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"自设药房"医保支付模式的分析和设计
当前医疗保险制度改革中出现的医保费用过度膨胀,这在很大程度上和现行普遍采用的"第三方支付"模式的缺陷有关.本文在对"第三方支付"模式进行全面分析的基础上,设计了"自设药房"支付模式的粗略框架,以期能有效抑制医保费用的过快增长.
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对合理控制医疗费用的思考
人类患病的不可预测性、疾病治疗的不确定性以及医疗保险(以下简称医保)行为的特殊性使得医疗费用的控制成为世界性的难题.笔者认为,合理控制医保费用的关键在于医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构和参保人员的管理.
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三甲医院胃癌根治术医保患者住院费用分析
分析济南市三级甲等医院胃癌根治术医保患者住院费用情况,探讨基于单病种付费下医保患者的住院费用控制策略。为有效控制单病种住院费用,应推进单病种付费向DRGs付费转变,从控制药品费与医用耗材费入手,建立科学合理的病种费用测算机制,加强对定点医疗机构的监督与管理。
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上海市实施医保费用总额控制的实践与体会
自2001年1月1日起,上海市全面实施城镇职工基本医疗保险办法.一年多来,总体运行良好,广大参保职工基本理解和认可,医疗机构的医疗秩序正常,医保基金收支基本平衡.上海的医改工作已逐步走向稳步实施、科学操作和健全社会医疗保障体系的阶段.但上海在构筑新的医保制度框架的进程中,依然存在着不少问题,其中比较突出的一点是医疗费用的过快增长.2001年4~12月份医保门诊费用与上年同期比较,上涨了22%,次均费用上升了27%,医疗费用的增长速度超出了医保的承受能力,超出当前社会经济的承受能力.为此,上海市在2002年试行定点医疗机构医保支付费用"总额控制、按月预留、年度考核"(以下简称医保总控)的办法.
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审核报销医保门诊大病医疗费用中的问题与对策
医保门诊大病是社会保险制度的重要组成部分,其政策性强,内容复杂,直接关系到广大患者的切身利益.2004年我市开始实行门诊大病医药费用由定点医院报销制度以来,医院由每年7 000余份逐年递增至现在的20 000余份.在近7年的审核工作中,我们体会到,审核门诊大病病种费用,要做到认真仔细,不漏报,不多报,根据病种合理报销医药费,从而给患者减少经济负担,让患者明明白白消费;医保费用更加的透明,降低医患矛盾.现报告如下.
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天津市2013-2014年乳腺癌和肺癌医保患者费用分析
目的:分析天津市恶性肿瘤医保城职患者乳腺癌和肺癌单病种费用的变化情况,为医疗机构合理控费提供科学依据.方法:采用EXCEL2003建立数据表,对2013-2014年天津市乳腺癌和肺癌两个病种的医保费用进行比较分析.结果:两个病种平均住院日和次均费用均有下降.平均住院日乳腺癌下降0.84天,肺癌下降1.21天.次均费用乳腺癌下降396.52元,肺癌下降630.44元.日均费用有所增长,乳腺癌增长112.65元,肺癌增长107.02元.费用构成中两个病种药品费、材料费、治疗费、手术费所占比例均有不同程度提高,检查费有所下降;自费率对比两病种分别增长2.67和4.84个百分点.结论:医疗机构可采取措施改善对单病种平均住院日、次均费用、费用构成的管理,加强对医保费用的合理管控,同时应注重自付比例的提升.
