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卒中后神经精神障碍一例
1 病例简介1.1 病史 患者男,56岁,大学文化,机关干部.患者2007年5月突然出现记忆力丧失、言语不利,无明显肢体活动障碍.头颅CT示;左侧半球脑梗死,累及颞、枕、顶及大脑中动脉供血区(图1).具体治疗不详,1个月余病情好转,家人发现其与人交谈时有停顿及找词困难.2007年9月3日,患者因悲伤,在情绪激动后再次出现不认识家人,烦躁不安,无法与人交流,记忆力下降并有头痛,无呕吐、意识不清及肢体活动障碍.急诊头颅CT示:左颞、顶、枕叶陈旧脑梗死(图2).
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改良电休克治疗后不同亚型谵妄的相关因素分析
目的 分析不同亚型改良电休克治疗后谵妄(post-ECT delirium,PECTD)患者的风险因素.方法 收集改良电休克治疗(modified electroconvulsive therapy,MECT)患者一般人口学资料及经MECT治疗的相关资料以及治疗前患者服药情况;采用单因素分析可能导致PECTD的相关因素,多因素Logistic回归分析发生不同亚型PECTD的相关因素.结果共收集335例MECT患者,158例(47.2％)未发生PECTD,177例(52.8％)发生PECTD,其中活动增多型PECTD 118例(66.7％),活动减少型PECTD 59例(33.3％).单因素分析显示,活动增多型PECTD患者与未发生PECTD患者比较,治疗前服用碳酸锂(16/31,x2=5.239)、苯二氮(艹卓)类药(30/75,Z=1 3.927)、抗精神病药(107/132,xz=12.214)及抗抑郁药(16/37,x2=4.470)差异有统计学意义(均P＜0.05);Logistic分析显示仅碳酸锂进入回归方程(OR=2.058,P=0.016),与年龄≤60岁患者相比,年龄＞60岁患者发生PECTD的风险显著增高(OR=3.884,P=0.014);首次治疗的患者较非首次治疗患者更易发生活动减少型PECTD(OR=4.891,P＜0.01).结论活动增多型PECTD的危险因素为治疗前使用碳酸锂.年龄＞60岁患者发生活动减少型PECTD的风险显著增加;而活动减少型PECTD与首次MECT显著相关.
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脑卒中后谵妄的研究进展
脑卒中后谵妄(PSD)是卒中急性期常见的并发症,影响患者的康复与生存质量.PSD的发生机制尚未明确,生物学机制包括梗死、M型胆碱能活性下降或脑部基础病变累及特定的皮层下通路受损等.目前尚无肯定的有效治疗方法.本文就PSD的概念、发病率、诊断、危险因素、发生机制及治疗等方面的研究进展进行综述.
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恶性肿瘤导致高血钙脑病一例
病例资料患者男性,69岁,2005年6月因"胃癌术后2周,烦躁谵妄,肢体强直进行性加重"入我院.术中病理:胃角腺癌,中低分化.术后14 d进食减少,头晕烦躁,精神差,偶有幻觉.
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冠状动脉旁路移植术后谵妄的发生率和相关危险因素研究
目的 探讨冠状动脉旁路移植术后谵妄的发生率和相关危险因素.方法 连续纳入2013年1-12月北京安贞医院心脏外科病房择期冠状动脉旁路移植手术患者286例,以《谵妄分级量表-98修订版》作为谵妄诊断工具,分析患者术后谵妄的发生率和危险因素.结果 (1)286例患者术后谵妄发生率为8.4％(24/286例),其中66.7％(16/24例)谵妄持续时间＜24h,33.3％(8/24例)谵妄持续时间≥48 h.(2)常见的谵妄症状包括精神运动性兴奋、睡眠-觉醒周期紊乱和意识水平改变.(3)组间单因素分析显示年龄≥70岁(OR=3.05,95％ CI2.55 ～72.94,P=0.023)、既往脑梗死(OR =1.78,95％ CI 1.07 ～ 2.96,P=0.026)、既往脑出血(OR=1.99,95％ CI 1.20～3.31,P=0.003)、手术持续时间(OR=1.05,95％ CI 0.05～2.04,P=0.047)、使用芬太尼(OR =2.78,95％ CI1.02 ～7.57,P=0.045)、重症监护病房(ICU)观察时间(OR=2.87,95％ CI 1.43～5.72,P=0.003)与术后谵妄发生相关.(4) Logsistic多因素回归分析显示年龄≥70岁(OR=3.196,95％ CI1.574 ～6.488,P=0.001)、脑梗死(OR=2.610,95％ CI 1.538～4.431,P=0.000)、ICU观察时间(OR=1.480,95％ CI 1.070 ～2.046,P=0.018)是术后谵妄的危险因素.结论 冠状动脉旁路移植术后谵妄的发生率为8.4％,与年龄(≥70岁)、脑梗死以及ICU观察时间等多种因素有关,对于具有危险因素的患者,术前评估及提前处理可能减少术后谵妄的发生.
