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鼻内镜手术护理配合中的潜在风险
我院耳鼻喉科头颈外科中心从1991年开展鼻内镜手术至今,技术日趋成熟,每年完成鼻内镜手术2200余例.手术的适用范围也从单纯鼻窦开放延伸到鼻-眼、鼻-颅、鼻-咽、鼻-整形的综合手术术式[1].由于鼻腔黏膜薄、易充血、鼻窦与颅内相通、手术中出血量大.根据手术的安全需要和患者不断增加的无痛麻醉需求,麻醉方式从传统的局麻加强化发展为控制性降压麻醉.为确保围术期手术安全,在麻醉和术中护理配合方面存在的潜在风险进行防控,我们对2011年1月～12月在北京同仁医院手术室完成的2212例鼻内镜手术资料进行回顾性分析,现总结如下.
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控制性降压用于减少鼻内窥镜手术中出血
1临床资料鼻内窥镜手术(functional endoscopic sinus surgery, FESS)患者87例,年龄18～60岁,ASAⅠ～Ⅱ,无心血管疾病及凝血机能正常. 分为常规组(n=29)、去氨加压素(1-desamine-8-D-arginine vasopressin, DDAVP)组(n=30)和控制性降压组(n=29).
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电子耳蜗植入术麻醉特点及处置
目的探讨电子耳蜗植入术(Cochlear Implantation, CI)的麻醉特点, 及其相宜的规范性麻醉处置方案. 方法 CI患儿(男5,女5)例深麻醉下伍用佩尔地平或/和艾司洛尔行控制性降压全麻,并在耳后乳突上切口区行局部浸润麻醉,控制液体输注. 结果浸润麻醉后术野皮缘出血明显减少,控制性降压则减少钻孔处出血量,使术野显露清晰;术中液体输注量350～1350 mL [(623.5±230.8) mL];7名患者术中出现心理问题,使拔管过程变得复杂、困难. 结论①深麻醉+控制性降压+切口处局麻,可有效减少术野出血,方便术者操作,避免鼓阶管损伤,予以推荐. ②配合控制性降压,术中应严格控制液体输注.③患儿术前、术中存在心理问题,该问题应引起麻醉医师高度重视.
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尼卡地平复合拉贝洛尔控制性降压的临床研究
目的: 研究尼卡地平复合拉贝洛尔控制性降压在骨科手术中应用的效应.方法: 60例骨科手术病人随机分为降压组(I组,n=30)和非降压组(Ⅱ组,n=30),均采用全身麻醉.I组在手术开始后给予拉贝洛尔0.2mg/kg,同时以600μg/min微泵静注尼卡地平控制性降压,术中根据血压及心率追加拉贝洛尔和调整尼卡地平输注速度.观察术中出血量、输血量、停药后患者清醒及拔管时间、术后第二天肝功能和血常规.结果: 术中出血量、输异体血量分别为I组421±106、120±46 ml;Ⅱ组860±247、284±86 ml, 组间对比有显著性差异 (P＜0.05); 停药后患者清醒及拔管时间,组间对比无显著性差异(P＞0.05);术后第二天肝功能,组内与术前、组间相比均无显著差异(P＞0.05);Hct、Hb与术前相比,两组均有显著性差异(P＜0.01),组间差异无显著性.结论: 尼卡地平复合拉贝洛尔控制性降压用于骨科手术,可明显减少术中出血,不影响患者恢复.