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山东省新型农村合作医疗运行中的问题及对策
2003年以来,山东省新型农村合作医疗取得了很大成就,但仍存在一些深层次的问题:碎片化的制度设计损害了医保公平和效率,医保统筹层次低、医保超支严重、经办机构服务能力低、医疗行为不规范、医疗服务质量有待提升等影响了医保效果。应该通过城乡医保一体化、建立控制医疗费用干预机制、加强经办机构资源能力建设、加强监督和管理、改善农村卫生服务质量等多种政策和措施来促进这一制度健康发展。
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体检纳入医保降低就医成本
一直以来,参保者只有生病了、住院了,医保基金的效能才开始发挥作用.而没有把参保者定期检查身体的费用纳入医保报销范围内,导致了医保费用"重治病、轻防病"的格局,加上绝大多数的企业对员工没有开展经常性的健康体检,参保者治病的经费虽然有了保证,可防病的检查经费还得自己掏腰包.
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医院控制医保费用的探讨
为了提高医保基金使用效率,切实减轻人民群众就医负担,努力实现医保、医院、患者三方共赢,促进医院可持续发展,从如下四方面探讨医院医保费用的管理控制:1.转变观念,树立控费意识;2.提高医疗质量,规范医疗行为;3.以信息化为手段,完善医保管理体系,提升医保管理绩效;4.探索支付制度改革.
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广东地区19313例心血管外科疾病患者住院费用及医保费用分析
目的 为控制医疗费用、医保费用的不合理增长,为心血管外科患者医保定额的核定提供有效依据.方法 笔者通过实例分析广东地区2009 ~ 2013年19 313例心血管外科患者的住院费用及医保费用,对比医保患者与自费患者的费用结构,以及不同年龄层患者的费用结构.结果与结论 成年患者医保管控重点应在材料,分别核定医保费用定额,未成年人指定单病种应提高报销比例减轻患者负担.
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基于总额预付制的医院医保费用控制分析
总额预付制是新时期提出的一种科学合理的医保支付方式,同时也对医院医保基金的运作和医保的管理提出了更高的要求,因此本文针对医院医保费用控制进行全面的分析.首先简单了解医保总额预付制度的具体情况,然后具体分析医保总额预付制度对医院医保以及管理方面的影响,有针对性的提出了强化医院的医保控制费用的对策,以期为医院的医保管理工作提供参考,从而提高国家整体医疗服务水平.
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医保费用定额支出干预对临床合理用药的影响
目的:分析医保费用定额支出干预对临床合理用药的影响.方法:选取实施医保费用定额支出制度前后各1个月的临床用药资料,采用医疗机构合理用药评价指标中与住院费用密切相关的部分进行前后对比,分析实施医保费用定额支出干预对合理用药指标的影响.评价指标主要包括住院药占比、人均日住院药费、平均住院日、基本药物使用率以及抗菌药物使用各相关指标等.结果:实施医保费用定额支出制度后,全部用药指标均有一定程度的改善,其中改善较明显的主要有住院药占比由42.87%下降为37.86%;人均日住院药费由437.94元下降为293.16元,下降幅度达33.06%;基本药物使用率由40.32%上升为47.64%;人均抗菌药物费用由142.35元下降为106.28元,下降幅度达25.34%;抗菌药物使用强度(AUD)由58.04 DDDs/100 人/天下降为49.15 DDDs/100人/天.结论:实施医保费用定额支出制度对控制医保统筹支出与药物费用不合理增长以及促进临床合理用药均有一定的现实意义.
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我国医疗费用总体构成情况分析及医改建议
目的:解读当前我国医疗卫生体系中的“以药养医”问题,为我国医疗卫生体制改革提供参考.方法:依据我国卫生事业发展统计公报等文件数据,分析我国医疗费用构成、医保费用构成、药品价格构成情况及医保基金的使用现状;同时对我国的医疗卫生体制改革提出建议.结果:2012年全国卫生总费用达24 345.9亿元,其中药费占45.9%,检查费用占32.8%;医保费用中自费部分占个人卫生支出的比例,城镇人口为31.0%,农村人口为68.3%,呈现医疗待遇不公平现象;个人卫生支出占医疗总费用的34.8%,药品价格中约59.6%的费用耗费在物流、公关层面;目前医保基金浪费和流失的比例不低于50%;“看病难、看病贵”依旧是民生痼疾,我国医疗卫生体制改革的核心应在于着力加强公立医院的公益性.结论:需要重新全面审视当前的医疗卫生体制,适时调整医疗政策,如建立免费的基本药物生产、供应制度,细化医保项目的免费、自费报销比例和品种等;公民免费基本医疗保障和医疗保障阶梯化应适时得到关注.
