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颅脊交界疾患经口手术的枕寰枢置钉策略
目的:探讨颅脊交界疾患经口手术枕寰枢螺钉固定的置钉策略.方法:2010年1月～2010年12月,30例颅脊交界疾患病例(包括寰枢椎脱位12例,颅底凹陷症15例和先天性颅脊交界畸形3例)均采用第三代经口寰枢椎复位钢板(transoral atlantoaxial reduction plate-Ⅲ,TARP-Ⅲ)内固定植骨融合手术进行治疗.患者术前均有颈部不适和不同程度的肢体麻木、无力等高位脊髓受压表现,影像学检查均存在脊髓腹侧受压.按美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)分级:C级5例,D级25例.ASIA运动评分为42～96分,平均77.2±14.4分.所有病例均通过计算机辅助设计快速成型(computer aided design and rapid prototype,CAD-RP)技术制作颅脊交界区的1∶1三维模型实物,13例复杂病例术前在模型实物上模拟手术进钉.枕寰枢螺钉的选择主要采用四种方法:A,C0/C1融合者(存在先天性寰椎枕骨化畸形的患者)采用寰椎侧块枕骨髁融合体螺钉;B,C0/C1未融合者(C1侧块完整的患者)采用寰椎侧块螺钉；C,无颅底凹陷且枢椎椎弓根发育正常的患者采用枢椎经口逆向椎弓根螺钉；D,存在颅底凹陷或虽无颅底凹陷但枢椎椎弓根发育狭小或存在椎动脉高跨等无法置入椎弓根螺钉的患者,采用枢椎经口逆向关节突螺钉.本组颅底凹陷症患者TARP-Ⅲ内固定时采用AC或AD的螺钉组合,寰枢椎脱位和先天性颅脊交界畸形患者采用BC或BD的螺钉组合,从而形成TARP固定的4种螺钉组合方式:AC、AD、BC或BD.随访观察治疗效果.结果:30例患者术后颈部局部症状和肢体麻木无力症状均不同程度改善,无感染、神经血管损伤、钉板松脱等并发症发生,2例术后有短暂头晕,术后2周～1个月自愈.术后影像学检查内固定位置满意,脊髓压迫均彻底解除.术后25例ASIA分级D级患者中的8例改善至E级,其余17例分级无变化,但术后运动评分改善至87～100分(96.4±4.2分)；5例C级患者均改善至D级.术后随访3～12个月,平均7.2个月,所有病例均获骨性融合,30例计120枚螺钉(包括寰椎侧块枕骨髁融合体螺钉30枚,寰椎侧块螺钉30枚,枢椎经口逆向椎弓根螺钉16枚和枢椎经口逆向关节突螺钉44枚)均位置理想.结论:不同的颅脊交界疾患病例行经口入路手术时,应选择不同的螺钉固定方法,通过枕寰枢螺钉的多种组合方式,可达到使TARP坚强固定寰枢关节的作用.
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等离子射频辅助经口手术治疗下咽癌
目的 初步探讨等离子射频(radiofrequency coblation,RFC)辅助经口手术(transoral surgery,TOS)治疗下咽癌的可行性及有效性.方法 回顾性分析2010-2016年接受RFC辅助TOS治疗的22例下咽癌患者,其中梨状窝癌15例,环后癌4例,下咽后壁癌3例;根据AJCC2002年指南,分期为T1 N0M0患者3例,T2N0M0患者9例,T1N1M0患者1例,T1 N2M0患者1例,T2N1M0患者4例,T2N2M0患者4例.所有术前评估存在淋巴结转移的患者均接受了同期的颈淋巴清扫术,2例患者接受了同期的预防性气管切开术;17例患者接受了术后的放射治疗,剂量范围为50 ～ 66 Gy;术后随访时间范围为6 ～72个月,中位值为35个月.2例患者失访.结果 纳入研究的22例患者中2例完成肿瘤切除手术后因肿瘤范围超过术前评估,不能确保安全切缘而中转改为开放手术,其余20例患者均顺利完成TOS治疗.术后除1例患者因疼痛恢复经口进食较慢外,其余患者均在1周内恢复经口进食;完成随访的18例患者中3例(16.7％)局部复发,其中1例(5.6％)因局部复发、多原发食管癌及远处转移于术后4年死亡,根据Kaplan-Meier法计算得到的5年局部控制率及总体生存率分别为57.8％及67.5％.所有患者在随访中均未发现发音、吞咽及呼吸功能等方面的障碍.结论 RFC辅助TOS治疗下咽癌是可行的,其切割效率高及控制术中出血更佳的特点有助于降低手术的难度,随访的数据证实此类手术疗效确切且患者功能保留率高.
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颅底凹陷症患者经口手术后的护理
回顾性分析12例颅底凹症患者资料,所有患者于我院行经口咽入路齿状突切除减压+后路枕颈固定植骨融合术,总结经口手术后的护理特点.经口手术的护理要点是监测患者生命体征、经皮血氧饱和度,观察患者意识、脊髓及神经功能,保持颈椎的稳定性;重点加强呼吸道护理及口腔护理,维持气道通畅、促进咽后壁切口愈合.
