1972年西藏阿里的故事（连载二）
摘要： 静静的狮泉河从乌鲁木齐出发，走南疆，沿着天山南麓、塔克拉马干北侧，取中间的那条通道，经过阿克苏、库尔勒，向西奔喀什，抵达叶城，跨过界山达坂就进入了西藏。由此转折南下，直达阿里地区的狮泉河。这里也称后藏，是西藏的西部。当年路况实在太差，这段婉延曲折的路程走了整整一个月。途中分段在几个兵站留宿过夜，使大家有时间逐步适应高原气候。
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围术期常见心律失常的识别与处理
由于所患疾病、基础疾病和内环境紊乱等因素的影响,围术期心律失常并不少见,其可能会对患者生命安全或脏器功能造成不良影响.需要快速准确地识别并紧急处置恶性心律失常,正确处置症状性心律失常及其基础疾病和诱发因素.本文对常见的围术期心律失常的识别、处置进行阐述,包括恶性心律失常、高质量心肺复苏、电复律、起搏器、抗心律失常抢救用药以及注意事项等进行阐述.总之,围术期心律失常处置的紧急程度,取决于心律失常对血流动力学的影响,处置亦应考虑围术期因素的影响,如术后出血、缺氧等.
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进一步重视先天性免疫系统的应用研究
过去10年间先天性免疫发生了巨大的发展.这是基于对先天性免疫识别机制、信号通路的进一步了解,此外对先天性免疫与适应性免疫间的相互作用的进一步认识也促进了这一过程的发展.并且随着组学检测、基因编辑、人工智能等新技术的快速发展,在接下来的10年,先天性免疫将会迎来更多的发展.本文对近些年来新发现的关于先天性免疫的研究及临床研究进行简要评述.
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脓毒症治疗新进展
自1991年首次定义脓毒症以来,对于脓毒症的认知已经历了3次较大的进展,目前已进入脓毒症3.0时代.关于脓毒症的治疗在许多方面仍在不断进步.首先救治理念的进步优化了脓毒症救治;其次,以大数据和重症超声检查为代表的分析及监测手段的进步为脓毒症治疗和科学研究提供了更为有效的支撑;再者,体外人工膜肺、人工肝肾等器官支持手段仍在继续发展,早期康复理念的提出增强了人们对于危重脓毒症患者远期病死率的关注.期待在不远的将来,脓毒症患者的预后在不同领域医学专家的协作下得到较大的改善.
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高流量氧疗：临床值得关注的问题
急性呼吸衰竭是以低氧血症为特征的急性呼吸功能障碍，是威胁重症患者生命的常见疾病。机械通气是纠正严重低氧血症的主要措施，随着经鼻高流量氧疗（high flow nasal cannula， HFNC）技术的不断进步，由于其具有无创、减少口鼻咽部解剖死腔、呼气末正压通气（positive end-expiratory pressure，PEEP）效应、增加呼气末肺容积和改善舒适度等优点，逐渐在临床上成为治疗呼吸衰竭的重要手段，但由于HFNC的适应证、PEEP样效应、HFNC相关性肺损伤的发生及有创通气的转换时机等问题尚不明确，需要临床医师密切关注。
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急性呼吸窘迫综合征：未来是否还需要机械通气？
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrom，ARDS）是急性呼吸衰竭严重的形式，机械通气是ARDS患者的基础治疗，主要作用是改善氧合和清除二氧化碳，并为重症患者其他器官功能支持和机体恢复提供保障。然而，随着有创机械通气的应用，人们逐渐意识到它对患者可能产生副损伤，尤其是呼吸机相关性肺损伤。基于此，人们致力于探索ARDS患者有创机械通气的替代手段，如无创通气、高流量鼻导管氧疗、体外膜肺氧合、体外二氧化碳清除及一些药物治疗手段。由于ARDS患者基础条件和病变的异质性，在某类ARDS患者或在ARDS的某个阶段，非有创机械通气的治疗模式也能满足患者的需求，但在多数ARDS患者有创机械通气仍是不可替代的。
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免疫抑制患者合并低氧性呼吸衰竭还需要无创通气吗？
