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浅低温短暂停循环改良孙氏手术治疗Stanford A型主动脉夹层的初步研究
目的 探讨采用浅低温短暂停循环改良的孙氏手术治疗Stanford A型主动脉夹层的可行性及安全性,并对手术术式及效果进行初步总结.方法 2017年1月至2017年3月,对山东省临沂市人民医院心脏血管外科收治的5例急性Stanford A型主动脉夹层患者行浅低温短暂停循环改良的孙氏手术,破口均位于主动脉弓部.常规腋动脉+股动脉插管,全身浅低温,手术中首先修剪四分支血管10 mm和8 mm分支行端侧"Y"型吻合,并行循环时,"Y"型血管分别与无名动脉左侧颈总动脉远端吻合,使腋动脉插管通过"Y"型血管保证双侧脑灌注.体外循环下,首先处理主动脉近端病变,此后阻断股动脉插管选择性脑灌注,剖开主动脉弓,选择适当型号的术中支架血管经主动脉弓远端口植入降主动脉真腔,展开支架血管的游离端,同时松开股动脉供血管阻断钳,距离支架血管游离端2~4 cm处阻断带支架血管的主动脉,恢复下半身血液供应,将四分支人工血管远端与带支架血管的降主动脉吻合,近端与升主动脉近端吻合,后锁骨下动脉和"Y"型血管分别与四分支人工血管吻合,此后同传统孙氏手术.结果 5例患者手术均顺利完成并出院,平均体外循环时间(227.1±30.2)min,平均主动脉阻断时间(116.3±24.0)min,平均选择性脑灌注(下半身停循环)时间(60±22)s.术后清醒时间(205±33)min,气管插管拔管时间17.5~41.4(25.3±16.1)h;术后24 h胸腔引流量480~600(526.4±64.3)ml.1例围术期发生低氧血症,低血氧饱和度92%、氧分压61 mmHg,持续约12 h,给予无创呼吸机辅助呼吸后痊愈.并发症均未见发生.患者术后随访均未发生明显并发症.结论 此改良的孙氏手术在浅低温短暂停循环下进行,证实安全、有效,手术后并发症少,存在一定的优越性;但远期效果仍需更多资料及更长时间的随访证实.
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主动脉夹层腔内修复术178例术后早期疗效分析
目的探讨主动脉夹层腔内修复术的安全性、可行性、有效性和问题.方法 1998年6月至2004年12月,共对178例主动脉夹层患者行腔内修复术治疗.其中急性期76例,慢性期102例;Stanford A型19例,Satnford B型159例.局部或全身麻醉,在X线透视条件下将支架型人工血管经股动脉放置在主动脉夹层第1裂口位置,实现腔内修复.修复后观察真假腔血液动力学变化、内脏及下肢动脉供血的改变.结果 10例分别同期进行左颈总、左锁骨下动脉或肝总动脉和肠系膜上动脉的旁路术.36例支架型人工血管一期覆盖左锁骨下动脉而未做血管旁路手术,术后左肱动脉平均收缩压(61.6±23.7)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).移植物位于第8胸椎椎体水平以上159例,以下19例.围手术期死亡率3.4%(6/178).即刻内漏发生率12.9%(23/178).无移植物错放、移位、瘤体破裂、中转手术和截瘫等并发症发生.平均手术时间1.5 h(0.5～4.3 h),平均出血量140 ml(30～500 ml),平均恢复活动时间1.8 d(0.5～21.0 d),平均恢复饮食时间1.5 d(0.5～9.0 d),平均住院时间5.3 d(3～18 d).所有受破坏的分支血管修复后真腔供血均得到明显改善或无变化.随访1～76个月,术后1个月内漏发生率为6.4%(11/172).结论腔内修复术治疗主动脉夹层具有安全、可行、有效的特点.中、远期疗效有待进一步观察.
