人院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[1].随着全民法制意识的增强,病人的维权意识也日益增强,护理记录作为医疗文件的一个重要组成部分,在处理医疗纠纷中有着很强的法律效力.2003年4月,浙江省病历管理质控中心为适应形势发展的需要,对<浙江省病历书写规范>进行了修订、补充和完善,并下发到各个医院,虽然对护理文书的书写做出了明确规定,但在实际操作中受个人知识水平、专业素质等诸多因素的影响,依然存在一些问题.笔者就本院病历质控检查中发现的一些问题进行了总结归纳.
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学习《病历书写规范》强化护理质量管理
随着<医疗事故处理条例>、<病历书写规范>的出台,对护理工作提出了更高的要求,对护理管理模式提出了严峻的挑战.护理记录将成为重要的法律文书而被复印,这就要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况.我院护理部为了配合<病历书写规范>的实施,从2004年1月开始实行了一般护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱执行单等文书的书写,通过近1年的实践,提高了全院护理文书书写水平.
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开展"一二四四"活动提高护理病历书写质量
为了加强护理病历制度化、规范化管理,严格执行湖北省卫生厅制订的<护理病历书写规范及说明>,提高护理病历书写质量,于2003年3月我院开展了护理病历"一二四四"活动,有效地提高了护理病历书写质量.具体办法如下.
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护理记录中存在的问题及对策
随着我国经济和社会的发展,社会主义市场经济的建立,法律制度日益完善,人民群众的法制观念不断增强.医疗行业属于高风险行业,疾病种类繁多,情况复杂,病人情况各异,个体差异较大.医疗纠纷也越来越被社会关注,病人处于相对弱势地位.因此,社会对医疗卫生系统的要求高于其他行业,也严于其他行业.2002年9月1日开始实行的<医疗事故处理条例>充分说明医疗卫生行业的风险与责任.一旦发生医疗事故争议时,医疗机构和病人都有举证的义务,由医疗机构保管的病历资料,是医疗事故鉴定中记录医疗行为和护理过程的重要文书,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1].因此,必须保证病历内容客观、真实、完整,也突显出病历中各项医疗护理记录的重要性.随着医疗卫生体制改革的深入进行和医学科学的不断进步,卫生部对病案的书写规范和管理工作提出了更高的要求.2002年1月-2002年6月统计分析省城某医院出院病人病历1 835份,现将护理记录中出现的问题分析如下.
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改革护理记录模式全面提升护理质量
护理记录是指在病人入院至出院期间,护士按照护理程序及医嘱,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[1].为了使护理记录达到客观、真实、准确、及时、完整的目标,并且具有法律意义,根据浙江省护理记录书写规范及医疗事故处理条例,参考日本的护理记录书写方法,结合国情,改革了护理记录书写模式.于2002年6月开始采用"S(subjective)、O(objectvity)"记录模式,收到了理想效果.现将做法报告如下.
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书写模板在规范护理记录中的应用
<病历书写规范>颁布后规定每个病人都要建立完善的护理记录,给护理工作带来了沉重的压力和严峻的挑战.鉴于<医疗事故处理条例>对护理记录的法律责任要求,我院在规范护理记录书写方面做了一些尝试,编写了护理记录书写模板,对规范护理记录减少缺陷,起到了重要作用.现介绍如下.
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中医入院护理评估单书写中存在的问题及对策
护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现,是病历的重要组成部分.护士应在整体护理实践中运用护理程序,全面评估病人生理、心理、社会文化等状况,针对病人存在的问题采取各种护理措施,实施治疗,以达到改善病人健康状况,提高病人生命质量的目的.随着整体护理工作的不断深化,与此相适应的病历书写规范也逐渐趋向成熟.
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出入液量记录中余量记录方法的改进
新的护理文书书写规范[1]出台以来,记录中将入量分为"备用量"与"实入量",并提到了"余量"的记录,旨在更加准确地了解某时段液量进行情况,为动态掌握病人病情、确定治疗方案提供更准确的依据.2005年7月对本年度1月-6月的216份出入液量记录单进行了详细的分析,现将其报告如下.
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医保管理与医疗质量管理关系的分析
我院作为一所三级甲等综合性医院,医疗质量是医院生存的根本.医疗质量管理是不分患者类别的,无论是普通患者,还是医保患者,都应严格按照相关的法律法规,三级甲等医院等级标准、医疗文书书写规范、医保诊疗目录、药品目录及我院出台的各项有关医疗质量管理的规定行医.
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398份输血病历记录缺陷分析及对策
从2005年起,我院质控办开始对所有出院病历进行筛查,并按照<病历书写规范>要求,凡是输血的病历应将输血同意书、输血申请单、血型单、配血单、不良反应单(简称"一书四单")完整归入病历档案,现将2005年1月至6月筛查的398份输血病历记录存在的问题进行分析,提出干预措施.