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根因分析法在临床给药护理不良事件中的应用
目的 探讨根因分析法(RCA)在临床给药护理不良事件中的应用效果.方法 对2014年1~12月的30例给药相关不良事件运用根因分析法进行分析,制订防范对策,并进行效果追踪.结果 2015年1~12月临床给药护理不良事件发生10例,其中身份识别错误仅发生1例.结论 应用根因分析法确定根本原因,制订相应防范对策,提高了临床给药安全性.
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根因分析法在静脉采血致皮下淤血中的应用
目的：分析住院患者静脉采血致皮下淤血不良反应的原因，探讨如何降低皮下淤血不良反应的发生及提高住院患者安全性的有效管理措施。方法：对2012年7～12月的静脉采血皮下淤血事件54起进行回顾性分析，运用根因分析方法查找发生皮下淤血的近端原因、确定根本原因。结果：静脉采血致皮下淤血的主要原因与护理人员静脉采血技术不过关、患者自身静脉条件差、护理人员缺乏专业护理知识、护患沟通缺失等有关。结论：护理人员应从提高静脉采血技术、提升专业护理水平、掌握特殊静脉穿刺技巧、指导正确的按压方法、增强沟通意识及技巧等方面着手，不断改进方法；通过应用根因分析法这一科学的管理工具，静脉采血皮下淤血事件由2012年7～12月的3.46%下降为2013年1～6月的0.98%，提高了临床护理质量，值得推广。
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根因分析法在预防骨科及颅脑手术患者足部急性压疮中的应用
目的:探讨根因分析法在预防骨科及颅脑手术患者足部压疮管理中的应用效果.方法:2014年1-12月行骨科及颅脑手术患者中发生10例术中足部急性压疮,应用根因分析法查找到主要原因分别为足部压疮的精细化制度欠缺、护理人员强化培训不到位,重视度不够、患者足部皮肤状况差,末梢循环差、缺乏足部保暖工具和预防压疮护理用具.制定改进措施后,于2015年1-12月实施.结果:改进后术中足部急性压疮发生率低于改进前(P＜0.05).结论:采用根因分析法分析原因并制订相应的预防改进措施,能有效降低骨科和颅脑手术患者术中足部急性压疮的发生,提高护理质量.
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根因分析法在急诊腹外伤患者中的应用
目的：探讨根因分析法在急诊腹外伤患者中的应用效果。方法选取急诊接收的96例开放性腹部外伤患者为研究对象，根据随机数字表将患者分为观察组及对照组各48例，对照组实施常规性护理，观察组应用根因分析法护理，分别于患者入院时及出院时向其发放焦虑自评表(SAS)、抑郁自评表(SDS)及WHO 生存质量测定量表(WHO QOL-BREF)，并对二组患者负性情绪及生存质量进行评价。结果观察组出院时 SDS、SAS 评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。观察组术后并发症发生率、护患纠纷率低于对照组，满意率高于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)，而二组抢救成功率差异无统计学意义(P >0.05)。观察组出院时心理维度、生理维度、社会适应性以及生存质量总评分高于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。结论根因分析法能有效改善急诊腹外伤患者负性情绪，降低患者术后并发症发生率，改善患者生存质量，提高患者满意率。
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根因分析法在预防新生儿皮肤损伤中的应用
目的:探讨根因分析法(RCA)在预防新生儿皮肤损伤的应用效果.方法:2015年7月~2016年6月我科成立RCA小组,运用RCA法剖析导致新生儿皮肤损伤的近端原因和根本原因,制定并执行改进措施.结果:实施RCA后新生儿皮肤损伤发生率明显低于实施RCA前,差异有统计学意义(P<0.05).结论:RCA能有效降低新生儿皮肤损伤的发生,提升新生儿科的护理质量,为护理安全管理的持续改进提供科学的方法和保障.
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根因分析法在降低药品调剂内部差错率中的应用效果
目的：探讨根因分析法（RCA）在降低药品调剂内部差错率中的应用效果。方法选取2013—2014年厦门市妇幼保健院收集的调剂内部差错2347例。2013年厦门市妇幼保健院采用 RCA 查找近端原因、确定根本原因，制定并落实相关改进措施，观察2014年对改进效果。结果2014年厦门市妇幼保健院调剂内部差错发生率为0.69‰，低于2013年的1.75‰，差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论 RCA 可系统、有效地降低药品调剂内部差错率。
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基于根因分析法的持续质量改进降低神经外科ICU非计划性拔管事件的作用
目的 探讨基于根因分析法的持续质量改进降低神经外科ICU非计划性拔管事件(UEE)的作用.方法 2012年1月至2013年12月期间采用常规护理的神经外科ICU置管患者54例作为对照组,2014年1月至2016年1月期间采用常规护理联合基于根因分析法的持续质量改进神经外科ICU置管患者56例作为观察组.比较2组UEX事件发生率、护理舒适度、疼痛程度与护理满意度的差异.结果 与对照组比较,观察组UEX发生率明显降低,轻度疼痛率相对增高,重度疼痛率明显降低,护理满意率明显增高,差异有统计学意义(P＜0.05).护理前,2组环境舒适、社会文化舒适、精神心理舒适与生理舒适等四个维度护理舒适度比较差异无统计学意义(P＞0.05),护理后,观察组上述指标明显高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 基于根因分析法的持续质量改进有助于显著降低神经外科ICU非计划性拔管事件,提高护理舒适度与护理质量,值得临床推广应用.