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主动脉弓替换加支架"象鼻"手术治疗Stanford A型主动脉夹层
目的总结采用升主动脉及全弓替换加支架"象鼻"手术治疗Stanford A型主动脉夹层的临床经验.方法 2003年4月～2004年3月,对我院连续收治的40例Stanford A型主动脉夹层患者行升主动脉及全弓替换加支架"象鼻"手术,其中男性35例、女性5例,平均年龄53(28～78)岁,急性主动脉夹层23例、慢性夹层17例.均在深低温停循环、低流量选择性脑灌注下手术.单纯行升主动脉及全弓替换加支架"象鼻"手术25例;同期行冠状动脉旁路移植术(CABG)3例,主动脉根部替换手术(Bentall术)5例,主动脉瓣成形术7例(同时行主动脉窦重建3例、行CABG 3例).急诊手术13例.结果平均体外循环时间(166±38) min,平均心肌阻断时间(107±28)min,选择性脑灌注时间(30±15) min.住院死亡2例(5%,2/40),1例术后2周死于多脏器功能衰竭,另1例术后2个月死于多发脑梗死.术后截瘫1例(2%,1/40),病因不清;血管吻合口出血二次开胸止血3例;乳糜胸3例,治疗后痊愈.38例存活患者出院前行电子束CT检查:升主动脉及弓部人工血管血流通畅,支架"象鼻"段降主动脉假腔完全消失,主动脉管壁结构恢复.在支架"象鼻"远端,降主动脉真腔较术前明显扩大,假腔缩小.随访12～48周,无晚期死亡及需要再次手术者.结论升主动脉及全弓替换加支架"象鼻"手术是治疗急性与慢性Stanford A型主动脉夹层安全、有效的方法,主要适应证为内膜原发破口位于主动脉弓、降部或主动脉弓、降部有明显扩张改变的急、慢性主动脉夹层病例.
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采用胸分支型主动脉支架人工血管对主动脉弓降部夹层行腔内修复治疗
目的探讨采用胸分支型主动脉支架人工血管治疗累及左锁骨下动脉的主动脉弓降部夹层的临床效果.方法自2004年2月至2004年6月,采用血管腔内胸分支型主动脉支架人工血管治疗主动脉弓部夹层14例.14例均为Stanfor B型主动脉夹层,原发破裂口距左锁骨下动脉开口2～13 mm,平均8.7 mm.分支型支架由主动脉段支架和分支段支架组成,支架直径较相应支撑部位动脉直径大15%～20%.治疗在血管造影室进行,应用定位导丝、在透视下将分支型主动脉支架人工血管送入并连续释置入主动脉弓和左锁骨下动脉. 结果支架释放全部成功.14例患者共放置14只分支型主动脉支架和2只可弯曲型支架人工血管,封闭夹层破裂口,夹层真腔全部恢复正常直径.无远端动脉并发症发生,无死亡病例.全部患者术后恢复正常活动.结论胸分支型主动脉支架人工血管适合于修复破裂口位于左锁骨下动脉开口旁的主动脉弓部夹层.
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巨大和长段胸主动脉瘤的血管腔内修复术治疗
目的探讨巨大和长段胸主动脉瘤行带膜支架主动脉腔内修复治疗的可行性.方法对3例10.6～28.0 cm长真性胸主动脉瘤的男性患者,采用多个带膜支架相连接成一条长段支架型人工血管,行主动脉腔内修复治疗.对瘤体全长28.0 cm、大直径7.3 cm的病例,采用4个长度为130 mm的不同直径的带膜支架相连接覆盖胸主动脉;另2例分别用2枚、3枚带膜支架治疗.2例术中先行颈总动脉-颈总动脉和颈总动脉-锁骨下动脉旁路术.结果 3例手术过程顺利,术后恢复良好.2例术后无内漏,分别随访1,2个月,瘤腔内血栓形成;1例在支架连接处有少量内漏,术后1年消失,瘤腔内血栓形成.1例术后出现短暂脑缺血表现,1个月后消失.结论采用多个带膜支架相连接对巨大和长段胸主动脉瘤行主动脉腔内修复治疗,安全、微创,疗效良好,远期效果有待观察.
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腔内修复术治疗破裂性主动脉瘤
目的探讨腔内修复术(EVR)治疗破裂性主动脉瘤(RAA)的安全性、可行性、有效性和存在的问题.方法术前应用CT、磁共振成像对14例RAA患者进行诊断,评估病变近、远端血管锚定区条件.对存在休克的患者进行积极的抗休克治疗.支架型人工血管在X线透视下经股动脉被释放在RAA的预定位置.结果瘤体破裂距实施EVR时间50 min～21 d;3例存在大量左侧胸腔积血,2例患者在出血性休克的状态下进行手术.5例应用分叉形支架型人工血管,9例应用直筒形支架型人工血管.随访1～38个月,1例破裂性胸主动脉瘤术后第4个小时死亡,1例创伤后腹主动脉假性动脉瘤术后9个月因左侧脓胸死亡,其余患者均生存,无并发症.结论 EVR治疗RAA是安全、可行和有效的,可能成为治疗RAA的有效方法.但对近、远端锚定区条件差的病变和不能熟练完成常规主动脉瘤EVR的单位应慎重进行RAA的腔内治疗.