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第64例——智能减退、谵妄和癫癎发作
病历摘要患者女性,52岁,因"间断发热,头痛2周,谵妄1周,3 d来发作性四肢抽搐、意识不清"于2007年6月4日入院.15 d前患者因目睹一场车祸受到惊吓,12 d前出现低热、头痛,伴恶心及呕吐胃内容物1次.入院前9 d起患者间断糊涂,不认识熟悉的人和走过的道路,反应迟钝,记忆力下降.入院前3 d以来,患者出现发作性意识丧失,四肢抽搐,双上肢屈曲、下肢伸直,头转向右侧,双眼向右侧注视,伴舌咬伤及尿失禁,每次持续约10 min,先后共发作4次.既往体健.否认甲状腺及其他疾病史.入院体检:意识基本清楚,言语清晰但话少,缺乏主动语言.定向力、理解力、记忆力、计算力检查均配合欠佳.
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炎症反应与术后认知功能并发症的关系研究进展
认知功能并发症(包括谵妄及认知功能障碍)是一种老年患者术后常见的并发症,且其发生常伴随着预后的恶化.术后认知功能并发症的发生机制目前尚不完全清楚,但已有研究表明中枢神经系统炎症反应可能在其中发挥重要作用.外周炎症反应可通过多种途径引发中枢神经系统炎症反应,而后者可以干扰神经元功能、抑制神经元的再生并诱导其凋亡,终导致认知功能的损害和并发症发生.术中单次应用大剂量糖皮质激素、围术期复合使用非甾体抗炎药可能有助于减少术后认知功能并发症的发生.围术期预防性应用乌司他丁及麻醉方式的选择在预防术后认知功能并发症中的作用值得进一步研究.
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银杏叶提取物注射液静脉滴注致老年患者谵妄1例
银杏叶提取物是从银杏叶提取的一种化学成分比较复杂、具有独特药理活性的混合物,功能活血化瘀、通经活络,具有良好的抗脑缺血、脑缺氧、抗血栓及溶栓作用.目前报道银杏叶提取物注射液导致的不良反应主要包括过敏性休克、变态样反应、过敏性紫癜、血管红肿、荨麻疹、哮喘等.本文报告了银杏叶提取物注射液静脉滴注致老年患者谵妄1例.该老年患者在静脉滴注银杏叶提取物注射液20 min后,出现严重躁动、多语、定向障碍、神志异常等不良反应,实属罕见;撤用银杏叶提取物注射液后,谵妄的临床表现消失.本文分析了银杏叶提取物注射液静脉滴注引发谵妄的可能原因,探讨银杏叶提取物注射液等中成药注射剂用于老年患者应注意的事项.