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脑动脉瘤夹闭术中两种控制性低血压方法的比较
目的:探讨血管扩张药硝酸甘油和吸入麻醉药异氟醚行控制性低血压的效果.方法:将ASAⅡ～Ⅲ脑动脉瘤手术患者30例分为两组(n=15)均行颅内动脉瘤夹闭术:硝酸甘油降压组(A组),剪硬膜开始即泵注硝酸甘油,从1μg/(kg·min)开始,术中根据血压调整浓度;异氟醚降压组(B组),剪硬膜开始即吸入异氟醚,两组目标血压是使平均压降为基础值的70%.采用HXD-Ⅰ型监测仪监测脑电双频谱指数(BIS)、心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分压(PETCO2),监测异氟醚呼气末浓度.分别记录基础值、降压前、降压中30min、停止降压后20min各时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR),并计算心率收缩压乘积(RPP),并在以上相应时点行血气分析.记录麻醉时间、手术时间、降压起效时间(开始降压至达到目标血压所需时间)、降压时间(剪硬膜开始至瘤体夹闭后10min)、降压停止后恢复时间(停止降压至达到基础值血压所需时间)、拔管时间、清醒时间(OAA/S评分达4～5分所需时间).结果:两组麻醉时间、手术时间、降压时间、拔管时间、清醒时间比较无显著性差异(P＞0.05).降压起效时间和恢复时间B组比A组明显延长(P＜0.05).两组MAP、HR、RPP在基础值、降压前比较无显著性差异(P＞0.05).两组血气分析在各时间点比较无显著性差异(P＞0.05).A组HR、RPP在降压30min和停止降压后20min均比降压前明显升高(P＜0.05),A组在降压30min和停止降压后20min HR、RPP较B组明显升高(P＜0.05).结论:在颅内动脉瘤夹闭术中,吸入异氟醚行控制性低降压较硝酸甘油控制性降压好.
关键词： 颅内动脉瘤/外科学 降压 控制性 血管扩张药/治疗应用 异氟醚/治疗应用 -
控制性输液在急性失血性休克中的应用
休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧，即是身体器官需氧量与得氧量失调。
急生失血性休克是低血容量休克的经典代表，是在创伤及其他意外事件中较短时间内大量血液丢失，导致心脏前负荷急剧下降，并且超出机体本身的代偿能力而出现循环功能障碍。液体复苏是治疗失血性休克的关键环节，液体治疗时机与量的选择对于出血性休克传统的观点是尽早、大量地进行液体复苏，必要时应用血管活性药物恢复血压到正常水平。目的是尽早恢复组织器官的血液灌注，纠正其代谢障碍，从而减少细胞的损伤，恢复器官功能。但在出血未有效控制的情况之下，大量的输液把血压恢复到正常值会严重扰乱机体的内环境，血液稀释，使已经形成的凝血块脱落，导致出血增多，酸中毒加重，众多资料显示早期大量的液体治疗会导致死亡率的增高[1]。近年来报道较多，因此现对制性输液在外科急性失血性休克中的应用等作一综述。 -
ICU病人自行拔管的护理
气管插管是将导管经上呼吸道插入气管所建立的气体通道,为气道的有效引流、通畅、避免误吸和进行辅助性或控制性机械通气等提供条件[1],适用于长期机械通气;不能自行清除上呼吸道分泌物;下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者;上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者;患者自主呼吸突然停止,紧急建立人工气道行机械通气者;外科手术和麻醉,如需要长时间麻醉的手术等[2].
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瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉用于鼻内窥镜手术控制性降压的临床观察
目的 观察鼻内窥镜手术患者应用瑞芬太尼-丙泊酚控制性降压的效果.方法 择期鼻内窥镜手术患者30例,ASA Ⅰ-Ⅱ,分为两组瑞芬太尼组(R组)和硝酸甘油组(N组),每组15例.全麻诱导后R组和N组分别静脉输注瑞芬太尼、硝酸甘油,使平均动脉压(MAP)降低至术前基础值的70%但不低于60 mmHg,并维持至术毕.分别记录麻醉诱导前(T0),开始降压前(T1),达目标血压时(T<,2>),维持目标血压15分钟(T<,3>)、30分钟(T4),鼻腔填塞完毕后(T5)的HR、MAP,记录降压诱导时间、MAP恢复时间,对术野进行评分.结果 与T<,1>比较,T2、3、4时R组HR下降,N组HR升高,T2、3、4时R组、N组均MAP降低.结论 鼻内窥镜手术的患者应用瑞芬太尼控制性降压效果确切,降压平稳,可控性好.
