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食管系膜切除在胸、腹腔镜食管癌手术质量控制中的应用
目的 探讨食管系膜切除在胸、腹腔镜食管癌手术操作流程优化及手术质量控制中的应用价值. 方法 回顾性比较2013年3月~2014年10月262例食管癌手术的临床资料,根据病人和家属的意愿选择术式,分为胸、腹腔镜食管癌食管系膜切除组(EME组,n=132)和开放食管癌切除组(开放组,n=130),比较2组术中出血量、术后胸腔引流量、术后住院时间、清扫淋巴结数、淋巴结转移率、食管系膜转移率、术后并发症发生率. 结果 EME组术中出血量(105.6 ±34.5)ml,明显少于开放组(168.4 ±40.7)ml(t=-13.480,P=0.000);术后引流量(975 ±267)ml,明显少于开放组(1289 ±287)ml(t=-9.171,P=0.000);术后住院时间(9.6 ±2.8)d,明显短于开放组(14.7 ±3.5)d(t=-13.034,P=0.000);清扫淋巴结数(24.3 ±12.1)枚,明显多于开放组(18.9 ±12.1)枚(t=3.612,P=0.000);淋巴结转移率65.1%(86/132),明显高于开放组46.2%(60/130)(χ2=9.581,P=0.002);淋巴结外转移率43.2%(57/132),明显高于开放组13.8%(18/130)(χ2=27.587, P=0.000);食管系膜转移率71.9%(95/132),明显高于开放组45.3%(59/130)(χ2=19.105,P=0.000).2组术后并发症发生率(25.6%vs.27.7%)差异无显著性(P>0.05).EME组局部复发率9.8%(13/132),明显低于开放组26.9%(35/130) (χ2=12.760,P=0.000).EME组与开放组生存率比较无统计学差异(χ2=3.129,P=0.077). 结论 EME创伤小、术后恢复快、淋巴结清扫更彻底,可降低肿瘤的局部复发;以食管周围间隙及食管系膜的界标为平面进行整块切除,优化了手术流程,有利于食管癌手术质量控制.
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胸、腹腔镜食管全系膜切除在食管癌根治术中的临床应用
目的 探讨食管系膜的微创解剖特点以及在胸、腹腔镜食管癌切除术中食管全系膜切除(total mesoesophagealexcision,TME)的必要性和手术方法. 方法 回顾性分析2009年7月～2012年5月106例资料完整胸、腹腔镜下食管癌切除患者临床病理资料.分为胸、腹腔镜食管TME组(45例,2011年7月～2012年5月)和胸、腹腔镜非食管TME组(61例,2009年7月～ 2011年7月).比较2组手术时间、术中出血量、术后引流量、清扫淋巴结组数、清扫淋巴结个数、阳性淋巴结个数及阴性淋巴结个数、术后并发症. 结果 与非TME组相比,TME组手术时间长[(251.3±27.9) min vs.(235.4土33.6)min,t=2.574,P=0.011],但术中出血少[(136.4±32.6)mlvs.(197.1土66.2)ml,t;=-6.202,P=0.000],2组术后引流量差异无显著性.TME组清扫淋巴结组数明显高于非TME组(10.5±1.5 vs.7.1±1.2,t=12.959,P=0.000),清扫颈段、胸段、腹段食管系膜淋巴结总数明显高于非TME组(P均=0.000),清扫食管系膜阳性淋巴结数两组间差异无显著性(P=0.809).术后30天内出现近期并发症29例(27％),2组差异无显著性[27％ (12/45) vs.28％ (17/61),x2=0.019,P=0.891]. 结论 食管癌胸腔镜下食管全系膜切除是安全的,且淋巴结清扫可能更彻底.
