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慢重症患者在ICU的滞留和预后情况分析
目的：分析慢重症（ CCI）患者在ICU的滞留和预后情况。方法回顾分析2006年1月－2015年6月江苏省中医院ICU收治的95例CCI患者临床资料，统计滞留时间和病死率，以及与性别、年龄的关系，比较不同滞留时间的CCI患者病死率，绘制频率直方图和存活曲线。结果95例CCI患者总滞留时间22677d，平均（238．71±318．99）d，滞留少于3个月44例（46．3％），3～6个月25例（26．3％），滞留超过半年26／95例（27．4％），却占总滞留天数的74．8％（16972／22677）；死亡53例，总病死率55．79％（53／95），其中男性36．84％，女性18．95％，滞留时间分别（200．39±53．99）d和（307．44±106．17）d，差异有统计学意义（P＜0．05）；以60岁以上CCI患者为主（89．5％），＞70岁的CCI患者病死率为61．64％。结论大部分CCI患者滞留ICU时间不超过半年，约1／4的CCI消耗了约3／4的ICU住院时间，以60岁以上的老年患者为主，老年女性滞留更久；大部分CCI患者在半年内死亡，＞70岁的患者病死率较高，女性病死率相对较低。滞留超过1年的CCI患者，病死率降低，这意味着CCI患者将逐年增多，应该研究CCI患者的临床特点和规律，提高医疗效率。
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慢重症：危重症的一种特殊类型
危重症（critical illness，CI）意味着病人出现危及生命的情况，需要不断监测和全面的治疗。现代重症监护技术的进步使得越来越多的CI病人得以存活。其中部分病人经过治疗可以达到治愈的水平，回归正常生活。但也存在这样一部分病人：其病情从急性状态进展成慢性状态；多合并有脏器功能不全或衰竭需要不断维持生命的干预措施；对机械通气及其他重症监护治疗长期依赖，需要长时间的治疗和护理，无法回归正常生活。此类病人在临床特点上与传统CI病人形成了鲜明差异。近几十年来，随着人们对这类病人所处状态的认识不断加深，慢重症（chronic criti-cal illness，CCI）这一概念被提出来用于描述这类特殊的重症病人。
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感染研究进展对外科临床实践的影响
外科感染研究的进展促进了外科临床实践的不断进步.手术部位的感染是可能被预防的医院获得性感染,有效的措施包括术前预防性抗生素使用、术中保温和及时拔除引流物.结直肠手术术前的肠道准备与口服抗生素可有效降低手术部位感染发生率.脓毒症的治疗包括早期复苏、器官功能支持和感染源控制措施.针对腹腔感染的感染源控制措施的进展包括经皮脓肿穿刺引流和腹腔开放疗法.坏死性筋膜炎是严重的皮肤软组织感染,彻底清创和超广谱抗生素的及时使用是治疗成功的关键.持续与反复发作的感染可导致病人并发持续炎性反应与分解代谢综合征,其在临床上则表现为慢重症,感染源控制、及时的肠内营养支持与早期运动和功能锻炼可有效避免或逆转慢重症.
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平衡功能训练对慢重症患者下肢平衡及步行功能的影响
目的 探讨平衡功能训练对慢重症康复期患者下肢平衡及步行功能的临床应用效果.方法 选择2014年1月—2015年12月于广东省佛山市南海区第四人民医院重症监护室住院治疗的慢重症患者105例,按照随机数字表法分为对照组52例和观察组53例,对照组采用常规康复治疗方案,观察组在此基础上增加平衡功能训练,比较两组在干预第3、6、9、12天的BBS得分、TUGT时间、MWS时间及FAC分级情况.结果 观察组在干预第3、6、9、12天的BBS得分高于对照组,TUGT及MWS时间小于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05),重复测量方差分析显示,上述指标在不同时间的组内效应、时间效应和交互效应均具有统计学意义(P＜0.05);两组在干预第6、9天的FAC分级差异具有统计学意义(P＜0.05).结论 平衡功能训练能够促进慢重症康复期患者的平衡及步行功能的恢复,加快临床康复进程.
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营养管理对危重病人呼吸支持的作用
无论是对急重症还是慢重症的病人来说,呼吸支持都是器官维护中重要的环节,呼吸问题也是危重病人容易发生病情变化的原因.影响呼吸的因素有很多,其中营养对危重病人呼吸支持具有重要作用.营养不良的病人因为膈肌、肋间肌等重要的呼吸肌力量减弱,大吸气和/或大呼气压力以及肺活量减少,降低了维持足够肺容积以防止肺不张的能力和有效咳嗽的能力,气道分泌物滞留会进一步加重肺不张.营养不良病人的呼吸肌力量和耐力降低,增加了呼吸肌肉疲劳的易感性,无法保持有效的自主呼吸.其实,危重病人经常存在包括氧代谢障碍和营养不良在内的多重问题,营养与呼吸状况之间的关系是相互的:呼吸功能障碍的病人由于疲劳、呼吸急促、咳嗽频繁等原因不但能量消耗大幅度增加,还会影响到进食,导致营养摄入不足;氧气是三磷酸腺苷合成和肌肉(包括呼吸肌)发挥功能所需要的物质,氧摄入不足也会阻碍营养的摄入或改变新陈代谢进而导致营养不良.存在呼吸功能障碍的危重病人,营养的供给十分重要,因为我们要同时处理营养和呼吸两个方面的问题.
