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大医院小手术多花冤枉钱
人到中年的张副局长,供职于区政府发改委.近两周,他的痔疮病又发作了,每天疼痛难忍,并伴有大便出血.因工作繁忙,他都是下班后到附近医院门诊打针服药,治疗数天,疗效欠佳.上周末,在妻子陪同下,他来到市内一家三级医院看专科门诊,医生建议住院治疗.张副局长想,反正参加了城镇职工医保,于是办理了住院手续.经手术治疗,一周后他拆线出院.病是治好了,到区医保经办机构报帐,共花医药费5780元,只报销了42%的医药费,其他都是自己掏腰包,很有被“医院宰了一刀”的感受.像他这种常见病如在市内二级医院住院治疗,大约个人自付40%的医药费.
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如何有效减小医保拒付风险
随着城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险覆盖范围的扩大,以及计算机网络技术的广泛应用,各医院的医保病人比例逐年大幅度上升.这就使得医保经办机构和医院医保管理者在医保费用控制方面的责任和压力越来越大.在医保管理中医保费用拒付已成为制约医院发展,影响医患关系以及构建和谐社会为突出的矛盾和问题.
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浅析医院医疗保险管理体系的建立
随着城镇居民基本医疗保险的铺开,我国医疗保险的覆盖面也随之扩大,医院只有通过医疗保险管理规范化体系建设,提供让参保患者满意的医疗技术和服务质量及良好的人文环境,才能使参保患者的满意率提高,使医疗保险管理工作效率提高,同时也能让医保经办机构满意,终达到医、保、患三方的满意,这才是医院医疗保险服务管理的终产出,才能形成和谐的医、保、患关系.
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医疗保险异地就医管理模式研究述评
受财政"分灶吃饭"体制、医疗卫生服务机构与医疗保险经办机构各自独立管理体制的影响,我国的医疗保险主要是以市、县(区)作为统筹单位,实行属地化管理模式;各统筹地区按照"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则对医疗保险统筹基金自求平衡.地方医保基金管理部门对当地参保人员的筹资、就诊和报销进行管理,在医保基金的组成部分中,除了参保人按照当地标准定额缴纳的参保费用外,地方财政对当地参保人发生的医疗费用还给予一定额度的补偿,同时要求参保人一般情况下只能在工作地或居住地参保、就诊和报销.
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基本医疗保险县级经办机构人力发展比较研究
文章对安徽省新型农村合作医疗、城镇职工与居民基本医疗保险的县级经办机构人员学历、专业、职称以及服务人口和工作量等方面进行比较分析,找出存在的问题和特征,并提出人力发展建设相关建议.
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提高新型农村合作医疗县乡经办机构服务能力研究
新型农村合作医疗是一项惠及9亿农民的伟大事业,江西省从2003年在南昌、吉安等7县开始试点,到2006年增至40县.建议从健全县乡经办机构,提高人员素质,保障工作经费,控制费用支出,简化报帐程序,改善服务态度等几方面着手,提高新型农村合作医疗县乡经办机构服务能力,保证参合农民利益,确保新型农村合作医疗工作持续、健康发展.
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构建新农合市级信息平台实现经办业务全过程管理
随着新型农村合作医疗工作的不断发展和完善,特别是在一个地区实现全覆盖的情况下,管理手段的现代化已成为必然趋势和基本要求.根据现行行政管理体制,建立市级新型农村合作医疗计算机信息系统已成为地市级管理组织和业务主管部门运用现代化管理手段加强地区新型农村合作医疗管理、保证基金安全、规范补偿行为的迫切需要.市级新型农村合作医疗信息系统对上可以衔接省及国家相关管理部门,实现信息自动搜集上报;对下可以衔接各县经办机构,实现全过程管理;居中可以衔接市属医疗机构,为各县提供参合人员在市级医疗机构的诊疗信息.文章主要从构建市级新型农村合作医疗信息系统的目的意义、信息系统的内涵两个方面对所构建的信息系统进行较深入的说明.
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新型农村合作医疗管理模式与经办机构研究
新型农村合作医疗正在我国农村试点,其成败在很大程度上取决于管理机构的运行是否科学.该文通过对相关数据库检索,介绍了我国新型农村合作医疗的管理模式和经办机构职能、机构编制、管理成本研究进展,以期对经办机构建设有所助益.
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强化经办机构建设提高新农合服务水平
赣榆县自2003年被确定为江苏省首批新农合试点县以来,在推进新农合试点过程中,注重加强合管办建设,充分发挥经办机构组织管理功能,积极探索,勇于创新,努力提高新农合管理和服务水平,其创设的滚动筹资预缴费制度已在全国推广.