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探讨食管全系膜切除并三野淋巴结清扫在胸腹腔镜食管癌根治术中的应用
目的 分析食管全系膜切除并三野淋巴结清扫在胸腹腔镜食管癌根治术中的应用,评价临床效果,探讨其安全性、可行性,以求更合理、有效的食管癌外科治疗方法.方法 回顾分析2015年10月至2017年9月在衡阳市中心医院接受全腔镜微创手术治疗的126例食管癌患者资料,其中64例行胸腹腔镜食管癌全系膜切除并系统三野淋巴结整块清扫(观察组),62例行常规胸腹腔镜食管癌切除(对照组).对比分析两组手术时间、出血量、术后管置分胸时间、术后住院时间、清扫淋巴结数、淋巴结转移度、围手术期并发症等临床指标;比较两组不同区域淋巴结清扫的数目与淋巴结转移度;术后随访两组肿瘤复发及死亡例数.结果 与对照组相比,观察组手术时间长[(264.9±32.9)min与(233.5±30.4)min,t=-5.56,P<0.001],但术中出血少[(152.7±26.4)ml与(235.5±30.6)ml,t=16.27,P<0.001],两组术后胸管置留时间及术后住院时间差异均无统计学意义(P均>0.05).观察组清扫淋巴结个数明显高于对照组[(32.7±15.5)枚与(20.9±11.2)枚,t=-4.93,P<0.001],在淋巴结转移度上观察组小于对照组[6.7%(141/2094)与9.3%(120/1295),χ2=7.22,P<0.01].肺部并发症、心律失常、吻合口瘘、乳糜胸、大出血、喉返神经损伤、气管损伤、围手术期死亡、围手术期并发症差异均无统计学意义(P均>0.05).左右喉返神经旁、胸段食管旁、腹腔动脉旁淋巴结清扫的数目观察组多于对照组[分别是(4.7±3.2)枚与(1.5±1.4)枚,t=-7.25;(6.0±2.7)枚与(3.1±1.7)枚,t=-7.12;(5.7±2.4)枚与(3.2±1.9)枚,t=-6.48;P均<0.001],左右喉返神经旁、胸段食管旁淋巴结转移度观察组小于对照组[分别是8.7%(26/300)与18.1%(17/94),χ2=6.53;8.9%(34/382)与17.9%(35/195),χ2=10.04;P均<0.05].术后随访1~24个月肿瘤复发例数观察组低于对照组,但差异无统计学意义[3例(4.7%)与4例(6.5%),χ2=0.92,P>0.05],两组均未出现死亡病例.结论 胸腹腔镜食管癌全系膜切除并系统三野淋巴结整块清扫手术是安全可行的,近期效果良好,并不增加手术并发症,但是其远期疗效仍需大量、长期的随访得到证实,相对更为彻底地清扫食管系膜及其淋巴结,大程度上减少肿瘤于系膜下的微转移,对于食管癌患者预后是有益的.
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全食管系膜食管癌切除术研究进展
在我国，食管癌是常见的恶性肿瘤，每年新发病例数占全球一半以上，发病率居第5位、病死率第4位，目前根治性手术切除仍然是食管癌的主要治疗手段[1]。虽然近年来食管癌的外科和放化疗技术均有较大进展，但食管癌的5年生存率未见明显提高[1－2]。目前，有关食管癌外科治疗的争议仍然围绕在食管切除路径及周围淋巴结清扫的问题上。目前食管癌的手术方式多种多样，并没有一个标准的外科治疗方案。在我国，食管癌切除主要有经左胸或经右胸、上腹两种径路，前者仍是目前国内的主流术式，此两种术式只能行胸腹两野淋巴结清扫，这也是我国大部分食管癌患者5年生存率未见明显提高的重要原因[3]。肿瘤的浸润深度和淋巴结转移的范围决定了食管癌手术患者的预后，特别是淋巴结的转移状态，是食管癌患者生存和复发的独立预测因素[4]。我国的大部分医师、日本、及部分西方医师认为三野淋巴结切除能提高疾病的局部控制率，而且可能提高生存率[5－7]。大量的临床证据表明淋巴结转移数目与食管癌生存期呈负相关[8]。但也有西方外科医生认为广泛的淋巴结切除对患者生存的提高没有明显的意义[9]。很明显，一个一致的手术标准有待建立。 Heald等[10]于1982年提出和应用直肠全系膜切除手术（total mesorectum excis －ion，TME），Hohenberger[11]于2009年首先提出了一种新的结肠癌手术理念－完整结肠系膜切除手术（complete mesocolic excision，CME），有效地提高了结直肠癌手术的根治性及术后5年生存率。结直肠系膜切除的临床价值已被肯定。近年来，胃的全系膜切除的概念也被若干学者提出，也愈来愈得到临床医师的重视，其在胃癌根治手术中应用的合理性和可行性逐渐引起关注[12－13]。对于胃肠原发恶性肿瘤，其系膜切除都要彻底切除由完整的腹膜和筋膜所包裹的包括淋巴管、淋巴结和血管在内的全部系膜组织[14－15]。受其影响，食管系膜的概念及其在食管癌手术中的应用正在商讨。要取得更好的食管癌外科治疗效果，必须从食管胚胎、解剖、生理、功能入手，加强食管癌生物学特性的深入研究与先进外科技术应用的结合，才能改善食管癌患者的预后。