接受常规有创机械通气的免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者具有很高的病死率。早期临床研究表明，早期应用无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）可显著改善氧合、降低气管插管率和呼吸机相关并发症。尽管近期欧洲一项纳入374名免疫功能抑制危重症患者的多中心随机对照试验（randomised eontrolled trial，RCT）发现NPPV组和对照组（经鼻高流量氧疗）间病死率及气管插管率均无显著差异，但NPPV的疗效受患者选择及多种操作因素的影响，早期应用NPPV仍具有重要临床价值；而NPPV用于辅助气管镜检查及早期拔管时对于查找呼吸衰竭病因及缩短有创通气时间起到了重要作用。因此，NPPV仍可作为临床治疗此类急性呼吸衰竭的一线选择。
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呼吸力学监测：指导机械通气决策
需要机械通气的患者通常存在严重的呼吸力学异常。应用机械通气时，首先需要对基础疾病的呼吸力学异常进行评估，然后根据相应的特点应用机械通气。通过合理应用吸气和呼气相压力、呼吸流量、容量和时间节律，调控相关患者的呼吸努力、吸气末与呼气末的肺容量位置和呼吸中枢驱动，达到优化机械通气应用的目的。急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrom， ARDS）作为肺氧合功能异常性疾病的代表，其机械通气的主要目标是维持肺的开放与氧合功能，避免肺过度牵张与呼吸机相关肺损伤。慢性阻塞性肺疾病作为气流受限性疾病的代表，其机械通气的主要目标是维持合适的通气的同时，避免导致肺动态过度充气和内源性呼气末正压的进一步恶化，调控合适的呼吸中枢驱动水平。临床日常工作中常态化开展呼吸力学监测，对优化机械通气应用有重要的意义。
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免疫功能抑制患者的血行性感染：临床处理有何不同？
血行性感染是免疫功能抑制患者常见的感染性并发症之一，罹患率和致死率很高。革兰阴性杆菌（尤其多重耐药革兰阴性杆菌）是常见的致病微生物。由于免疫功能抑制患者炎症反应减弱，血行性感染的临床表现缺乏特异度，往往需要结合生物标志物进行综合判断。免疫功能抑制患者发生血行性感染后，其抗生素治疗疗程应适当延长。
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肺部感染病原学流行病学的变迁给我们的提示
肺部感染性疾病是目前呼吸系统疾病的重点领域之一，其中，呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是导致ICU住院天数延长及病死率升高的主要疾病之一。随着个人及公共卫生环境的变化，细菌耐药株的增多和易感人群的扩大，肺部感染病原学流行病学在近年来发生了较大的变迁，耐药率及难治性病例也随之增多。病原学流行病学改变，无疑为我们ICU临床工作增加了障碍，但同时也提示了现有的肺部感染临床诊疗存在的不足之处，我们仍需加强早期感染防控，早期诊断治疗及抗生素规范化治疗。
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旧瓶盛新酒：β受体阻滞剂在全身性感染治疗中的地位
Sepsis 3.0的提出，强调全身性感染时宿主的反应中将包含由蓝斑-交感-肾上腺皮质轴为主导的应激反应，上述反应的总效应是增加氧耗。而全身性感染所致的炎症及免疫损伤、血管内皮细胞损伤、凝血功能损伤及微循环功能障碍将进一步加剧组织氧供异常，线粒体直接损伤或顿抑将导致组织细胞的氧利用障碍和凋亡，终导致器官功能障碍。有证据表明，β受体阻滞剂既可以对抗应激反应时交感神经过度兴奋，拮抗肾上腺素的作用，又可以降低心率，增加心脏舒张期、改善灌注，还可以一定程度上下调炎症介质表达及调节免疫的作用，因而被写入《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》。
关键词： 脓毒症 肾上腺素能β受体拮抗剂 感染