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根因分析法在预防手术室护理不良事件当中的应用探讨
目的:对根因分析法在预防手术室护理不良事件当中的应用效果进行分析.方法:我院从2016年1月开始在手术室护理管理过程中融入根因分析法.对我院2016年1月至2016年12月间(根因分析法实施后)收治的手术室患者532例进行回顾性分析,并设为研究组.另取2015年1月至2015年12月间收治的手术室患者508例作为对照组.对比两组患者(根因分析法实施前后)不良事件发生率.结果:研究组不良事件发生率(6.77％)较对照组(13.98％)更低(P＜0.05).结论:在手术室护理管理过程中通过实施根因分析法可预防不良事件发生,对于提升整体护理服务质量具有积极的作用.
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护理不良事件原因分析及改进措施
目的：针对院内上报的70例护理不良事件，分析其发生原因，并探讨如何避免不良事件的发生。方法采用回顾性调查的方法，对某三级甲等综合性医院2011年1月至2012年6月护理不良事件上报系统收集的护理不良事件进行分类统计，运用根因分析法对护理不良事件进行分析，对发生不良事件的责任人工作年限、事件发生类型进行统计学分析。结果护理不良事件分类居于前3位的依次为：管道滑脱29例占41.43%，给药错误8例占11.43%，重病人管理欠缺7例占10.00%。结论使用根因分析法对护理不良事件进行分析，采取积极有效的改进措施，能有效降低护理不良事件的发生。
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根因分析法在急诊科护理不良事件管理中的应用
目的:探讨根因分析法在急诊科护理不良事件管理中的应用情况.方法:对本院2010年1月-2014年1月急诊科不良事件管理情况进行分析,将4年时间分为2个时间段,2010年1月-2012年1月为护理整改前,2012年1月-2014年1月为护理整改后,对比分析护理整改前、后不良事件的发生概率及效果.结果:经本院的数据统计调查,护理整改之后发生不良事件的概率为6.26％明显低于整改之前的21.25％,且具有显著性差异(P＜0.05),具有统计学意义.结论:通过根因分析法可以有效的对护理不良事件进行确认,寻找出安全护理途径,对护理质量的提升具有重要作用,因此急诊科采用根因分析法对于护理不良事件的管理值得临床应用和推广.
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内科住院病人跌倒原因分析
[目的]分析内科住院病人跌倒原因.[方法]将2010年1月-2014年7月发生跌倒的40例内科住院病人的临床资料进行回顾性分析.[结果]跌倒病人年龄(64.12±13.76)岁;所患疾病前3位为恶性肿瘤、感染性疾病、消化系统疾病;跌倒多发生在夜班和交接班时段;发生地点主要为病室及卫生间,以如厕时发生居多;根因分析法分析显示:病人的健康状况、环境、护理因素可以解释跌倒因素的80％.[结论]导致内科住院病人跌倒的主要因素有病人的健康状况、环境和护理因素.
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根因分析法在免费孕前优生检查工作中的应用
根因分析法(root cause analysis,RCA)作为一种质量管理模式被广泛应用于管理活动中。其核心是基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法。找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善,通过与同行从错误中反思、学习及分享经验可以做到改善流程、事前防范,从多角度、多层次提出针对性预防措施[1]。2012年我市列为第二批国家免费孕前检查项目县,免费孕前优生检查服务主要由市计划生育服务站与乡镇计划生育基层人员完成。但2013年农村计划怀孕夫妇参加免费孕前优生检查的主动性和自觉性不够,目标人群覆盖率未达80%以上。2014年我站为全面提升国家免费孕前优生检查质量与效果,在孕前优生检查工作过程中运用根因分析法、主因素分析技术等科学管理的手段,抓住主要问题进行改进,实施半年来孕检率明显提高,保证了此项利国利民政策的顺利执行。
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根因分析法对肺癌患者PICC相关并发症的影响
目的：探讨根因分析法对肺癌患者外周静脉穿刺置入中心静脉导管( PICC)相关并发症的影响。方法将128例肺癌患者随机分为观察组及对照组各64例，对照组给予常规护理，观察组应用根因分析法进行护理，对比分析两组患者干预前后自护能力、PICC相关知识掌握率、PICC并发症发生率、导管滑脱及满意率情况。结果观察组干预后自我概念、自护责任感、自护技能、健康知识水平及自护能力评分显著高于对照组(P<0.05)。观察组PICC相关知识掌握率、满意率高于对照组( P<0.05)，穿刺成功率、血栓发生率、非计划性拔管发生率、PICC导管滑脱率、导管堵塞、护理纠纷均低于对照组( P<0.05)。结论根因分析法能有效提高肺癌PICC患者自护能力，降低患者PICC相关并发症，减少PICC置管意外事件，提高患者满意率。