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右美托咪啶与氟比洛芬酯联合舒芬太尼对高龄脊柱患者术后镇痛的效果比较
目的 观察右美托咪啶复合舒芬太尼与氟比洛芬酯复合舒芬太尼对高龄脊柱患者术后镇痛效果和谵妄发生率的影响.方法 选择年龄≥60岁,ASA Ⅰ-Ⅲ级,择期在全身麻醉下行脊柱手术的患者220例,根据术后镇痛药物不同随机分为D组和F组,每组110例.D组给予盐酸右美托咪定(0.1ug/kg·h)+枸橼酸舒芬太尼(1.5ug/kg)+托烷司琼(10mg)进行静脉自控镇痛(PCIA),F组给氟比洛芬酯(200mg)+枸橼酸舒芬太尼(2ug/kg)+托烷司琼(10mg)进行PCIA.观察2组患者T0(术后30min)、T2h(术后2h)、T6h(术后6h)、T12h(术后12h)、T24h(术后24h)、T48h(术后48h)各时点的VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分及不良反应(恶心、呕吐、呼吸抑制以及寒战等),VAS评分4分以上给予补救镇痛药,并记录例数;术后3d内每天2次(7:00-9:00,18:00-20:00)用ICU意识模糊评分法(CAM-ICU)评估谵妄的发生情况.结果 D组在T0-T24h各时点的VAS疼痛评分明显低于F组(P＜0.05),镇静评分两组无差别(P＞0.05);D组的恶心、呕吐不良反应明显低于F组(P＜0.05);F组术后发生谵妄13例(11.82％),D组2例(1.82％).结论 右美托咪啶复合舒芬太尼用于术后镇痛,镇痛效果好,不良反应少,谵妄发生率低.
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综合医院老年患者谵妄的临床特点及诊治
谵妄是意识障碍的一种,临床以意识、定向力、记忆力、思维、感知和行为发生紊乱为特征,急性起病,呈波动性病程.可见于各种躯体疾病,尤其是老年人.临床上识别谵妄并不容易,常被误诊为痴呆或其他精神科疾病,目前有很多量表帮助非精神科专业人员识别谵妄,从而及早请精神科医师会诊,利于早期诊断和早期治疗.尚没有被批准用于谵妄的治疗药物,但是临床实践中结合药物治疗、病因治疗及环境支持治疗,能够在一定程度上缓解谵妄,降低死亡率.
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钙调神经蛋白抑制剂致异基因造血干细胞移植患者严重谵妄
1例有白塞病病史的41岁男性急性髓系白血病患者异基因造血干细胞移植期间静脉泵入他克莫司(2.5～3.0 mg/24 h),维持血药浓度在10.0～15.0 ng/ml.第30天,患者出现烦躁、色觉改变,对答不切题、计算力及定向力下降等谵妄症状.第33天,调整他克莫司剂量使血药浓度维持在6.0～7.5 ng/ml,患者精神异常症状无缓解.第34天停用他克莫司,患者谵妄状态好转.第35天,改为他克莫司口服(初始1.0 mg,1次/12 h,第7天调整为2.0 mg,1次/12 h).口服他克莫司第10天,患者再次出现神志异常,拒绝进食.停服他克莫司,换用环孢素125 mg静脉滴注、2次/d.第2天患者再次出现谵妄症状,有自伤行为;第5天停用环孢素,当日夜间患者神志渐清.此后换用雷帕霉素1 mg口服、1次/12 h,未再出现谵妄症状.
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左氧氟沙星致谵妄
患者男性,26岁.因肺炎静脉给予左氧氟沙星0.3 g,2次/d治疗.3 d后出现失眠,短暂的言语混乱.第5天出现极度兴奋,行为异常,不能入睡.给予地西泮治疗,次日停用左氧氟沙星,患者症状逐渐好转,停药24 h后恢复正常状态.
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阿奇霉素迟发性过敏反应致谵妄及心房纤颤
1例62岁疑为肺部感染的女性患者,接受阿奇霉素0.5 g静脉滴注后2.5 h出现寒战、胸闷、憋气及高热,继之出现烦躁不安,谵妄,心电图检查示快速房颤,经抗过敏及对症治疗好转.停用阿奇霉素,改用阿莫西林,未再出现上述症状.
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口服奥硝唑致谵妄
1例67岁男性患者因牙龈炎口服奥硝唑(1.0g,1次/d)、头孢拉啶(0.5g,3次/d)和对乙酰氨基酚(0.5g,2次/d).3d后疼痛减轻,但出现头晕、头痛及乏力症状.停用头孢拉啶和对乙酰氨基酚,继续服用奥硝唑.4d后患者突然出现精神异常,症状昼轻夜重,脑电图检查示α波频率变慢,出现散在不规则θ波,诊断为谵妄.停用奥硝唑,给予氟哌啶醇5 mg,1次/d肌内注射;维生素B60.2 g、三磷酸腺苷40 mg、辅酶A200 U以及维生素C2.0g加入10％葡萄糖氯化钠注射液1000 ml中静脉滴注,1次/d;奥氮平5～10 mg,2次/d口服.3d后患者神志恢复,停用氟哌啶醇;奥氮平减量至0.25 g,1次/d口服.治疗第6天患者头晕、头痛及乏力消失,体力恢复,脑电图检查正常.第7天停用抗精神病药.随访3个月余,患者精神状态正常.