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上海市嘉定区糖尿病患者就诊分布与医保使用情况分析
目的 通过分析纳入马陆镇社区卫生服务中心糖尿病健康管理的患者其不同费用类型的就诊人数与医保费用,了解糖尿病患者的就诊分布和医保费用消耗情况.方法 选取2015年底纳入马陆镇社区卫生服务中心糖尿病健康管理的3280例患者为研究对象,对其2012—2015年就诊分布和医保费用进行分析.结果 糖尿病专病患者主要在门诊就诊,且以西药费报销为主,同时化验费与西药费报销的患者相差较小.糖尿病专病医保费用高的仍是门诊西药费,呈现快速上涨趋势.结论 糖尿病专病患者主要的费用花在西药费上,呈逐年快速上涨趋势,且主要以门诊就诊为主.
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某市8家医疗机构疝修补术医保患者费用成因分析
目的:分析不同医疗机构疝修补术参保患者费用构成情况,为医保病种付费及制定激励和约束政策提供参考.方法:通过医保系统提取某地区8家医疗机构2014年1月至2016年12月的历史数据,使用EXCEL2007、AC-CESS2007、SPSS19软件对数据进行统计分析.结果:平均住院费用为8406.56元,材料费占总金额的35.2% ~51.1%,药品费占总金额的4.12%~22.44%,化验及检查费用占总费用的9.57%~19.36%.结论:费用成因分析可为病种付费提供重要依据,采取有效措施,合理降低材料费、药品费、检验检查费是控制医疗费用过快增长的关键.
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湖北省肿瘤靶向药物纳入医保可行性及基金稳定性分析
肿瘤靶向药物近年来逐渐发展成为癌症治疗的焦点之一,但其相对高昂的费用与其尚未纳入社会医疗保险药品目录使这一治疗方式给患者造成巨大经济负担.本研究通过专家筛选及效果和经济学评价以具有代表性的靶向药物为例,测算适用人群以靶向治疗替代常规放化疗而新增的费用并分析将靶向药物纳入湖北省医保基金对其稳定性的影响.
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医院内部医保费用合理控制的研究
某医院针对自身医保费用严重超支的现状,积极探索医保费用的科学合理控制,逐步形成了一套符合医院自身实际的不合理医疗评审体系,取得了良好的效果.
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军队医院医保费用拒付原因分析及防范措施
随着地方基本医疗保障覆盖面的扩大,军队医院收治患者结构也在发生变化,医保费用控制的责任和压力也越来越大,医保费用拒付已成为影响医患关系、构建和谐社会和制约医院发展的重要因素,也是当前医院和医保管理者反映为突出的问题[1].
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浅谈医保费用管理和控制
随着基本医疗保险制度改革的进一步深化,参保人员越来越多,医、保、患三者之间的关系日益密切,如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间寻求平衡的支点,这是基本医疗保险制度改革成败的关键同时也是医保机构、医院所面临的难点问题,也是引发社会矛盾的焦点.怎样有效管理和控制医保费用主要表现在以下几方面:
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公立医院各类医保患者医保费用的比较
通过比较各类人员的门诊、院内住院、转外住院的个人帐户、统筹基金的费用,探讨解决医保定额与医疗消费行为的矛盾。对全年各类医保人员相关费用的报表金额进行对比分析。医院实际发生的费用与医保定额存在缺口,尤其是离休人员,医院在首先承担社会责任的前提下,要从内外两方面改善不利环境,谋得医院健康、持续发展。