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胸、腹腔镜下食管全系膜切除在食管癌根治术中的临床意义
目的：探讨胸、腹腔镜下食管全系膜切除（TME ）在食管癌根治术中的可行性、必要性和手术方法。方法选取食管癌并可手术切除的患者69例，按入院顺序分为胸、腹腔镜食管系膜切除组（TME 组）40例和三切口开胸组（开胸组）29例，比较两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结个数、术后并发症及无瘤生存期。结果 TME组手术时间[（182．85±26．73）min]比开胸组手术时间[（295.71±19．50）min]短，差异有统计学意义（t＝－19．301，P＜0．001）；TME 组术中出血量[（86．43±59.34）mL]比开胸组[（163．47±58.82）mL]少，差异有统计学意义（t＝－5．342，P＜0．001）；两组平均清除淋巴结数差异无统计学意义（P＞0.05）；两组近期术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0．05）；TME组无瘤生存时间为（14．78±2．14）个月，开胸组的无瘤生存时间为（13．10±4．09）个月，两组差异有统计学意义（t＝2．200，P＜0．05）。结论食管全系膜切除在胸、腹腔镜下食管癌根治术中是安全的、可实施的，在胸、腹腔镜下食管癌根治术中实施食管全系膜切除可达到较好的改进局部控制的效果，值得进一步探讨、推广。
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食管系膜悬吊法在胸腔镜食管癌上纵隔淋巴结清扫的应用
目的：探讨食管系膜悬吊法应用于胸腔镜食管癌切除术中对上纵隔淋巴结清扫质量的改善作用。方法回顾性分析2012年10月至2015年6月间在福建医科大学附属协和医院行胸腹腔镜食管切除二野淋巴结清扫的164例食管癌患者的临床资料，其中80例采用传统方法行上纵隔淋巴结清扫（传统清扫组），84例采用上段“食管系膜悬吊”技术将胸上段食管连同上纵隔区域淋巴结“整块”清除行上纵隔淋巴结清扫（系膜悬吊组）。比较两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量及术后并发症发生率。结果两组患者性别、年龄、肿瘤部位及病理分期等基线资料的差异均无统计学意义（均P ＞0．05）。两组患者手术时间的差异无统计学意义，但系膜悬吊组术中胸腔出血量明显少于传统清扫组[（85±5） ml比（140±7） ml，P＝0．000]，左、右喉返神经旁淋巴结数目亦明显多于传统清扫组，其中位数（四分位间距）分别为3（2～4）枚比2（1～3）枚（P＝0．013）和3（2～6）枚比2（1～3）枚（P＝0．007）。两组患者各组淋巴结转移率的差异均无统计学意义，其中区域转移率高的是贲门旁淋巴结[分别为22．6％（19／84）和22．5％（18／80）]，其次为右喉返神旁淋巴结[分别为17．9％（15／84）和15．0％（12／80）]和左喉返神经旁淋巴结[分别为16．7％（14／84）和12．5％（10／80）]。两组患者术后肺炎、喉返神经麻痹、吻合口瘘等主要并发症发生率的差异均无统计学意义（均P ＞0．05）。结论上纵隔双侧喉返神经旁淋巴结是胸段食管癌淋巴结转移的好发部位；食管系膜悬吊技术应用于胸腔镜食管癌切除术可以提高双侧喉返神经旁淋巴结的清扫质量。
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18例食管癌三野清扫术治疗经验
目的 探讨食管癌三野清扫术(3FLND)中如何从技术上保证手术质量.方法 回顾性分析2007-2010年18例行3FLND患者的临床资料及术中操作要点.结果 18例患者平均手术时间367 min,平均清扫淋巴结24.3枚/例,术后并发症率50%,无围手术期死亡.结论 3FLND的关键是食管系膜的切除.了解食管系膜的基部所在,沿正确的解离层分离是保证手术质量的主要措施.