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人工四分支血管在主动脉外科的应用
目的总结应用人工四分支血管行不同部位主动脉替换术的经验.方法自2003 年8月至2005 年5 月, 我中心采用人工四分支血管行不同部位的主动脉替换术142例.男118例、女24例,年龄(44±12)岁(22～78岁),体重(72±20)kg(49～130 kg).其中:Stanford A型主动脉夹层94例(18例为马凡综合征);Stanford B型主动脉夹层34例(6例为马凡综合征),真性动脉瘤11例,假性动脉瘤3例.在深低温停循环选择性脑灌注下,行升主动脉及全弓替换85例(83例远端加带膜支架);分段停循环下,行全胸腹主动脉替换术38例; 深低温选择性脑灌注分段停循环下,行全或次全主动脉替换8例;常温非体外循环下,行全主动脉弓替换11例(3例远端加带膜支架).结果术后早期死亡6例,病死率4.2%.术后神经并发症,较严重,严重脑功能障碍(昏迷超过3 d)16例(11.3%);永久性脊髓损伤2例(1.4%);一过性脊髓损伤4例(2.8%).结论人工四分支血管可应用于主动脉外科,能达到尽可能的缩短主动脉阻断时间和快速重建血管的目的.
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非体外循环下全主动脉弓替换术治疗主动脉弓降部动脉瘤的早、中期结果
目的 评价采用常温、非体外循环下全主动脉弓替换手术治疗主动脉弓、降部动脉瘤的术后早、中期结果.方法 2004年4月至11月,对连续7例主动脉弓降部动脉瘤病人实施常温、非体外循环下全主动脉弓替换手术.术后对所有病人进行长期随访,随访截止日期为2011年3月.7例均为男性,年龄23～75岁,中位年龄57岁.真性动脉瘤3例,假性动脉瘤4例,其中1例为弓降部巨大假性动脉瘤覆膜支架置入术失败者.采用胸部正中与左胸前外侧联合切口,全身肝素化后,依次在升主动脉前外侧壁安放主动脉侧壁钳,降主动脉与头臂动脉分别放置主动脉阻断钳,将带四分支人工血管依次与升主动脉行端-侧吻合、与降主动脉及3支头臂动脉行端-端吻合,后闭合升主动脉残端,切除弓降部主动脉瘤壁.结果 平均胸降主动脉阻断(13.6±5.6)min,左颈总动脉阻断(5.7±0.8)min,无名动脉阻断(7.8±2.5)min,左锁骨下动脉阻断(11.2±1.5)min.术后使用呼吸机平均(12.3±4.1)h.病人全部生存.与同期常温体外循环下主动脉弓替换手术组相比,本组机械通气时间显著减少.无神经系统并发症.术后CT扫描结果显示,主动脉弓降部人工血管形态佳,吻合口周围无渗漏或假性动脉瘤形成.全组平均随访(79.7±2.1)个月,病人生活质量良好,复查CT结果均未见异常.无远期死亡.结论 在常温、非体外循环状态下实施全主动脉弓替换手术,是一种治疗主动脉弓、降部真性或假性动脉瘤的安全、有效的方法,严格把握手术适应证是手术成功的关键.