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沙土鼠全脑缺血控制性低流量灌注的促神经功能康复研究
目的动态研究严重脑外伤时不同灌注时间和灌注量对全脑组织缺血损害的恢复程度和凋亡基因的表达,以探明控制性再灌注的神经功能康复作用. 方法沙土鼠随机分5组,实验组夹闭两侧颈总动脉,造成沙土鼠全脑缺血模型,夹闭10 min后,开放10 min,开放不同脑血流量(1/4,1/2,1/1)和单纯血液稀释后分别观察缺血海马CA区凋亡基因的表达及缺血区大脑半球的改善状况,梯度灌注后行全脑缺血后神经功能评分对比. 结果开放10 min,1/2脑血流量时Bcl-x/l基因明显上调,海马CA区缺血损害改善明显,凋亡细胞减少,神经功能评分高.开放10 min,全脑血流量一次性开放时海马CA区损害严重,凋亡明显,神经功能评分低. 结论 (1)控制性再灌注有较好的抗神经元细胞凋亡和神经恢复功能作用;(2)低流量灌注有明显改善脑缺血的作用.
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对"损伤控制性外科"的理解
"损伤控制性外科(damage control surgery)"理念从20世纪90年代开始[1]逐渐在文献中出现,应用面也越来越广.凡以手术作为治疗手段之一的专科都引入了这一理念,且将范围由创伤处理扩展至非创伤疾患的处理[2],可见这一理念有着很高的理论价值,也有着十分有效的实用价值.
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控制性诱导细胞分化与组织修复和再生
组织修复与再生实际上是一个受损组织的再发育过程,其中修复细胞的有序增殖和分化是基础,而有目的可控性的诱导细胞增殖与分化则是实现完美修复和再生的重要手段之一.近年来有关采用控制性诱导细胞分化技术实现组织和器官的修复与再生已有较多的报道,已经显示出它潜在的应用前景,值得人们关注和开展相关研究.
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损害控制性手术在157例严重创伤患者中的应用
20世纪末随着我国创伤外科损害控制性手术[1](damage control surgery,DCS)理念的引入,我院急诊创伤外科在近3年把DCS的理念引入多发伤患者的救治工作中,取得了较好的效果.现报告如下.
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给孩子的指令一定要明确无误
杰西九个月大时,初为父母的我们显得很外行.有一天我很受挫,就打电话跟父母诉苦:“我觉得我们完全被她牵着鼻子走了.她现在还不会走路,不会说话,我们就已经对她干依百顺了!这种情况肯定是有问题的,但我不知道为什么会这样.”电话那头父母的反应与所有祖辈如出一辙,在笑话了我们一通后,他们直截了当地说:“小东西确实有些无法无天了.你应该当家作主,用实际行动告诉她,底线在哪儿.你才是家里的主人,要给她明确的信号.”我认真听着,深知他们的话十分在理.于是,我们开始采取适当的控制性措施,明确设立了界限,不紧不慢却坚定不移.我们大约花了三个月的时间来改变她之前养成的坏习惯.开始的时候,她还大哭大闹,但多数时候她还是会乖乖合作.
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对儿童保健工作的一点思考
儿童保健学是研究儿童保健原理与生长发育规律及其影响因素，并通过采取相应的促进性或预防控制性措施及临床诊治手段，使胎儿期至青春期儿童达到心身健康和社会适应能力健全的医学科学[1]。儿童保健工作是我国公共卫生服务领域中的重要组成部分，也是衡量一个国家、社会全面发展的重要指标。随着《全国儿童保健工作规范（试行）》的颁布，各项保健技术规范应运而生，为进一步规范儿童保健服务，提高儿童保健工作质量提出了更高的要求。作为一名专业的儿童保健医师，在数年的工作中体会颇多，在此与大家分享。