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马来酸咪达唑仑致梦游和谵妄
1例67岁女性患者因失眠症给予马来酸咪达唑仑7.5 mg，每晚睡前口服。治疗初期，患者入睡快，睡眠质量好。3个月后患者因睡眠不好自行加倍服药。2个月后，患者日间偶尔出现幻听，夜间梦游频发，伴谵妄和躁动。停用马来酸咪达唑仑，给予多塞平25 mg，每晚口服。2周后随访，梦游及谵妄消失。
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药源性谵妄
药物引起的谵妄是较常见的药源性疾病，尤其是存在易感因素（如高龄、神经系统疾病、外科手术和危重症等）的患者更为常见。药源性谵妄主要与药物影响神经递质的合成、释放和代谢，导致神经功能紊乱有关。引起谵妄的药物主要为抗胆碱药和抗抑郁药。合理用药可避免药源性谵妄的发生，及早辨识谵妄症状并及时处理尤为重要。
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戊乙奎醚与东莨菪碱联用致儿童术后视物模糊及谵妄
1例女性8岁患儿（体重38 kg）因急性阑尾炎行阑尾切除术。术前30 min 肌内注射东莨菪碱0.2 mg。麻醉诱导用药为盐酸戊乙奎醚（0.3 mg）、咪达唑仑（1.0 mg）、芬太尼（80μg）、异丙酚（80 mg）和罗库溴铵（25 mg），术中以丙泊酚（6~8 mg·kg-1·h-1）复合瑞芬太尼（0.2~0.5μg·kg-1· min-1）维持麻醉。手术经过顺利。术后约3 h 患儿诉视近物模糊，同时有谵妄，双侧瞳孔较正常同龄儿童增大，对光反射存在，眼科会诊考虑抗胆碱类药物性散瞳作用，未予特殊处理。术后约15 h谵妄消失，术后约50 h 视物模糊症状消失。
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右美托嘧啶预防心脏手术患者术后躁动和谵妄的临床研究
目的 观察心脏手术术前应用右美托嘧啶对术后躁动和谵妄的预防效果.方法 将80例心脏手术患者随机分为对照组40例和试验组40例.2组患者麻醉方案一致,对照组于麻醉前泵人0.8μg·kg-1 0.9％ NaCl,泵注时间为10min,随后改为0.5μg·kg-1 ·h-1静脉滴注,手术结束前40 min停止;试验组则用右美托嘧啶,用法和用量同对照组.观察2组患者的手术情况、镇静效果、术后躁动、谵妄以及药物不良反应的发生情况.结果 试验组与对照组的术中补液量分别为(1798.36±326.55),(1854.58±358.46)mL;出血量分别为(298.35±36.42),(308.56±28.38) mL;尿量分别为(442.56±128.65),(451.28±145.36) mL;舒芬太尼用量分别为(42.35±3.88),(41.68±4.46) μg;瑞芬太尼用量分别为(818.36±23.68),(824.38±32.65) μg;顺阿曲库铵用量分别为(29.38±7.35),(31.48±5.84)mg;手术时间分别为(170.58±29.66),(169.65±34.78)min;拔管时间分别为(5.54±2.35),(5.68±1.65) min,差异无统计学意义(P＞0.05).试验组和对照组的唤醒时间分别为(10.72±4.36),(27.35±8.36) min;Ramsay镇静评分分别为(3.10 ±0.84),(2.28±0.96)分;术后的躁动发生率分别为15.00％,42.50％;谵妄发生率分别为7.50％,25.00％,差异有统计学意义(P＜0.05).2组患者的药物不良反应以心率降低、低血压、拔管后恶心呕吐为主,试验组和对照组的药物不良反应发生率分别为7.50％,12.50％,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 心脏手术前预防性应用右美托嘧啶可明显降低术后躁动和谵妄的发生及严重程度,且不增加药物不良反应的发生率.