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主动脉弓置换加"象鼻"支架手术治疗Stanford A型主动脉夹层
目的 探讨采用升主动脉及全弓置换加 "象鼻"支架手术治疗Stanford A型主动脉夹层的临床意义.方法 2010年5月至2011年10月,应用升主动脉及全弓置换加"象鼻"支架手术治疗Stanford A型主动脉夹层患者16例,男性12例,女性4例,平均年龄47(30～67)岁;其中急性主动脉夹层12例、慢性夹层4例,均在深低温停循环、低流量选择性脑灌注下手术.结果 急诊手术12例,择期手术4例.行主动脉弓置换及"象鼻"支架术2例,升主动脉及全主动脉弓置换1例,升主动脉及全主动脉弓置换加"象鼻"支架手术13例,其中同期行Bentall 术2 例、主动脉根部成形术8例.心肌阻断时间59～137(104±31)min,选择性脑灌注时间17～57(29±11)min.术后肾功能衰竭2例,1例经血液透析治疗后肾功能恢复,另1例因多器官功能衰竭死亡.15例患者出院,随访1个月至1.5年,1例患者于术后约1个月双下肢肌肉坏死,在外院施行了截肢手术,8例患者不同程度恢复工作,无晚期死亡或再次手术病例.结论 升主动脉及全弓置换加"象鼻"支架手术是治疗Stanford A型主动脉夹层安全、有效的方法.
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Stanford A型主动脉夹层改良"象鼻"手术的影像学随访研究
目的 探讨无创性影像学手段,即多排螺旋CT血管造影在Stanford A型主动脉夹层改良"象鼻"手术术后随访的临床应用价值.方法 24例Stanford A型主动脉夹层患者,成功接受改良"象鼻"手术,即主动脉弓人工血管置换加降主动脉支架置入术,在术后3~6个月内复查CT血管造影(CTA),对CT图像进行后处理重建,包括大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、三维表面重建(SSD)、容积再现重组(VR)等.观察术后合并症,人工血管形态、位置,支架的位置、形态和通畅情况.结果 24例患者平均随访时间为124(96～142)d,CTA显示所有患者升主动脉夹层均消失,人工血管位置正常,管腔通畅,原假腔血管内血栓形成,16例患者在腹主动脉残留夹层破口及假腔,14例患者残留胸腔积液或肺段不张.结论 改良"象鼻"手术是根治Stanford A型夹层的有效治疗方法,多排螺旋CT血管造影在随访疗效方面具有良好的临床应用价值.
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Stanford A型主动脉夹层外科治疗体会
目的 探讨升主动脉及全弓替换加支架"象鼻"手术治疗Stanford A型主动脉夹层的临床应用价值.方法 对11例Stanford A型主动脉夹层患者在深低温停循环、低流量选择性脑灌注下手术,实施升主动脉及全弓替换+支撑型人工血管"象鼻"手术3例,主动脉根部替换(Bentall术)及全弓替换+支撑型人工血管"象鼻"手术8例.结果 全组平均主动脉阻断时间(102.65±22.31)分,体外循环时间(159.09±34.25)分,选择性脑灌注时间(26.10±12.83)分.无手术死亡病例.手术并发症有:多脏器功能衰竭1例;二次开胸止血2例;暂时意识障碍2例.出院前复查全主动脉CT,降主动脉真腔较术前明显扩大,升主动脉及弓部人工血管血流通畅,主动脉管壁结构恢复.结论 升主动脉及全弓替换加支架"象鼻"手术是治疗急性与慢性Stanford A型主动脉夹层安全、有效的方法.
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11例DeBakey-Ⅰ型主动脉夹层术后并发症原因及其防治分析
目的 总结采用升主动脉及全弓替换加支架"象鼻"手术治疗DeBakey-Ⅰ型主动脉夹层术后并发症的方法并分析发生的原因.方法 2005年3月至2009年5月本院收治的11例DeBakey-Ⅰ型主动脉夹层患者,其中急性主动脉夹层2例,慢性夹层9例.均在深低温停循环(DHCA)、低流量选择性脑灌注下手术.实施升主动脉及全弓替换+支撑型人工血管"象鼻"手术3例,主动脉根部替换(Bentall)及全弓替换+支撑型人工血管"象鼻"手术8例.结果 全组平均主动脉阻断时间(102±22)分钟,体外循环时间(159±34)分钟,选择性脑灌注时间(26±12)分钟.无手术死亡病例,手术早期并发症有:2次开胸止血2例,意识障碍2例(1周后恢复),低氧血症4例,多脏器功能衰竭1例.结论 出血、意识障碍以及低氧血症是DeBakey-Ⅰ型主动脉夹层术后早期主要并发症,其主要原因是DHCA造成的凝血机制破坏、脑组织缺氧和肺组织水肿.术中严格的止血操作、选择性脑灌注的使用,术后控制合适的血压水平以及积极的肺部护理是防治的有效手段.