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食管微创解剖特点在食管癌三野清扫中的应用
目的 探讨食管及其周围结构的微创解剖特点在胸腹腔镜下食管癌三野淋巴结清扫术中的应用.方法 回顾性分析2011年7月至2012年9月间汕头市中心医院收治的67例食管癌患者的临床资料,所有病例均行三野淋巴结清扫术,根据食管系膜的微创解剖学特点选择恰当的操作平面;胸腔镜下以奇静脉为界,将操作空间分为上、下食管三角；胰腺是腹腔镜下胃游离的关键解剖标志,胰周间隙是腹腔镜手术和天然外科平面；椎前筋膜是颈部清扫的底面,两侧则以颈动脉鞘为界.结果 全组手术时间220～320(平均251.6)min,术中出血量为40～320(平均105.6)ml.共清扫淋巴结1949枚,每例13～46(平均29.1)枚,其中胸区淋巴结平均15.1枚/例,腹区8.2枚/例,颈区5.8枚/例.无围手术期死亡病例.术后随访2～14(平均8.2)月,随访率98.5％(66/67),受访患者均存活,出现反流性食管炎10例,吻合口狭窄3例.结论 建立腔镜下整体解剖观念、明确食管系膜的解剖层面和镜下定位,有助于提高腔镜食管癌根治术的安全性和根治性.
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食管系膜的微创解剖及全食管系膜切除在胸腹腔镜食管癌根治术中的应用
目的:探讨胸腹腔镜下食管癌切除术中食管系膜微创解剖特点及食管全系膜切除的方法.方法:回顾性分析2007年9月至2012年5月收治的101例食管癌切除患者的临床病理资料.101例患者分为食管全系膜切除组(A组,40例)、非食管全系膜切除组(B组,61例).比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、清扫淋巴结组数、清扫淋巴结数和术后并发症发生情况.结果:与B组相比,A组手术时间长(t=2.483.P:0.015),但术中出血少(t'=-4v103,P=0.000),术后引流量差异无显著性.A组清扫淋巴结组数及淋巴结数均明显高于B组(P=0.000).术后30 d内出现近期并发症共20例(19.8%),两组并发症发生率分别为15%(6/40)和22.95%(14/61),差异无显著性(x2=0.962,P=0.327).结论:胸腹腔镜食管癌切除术按食管系膜的微创解剖行食管全系膜切除,手术创伤小,淋巴结清扫较彻底,有望使临床疗效不断提高.
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食管系膜在腔镜下食管癌切除术中的转化医学研究
目的 从转化医学的角度探讨食管系膜的存在,以及在胸、腹腔镜食管癌切除术中食管全系膜切除的方法.方法 回顾性分析2011年7月 - 2012年5月45例胸、腹腔镜下食管癌切除患者围手术期、淋巴结清扫及并发症的情况.结果 术中出血量平均80(32 ~ 150) ml;总手术时间平均240(220~280) min;清扫淋巴结平均29.1(13~76)个/例,胸区清扫淋巴结数平均15.1个/例,腹区清扫淋巴结数平均8.2个/例,颈区清扫淋巴结数平均7.8个/例,清扫淋巴结组数平均13.5(9 ~ 16)组/例;淋巴结转移率为64.4%(29/45);术后住院时间平均9.8(7 ~ 19) d.术后早期并发症发生率为24.4%(11/45),主要为肺部感染9例、喉返神经麻痹3例、心律失常2例、胃排空障碍2例.术后随访至2012年11月,随访时间平均8.2(2 ~ 14) 个月,随访率98.4%,受访患者均生存,3例喉返神经麻痹患者出院后均有所改善.远期并发症:反流性食管炎10例,吻合口狭窄3例.结论 建立腔镜下整体解剖观念,明确食管系膜的解剖层面和镜下定位,可提高腔镜食管癌根治术的安全性和根治性.