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寰枢关节间撑开技术治疗颅底凹陷症的临床疗效分析
目的 观察寰枢关节间撑开技术——经口寰枢椎复位钢板内固定(TARP)治疗颅底凹陷症伴难复性寰枢椎脱位的临床疗效,探讨TARP术后神经功能恢复的相关影响因素.方法回顾性分析2010年8月至2012年7月广州军区广州总医院采用TARP手术治疗的22例颅底凹陷症伴难复性寰枢椎脱位患者的临床资料.分别测量术前及末次随访时寰齿间隙(ADI)、Chamberlian线(CL,CT矢状位上硬腭到枕骨大孔的连线)和O-C2角(McGregor线与枢椎椎体下缘交角),计算齿突下移距离(dCL)和O-C2角变化量(dO-C2角);采用日本骨科学会(JOA)神经功能改善率评估患者神经功能恢复程度,根据神经功能改善率将患者分成A组(改善率<50%)和B组(改善率≥50%),其中A组5例,B组17例.结果 TARP术后22例患者临床症状均获得不同程度改善.两组ADI、CL、dCL、O-C2角、dO-C2角等影像学参数比较,差异无统计学意义(P>0.05);A组、B组平均病程分别为(106 ± 68)和(45 ± 47)个月,A组明显长于B组(P<0.05).1例患者术后脑干仍存在持续压迫,予二期经口齿突切除伴后路内固定翻修术,症状无显著缓解.随访期间未见内固定失败病例.结论寰枢关节间撑开技术治疗颅底凹陷症是有效的,不伴齿突切除的TARP技术能有效下移齿突并充分减压椎管;术后神经功能的恢复可能与病程相关.
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颅底凹陷症伴寰枢椎脱位后路术后TARP翻修
目的：评价经口寰枢椎复位钢板（TARP）内固定在颅底凹陷症伴寰枢椎脱位后路减压术后翻修手术中的应用价值。方法2008年9月至2012年6月广州军区广州总医院采用TARP内固定翻修手术治疗30例颅底凹陷症伴寰枢椎脱位后路减压术后症状无改善或加重的患者。通过手术前后颈椎过伸过屈位X线片、上颈椎CT扫描及三维重建、MRI检查观察寰枢椎脱位和颈脊髓压迫改善情况，根据日本骨科学会（JOA）评分标准评估患者术后神经功能恢复情况。结果所有翻修手术成功完成，手术时间120～250 min，平均手术时间150 min；术中出血量50～200 mL，平均出血量120 mL。随访6～39个月，平均随访时间16个月。30例患者寰枢椎脱位均获得满意减压复位，脊髓压迫完全解除，术后3～6个月均达到骨性愈合。寰齿间隙从术前的（9.1±1.4）mm降至术后的（1.6±1.4）mm，颈髓角从术前（116.5±12.0）°提高到术后（149.3±10.4）°，手术前后比较，差异有统计学意义（t=18.842，P=0.000；t=-16.520，P=0.000）。29例神经功能获得改善、1例无变化；JOA评分由术前的（10.8±2.3）分提高至术后6个月的（14.5±1.9）分，手术前后比较，差异有统计学意义（t=-17.440，P=0.000）。随访期内无寰枢椎再次脱位或症状加重表现；1例术后2周出现肺部感染，术后1个月枢椎螺钉松动，予抗感染治疗及螺钉调整术后痊愈出院。结论TARP内固定是颅底凹陷症伴寰枢椎脱位安全有效的治疗方式之一，对于后路减压术后内固定及植骨融合困难的翻修病例具有较好的应用价值。
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经口前路复位内固定技术治疗儿童型颅底凹陷症
目的：探讨经口前路复位内固定技术治疗儿童型颅底凹陷症的方法和疗效。方法对2010年3月至2013年3月广州军区广州总医院收治的5例儿童型颅底凹陷症患者施行经口前路复位内固定手术。通过MRI影像学图片测量颈髓角（CMA），评价术后脊髓压迫恢复情况；根据日本骨科学会（JOA）评分评价脊髓功能；运用CT扫描重建技术观察植骨融合情况。结果5例患儿均顺利施术，手术时间2.5～3.5 h，平均手术时间（2.7±0.6）h；术中出血量40～100 mL，平均出血量55 mL。术后患儿脊髓压迫解除，CMA从术前的（135±12）°恢复到术后3个月的（163±11）°（P＜0.05）；患者脊髓功能改善，JOA评分自术前的（8.3±1.2）分恢复至术后3个月（15.7±1.3）分（P＜0.05）。随访12～28个月，平均随访时间18.5个月。术后3～6个月所有患儿均获植骨融合，随访期间未出现切口感染等严重并发症。结论经口前路复位内固定技术是治疗儿童型颅底凹陷症的有效方法。
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儿童经口手术的围手术期处理