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海南率先实现异地就医结算全覆盖(2)
二是延时结算模式,医院将参保人就医信息“打包”上传海南异地就医结算平台,由参保地经办机构下载信息后进行审核和结算,将结果通过互联网回传平台,医院根据回传结果与参保人直接结账。三是点对点结算模式,由异地定点医院与参保地经办机构直接签订服务协议,通过系统直联方式实时结算。
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安徽东至县新农合信息平台建设与应用效果
安徽东至县通过在全省率先实施新农合信息化工程,与县内所有定点医疗机构H1S系统无缝连接,对补偿资金实行网上审核,简化了补偿程序,提高了工作效率;后又通过定点医疗机构新农合补偿先行垫付制度、免费制发电子就诊证等措施.实现参合农民参合患者出院当天领取补偿金、持电子就诊证在县内定点医疗机构可查询参合信息、门诊帐户信息、就医补偿信息、核销家庭帐户等,方便了参合农民,减轻了经办机构每年就诊年审的工作量.使东至县新农合工作实现了"管理规范化,办事透明化,统计自动化,审核公平化",提高了工作效率、管理水平和服务质量,有力促进和保障了东至县新农合工作平稳、持续、健康运行.
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我国基本医疗保险经办机构能力建设的思考
基本医疗保险经办机构能力建设是一个公共管理问题,需要进行理念、立法、体制、机制、组织、流程和信息系统等方面的综合性改革和创新.涉及政府能力建设、公私合作治理、合同制治理等核心问题.地方政府可以借鉴市政公用等行业合同外包的经验,通过竞争性招标引进具有先进技术和管理经验的专业商业机构作为政府合作伙伴.建议在全国选择3~5个有代表性的城市作为基本医疗保险公私合作治理和合同制治理的改革试点,在取得经验后再向全国推广.
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北京市新型农村合作医疗市级统筹方案整体设计思路
北京市实行的新农合市级统筹是指从新农合基金由各区县分别管理使用逐步过渡到由全市统筹管理使用,终实现全市实行统一的筹资补偿方案,新农合基金在全市范围内统筹使用,各级经办机构各负其责,对医疗机构实施有效监管,风险共担的高层次统筹,从而提高管理效率,规范医疗机构行为,提高参合农民的受益水平.
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谈判机制在北京市医疗保险改革应用研究
《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出,“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用”[1].谈判机制能够形成一个能合乎所有利益相关者期望的可行协议.相比较发达国家,我国医疗保险谈判机制在医疗价格形成方面的应用明显滞后[2].随着北京市开展按诊断相关组(DRGs)付费试点工作的开展,医疗保险谈判显得日益重要.
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安徽农民省外定点医院住院可即时结报
安徽省卫生厅农合办近日消息,截至目前,安徽省已有21个市、县的新农合经办机构和省外医院签订了异地结报协议,这些地方的农民在外省定点医院就医可即时结报。安徽省农合办主任夏北海介绍,目前,安徽省与国家平台已经联网,一旦国家平台启用跨省信息交流,安徽省参合农民即可通过国家平台与外省联网,实现跨省即时结报。
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福建出台城镇医保基金先行支付办法
近日,《福建省城镇基本医疗保险基金先行支付暂行办法》出台,规定该省所有参加城镇基本医疗保险并正常缴费的职工或者居民,由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。如果因为第三人不支付或者无法确定第三人的,参保人员可向参保地医保经办机构提出申请,由医保基金先行支付参保人员的医疗费用。《办法》同时规定,医保基金在先行支付后,应由医保经办机构负责依法对医保基金开展追偿工作。如果第三人逾期不偿还,医保经办机构可向人民法院提起诉讼。
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三明“三保”经办机构整合
福建省三明市医疗保障基金管理中心近日揭牌成立,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险三类经办机构整合为一。为解决“三保”经办机构分属不同部门管理且与该市已实施的“三保”基金市级统筹管理体制不相适应等问题,该市整合了市本级和所辖12个县(市、区)的“三保”经办机构,新组建市医疗保障基金管理中心,为市政府直属事业单位,并在10个县(市)设立县级管理部,由市医保管理中心垂直管理。
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全面推进全省医保联网工作的正常进行
青岛市于2000年至今已逐步实现了城镇职工、城镇居民乃至新型农村合作医疗保险制度的全覆盖;于2012年9月又进一步开发了全省联网系统,逐步建设覆盖各级医保经办机构的医疗保险信息网络平台,实现参保人员持社会医疗保障卡在全省范围内住院可实现即时结报。
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加强医院内部管理积极做好医保工作
2001年11月,我市正式启动城镇职工基本医疗保险改革,做为医疗保险首批定点医院,我们感到责任和压力同在,这既是医院实现快速发展的良好机遇,又是医院面临激烈竞争的挑战,更是对医院各项管理和医疗服务质量等的严峻考验.医疗保险制度改革的实施,确立了医院、参保职工和医保经办机构三方经济关系,不仅加剧了医院之间的激烈竞争,也随之形成不同的利益群体.
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依托现代信息技术高效管理合作医疗
在推行新型农村合作医疗(新农合)过程中,我县依托现代信息技术,建立与新农合相适应的信息管理系统,在新农合管理经办机构、定点医疗机构之间建立起计算机网络联接,通过网上在线审核、实时监控和信息汇总,实现了新农合业务管理信息化、数字化、科学化,方便了参合农民医药费用补偿结算,提高了合作医疗工作效率和服务水平,现将体会报告如下.