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根因分析法对急性心肌梗死患者抢救成功率及预后的影响
目的：探讨根因分析法对急性心肌梗死患者抢救成功率及预后的影响。方法2013年1月至2014年12月选取本院收治的急性心肌梗死患者84例，随机分为观察组及对照组，每组42例。对照组给予常规性护理，观察组应用根因分析法，对比分析两组抢救成功率及预后效果。结果观察组抢救成功率及家属满意率高于对照组(P<0.05)，并发症发生率、护理风险事件、护理纠纷事件发生率低于对照组(P<0.05)。观察组心绞痛发作频率、心绞痛疼痛评分低于对照组(P<0.05)，而心绞痛持续时间、卧床休息时间、平均住院时间低于对照组( P<0.05)。结论根因分析法能有效提高急性心肌梗死患者抢救成功率，改善患者预后，缩短患者住院时间，提高患者满意度。
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根因分析法预防老年外科高危患者各类留置管道非计划性拔管的效果
目的：探索根因分析法预防老年外科高危患者各类留置管道非计划性拔管的效果，以期提高患者住院期间的安全性.方法通过根因分析对老年外科高危患者各种留置管道非计划性拔管事件进行原因分析找出可能原因，遵照解放军总医院十项护理核心制度，加强其中值班交接班制度、分级护理巡视制度、护理安全评估及报告制度、使用约束患者管理制度等的执行力度，改善留置各类管道及约束具的固定方法，针对相关陪护人员进行更完善的训练，提高医护患间的沟通与合作等符合临床实际需求、个性化的整改措施，并与整改措施实施后的观察组进行对比分析.结果2009年7月至2011年7月各类留置管道非计划性拔管由5．0％下降到2011年7月至2013年7月的2．5％，差异有统计学意义(P＜0．01).结论根据老年外科高危患者的特点，严格落实各项制度的执行，加强各方沟通，设计及执行改善的行动计划，有效地降低了各类管道滑脱的发生率.
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根因分析法降低康复治疗患者跌倒发生率的效果评价
目的 观察根因分析法(Root Cause Analysis,RCA)降低康复治疗患者跌倒发生率中的作用.方法 成立RCA小组,对2014年本科室9例跌倒事件进行根本原因分析,制定对策并在2015年进行实施.结果 康复治疗患者的跌倒发生率由2014年的2.40%降低至2015年的0.49%,差异显著(P=0.032).结论 正确应用根因分析法可有效降低康复治疗患者的跌倒发生率,减少医疗纠纷.
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根因分析法在医护技耦合性给药错误中的应用
应用根因分析法分析16起医护技耦合性给药错误的原因.通过成立根因分析小组,对每起医护技耦合性给药错误进行风险程度钜阵评估、系统问题评估,找出近端原因,确定根本原因,提出改善要求及执行改善措施,以降低医护技耦合性给药错误的发生率.
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根因分析法在提高科室备用药品质量管理中的应用
总结根因分析法在提高科室备用药品质量管理中的应用效果.2012年7月,科室备用药品质量管理问题发生44起,包括备用药品数量误差、同种不同剂型药品混放、药品标签字迹模糊、药品临近过期.科室成立根因分析小组,应用根因分析法进行根本原因分析,建立科室备用药品管理的评估、监控机制,制定科室备用药品管理流程,减少备用药品种类及基数,实施药品警示标识,提高医嘱录入及执行的正确率,强化低年资护士的培训.改进后,2012年10月科室备用药品质量管理问题由7月份的44起下降至8起,降幅82%.
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根因分析预防头颈肿瘤放疗患者 鼻饲置管意外事件的效果
目的 :探索根因分析法预防头颈肿瘤放疗患者鼻饲置管意外事件的效果.方法 :通过根因分析法找出可能引起头颈肿瘤放疗患者鼻饲置管意外事件发生的原因,制订床边鼻饲置管的标准化流程,进行鼻饲置管适应症的评估和风险防范策略,强化护士培训教育和医护之间的沟通,并对改进效果进行追踪.结果 :2017年1-12月头颈肿瘤放疗患者鼻饲置管意外事件由2016年1-12月的9.09％ 下降为零,差异有统计学意义(P<0.05).结论 :采用根因分析法可以对头颈肿瘤放疗患者鼻饲置管的安全性进行有效评估,减少鼻饲置管意外事件的发生,从而提升护理质量.
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根因分析法在实习生护理缺陷管理中的应用
目的:探讨根因分析法(RCA)在降低实习生护理缺陷中的效果.方法:成立RCA管理小组,对2012年5月至2014年2月实习生发生护理缺陷进行分析,找出近端原因和根本原因,制定整改措施,并与2014年5月至2016年2月实习生护理缺陷相比较.结果:2014年5月至2016年2月实习生发生护理缺陷2起,较2012年5月至2014年2月实习生发生护理缺陷17起明显降低(P＜0.05).结论:根因分析法是实习生护理缺陷管理的有效方法.