目的：探讨儿童经口手术的围手术期处理方法，降低术后并发症发生率。方法对2007年3月至2012年12月广州军区广州总医院骨科医院手术治疗的18例儿童上颈椎疾患进行围手术期处理，观察患儿术后脊髓功能恢复和压迫改善情况，以及咽喉部切口愈合情况。结果日本骨科学会（JOA）评分由术前的（9.1±1.5）分改善为术后的（14.5±2.1）分，脑干延髓角（CMA）由术前的（135±14）°改善为术后的（156±10）°，差异均有统计学意义（P＜0.05）。无一例出现伤口感染，切口于8～10 d内愈合。结论采取周密的术前检查和评估，实施严格的围术期口腔护理，加强术后气道管理和早期营养支持，可有效降低儿童经口手术术后并发症的发生风险，保障手术安全实施，提高手术治疗效果。
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TARP-Ⅲ手术枢椎螺钉置钉参数CT测量及与解剖测量的对比研究
目的：比较Ⅲ代经口寰枢椎复位钢板（TARP-Ⅲ）手术中C2经口前路关节突螺钉（C2TOAMS）/C2经口前路经椎弓根螺钉（C2TOTPS）CT置钉参数与解剖测量数据之间的差异，分析实际置钉过程中存在的问题。方法收集广州军区广州总医院骨科医院2008年3月至2012年8月行TARP-Ⅲ手术的75例成年患者的术后薄层CT数据，获得C2TOAMS/C2TOTPS临床实际置钉参数。由2位测量者分别在不同平面上进行测量，计算观察者内和观察者间组内相关系数（ICC）；并将上述参数与前期解剖学测量结果进行对比，同时比较左右两侧测量结果的差异。结果临床实际置入的C2TOAMS/C2TOTPS进钉点距枢椎侧块关节面的平均距离（双侧）为4.6 mm，左右两侧进钉点距正中矢状面的平均距离分别为7.6 mm和9.3 mm，左右两侧实际骨性钉道平均长度分别为16.3 mm和17.3 mm；左右两侧平均进钉外展角分别为16.9°和15.8°，平均进钉下倾角分别为—1.2°和0.2°。CT测量可靠性评价：观察者内ICC为0.94、0.95，观察者间ICC为0.94。结论C2TOAMS/C2TOTPS实际进钉点和进钉方向变异较大，下倾角不够，个性化术前计划和术中X线引导并不能满足C2TOAMS/C2TOTPS精确置钉的需要，应辅以其他引导方式，以进一步提高经口枢椎螺钉置钉的准确度和安全性。
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寰枢椎脱位及TARP手术应用解剖学寰枢椎脱位系列讲座（一）
寰枢椎脱位由累及寰枢椎部位的创伤、疾病等引起，患者临床上主要表现为四肢麻木、无力，括约肌功能障碍，呼吸循环功能障碍等，严重者可因呼吸肌麻痹致呼吸衰竭而危及生命[1-3]。手术处理该区病变存在相当多的特殊问题，对骨科医师和神经外科医师而言极具挑战性[4-6]。经口前路寰枢椎复位钢板（transoral atlantoaxial reduction plate，TARP）内固定手术是近年来开展的原创外科技术，为难复性和不可复性寰枢椎脱位的诊治提供了新技术、新方法[7-10]。本文就正常及脱位寰枢椎相关解剖学以及TARP手术应用解剖学作一介绍。
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前路松解复位植骨融合TARP内固定治疗难复性寰枢关节脱位合并侏儒症一例
1病历摘要
男性患者，26岁，因“双下肢麻木无力7年余，加重2年”于2014年3月26日就诊于广州军区广州总医院骨科医院。患者于2007年无明显诱因出现双下肢麻木无力，行走不稳，有踩棉花感、胸腰束带感；双手灵活，可持筷；无颈部活动受限；无潮热盗汗、夜间痛、大小便障碍、呼吸困难等，当时未予重视。2012年始患者双下肢麻木无力症状逐渐加重，仍未予治疗。入院查体：身高108 cm、体质量27.5 kg；颈椎生理曲度异常，颈短，发际低，颈部无活动受限，无按压痛；双上肢感觉正常，左上肢三角肌、肱二头肌、肱三头肌、拇长短伸肌、指伸屈肌肌力4级＋，右上肢肌力均5级；左侧髂腰肌、股四头肌、胫骨前肌、腓骨长短肌、踇长伸肌肌力4级＋，右下肢肌力均5级，右侧躯体感觉减退；双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射亢进，双侧膝反射、踝反射亢进；双侧Hoffermann征（+）、Babinski征（+）；双侧指鼻试验（-）。术前日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分11分。颈椎CT+三维重建检查示寰椎前弓不连、后弓不连，游离齿突和寰枢椎脱位（图1A～1D）；颈椎MRI检查示脊髓明显受压（图1E）。既往明确先天性畸形病史。确诊为寰枢关节脱位、侏儒症。