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重症急性胰腺炎并发持续性炎症反应-免疫抑制-分解代谢综合征临床分析
目的 重症急性胰腺炎(SAP)并发持续性炎症反应-免疫抑制-分解代谢综合征(PICS)患者临床特征及危险因素研究较少.文中旨在总结SAP并发PICS患者的临床特点,对PICS发病的影响因素进行多元回归分析. 方法 回顾性分析 2014年1月1日至2015年12月31日南京军区南京总医院普外科ICU住院时间>14d的214例SAP患者临床资料.依据PICS诊断标准分成2组:PICS组(149例,SAP并发PICS患者)和非PICS组(65例,SAP患者未并发PICS).比较2组患者全身系统性并发症和胰腺炎特异性并发症,ICU病死率及随访13个月的存活率;并对PICS发病的影响因素进行多元回归分析. 结果 PICS组胆源性SAP、MODS发生率较非PICS组明显升高(44.3% vs 29.2%、93.3% vs 55.4%,P<0.05).多元回归分析显示:BMI>24(OR=2.307,95%CI:1.033~5.156)、胆源性病因(OR=4.207,95%CI:1.364~12.974)和多器官功能障碍综合征(MODS)(OR=4.384,95%CI:1.334~14.405)是并发PICS的危险因素.随访13个月的患者存活率PICS组较非PICS组明显降低(88.5% vs 98.2%,P=0.036). 结论 在临床救治过程中,尤其需要警惕存在肥胖、胆源性病因以及MODS的SAP并发PICS患者.合并PICS可能是SAP患者预后不良的重要标志.
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慢重症患者的反刍思维水平及其影响因素研究
目的：调查慢重症(chronically critical ill，CCI)患者的反刍思维水平及探讨其相关影响因素。方法：采用一般人口学资料调查表、反刍思维量表(ruminative responses scale，RRS)对佛山市某综合医院符合入选标准的97名慢重症患者进行调查。结果：慢重症患者的反刍思维总得分为(65.96±16.40)分，总分及各因子得分均明显高于国内常模(P<0.05)；多元线性回归结果显示， ICU住院时间、辅助通气情况、生活自理能力、医疗费用负担能力以及社会支持情况是慢重症患者反刍思维的影响因素(P<0.05)，共可解释方差变异量的36.5%。结论：慢重症患者的反刍思维处于较高水平，护理人员在实施治疗工作时应加强对患者的有效评估，并根据患者的具体情况从不同角度有针对性地实施护理干预，以纠正患者的负性思维方式，提高患者对疾病的适应水平和心理健康。
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慢重症护理研究进展
慢重症是指重症监护室 (Intensive Care Unit , ICU )中的部分患者渡过疾病的急性期后仍处于危重状态,呼吸机使用时间>7d或根本无法撤除,无法离开ICU , 多合并有营养不良与抵抗力的下降,明显的标志为机械通气时间延长(prolonged mechanical ventilation, PMV)[1-2]. 自1985 年,美国GIRARD 等[3]提出了慢重症概念后,便得到了广泛的关注. 相关研究表明[4-6],ICU 中有 5％～15％的机械通气患者会发展成为慢重症, 且女性发病率较高;目前美国有 10 万 慢重症患者,而且数量仍在逐年增加,每年医疗支出大约有200 亿美元; 慢重症的病死率高达 40％～50％,临床上治疗和护理慢重症非常棘手. 为此本文对慢重症的治疗现状及护理进展进行综述, 为制订慢重症的干预措施提供理论依据.
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慢重症患者肠屏障功能的维护
慢重症患者指从危重症的初次打击中存活下来，但是仍需持续依赖重症监护治疗的一类患者。肠道屏障功能是指肠道上皮具有分隔肠腔内物质，具有防止致病性抗原侵入的功能。慢重症患者因种种原因易导致肠屏障受损。肠道作为应激反应的中心器官，肠源性感染可引发多脏器功能障碍，因此，维护慢重症患者的肠屏障功能至关重要。积极治疗原发疾病基础上，进行以改善内脏器官血流灌注为目标的复苏、选择适当的营养方式修复肠黏膜、保护肠道正常微生态环境以及补充益生菌等措施，可保护慢重症患者的肠黏膜屏障功能。
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运动训练在慢重症康复中的作用
在过去的几十年里，技术的进步一方面使得急危重患者的生存率得以提高，而另一方面，也使这样一部分患者的数量增多：病情从急性状态进展成慢性状态，且需一种或多种生命支持措施。这类患者即慢重症患者，即使能离开ICU或转运至康复中心，仍然有较高的病死率。因此，如何促进慢重症患者的康复是流行病学、公共卫生及社会经济学的重要研究点之一。运动训练可促进慢重症患者的身体康复，提高其生活质量及独立日常生活能力，应作为慢重症患者的标准治疗方案之一。
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慢重症患者再灌食综合征的防治
由于慢重症患者广泛存在类似于恶性营养不良的状态，故营养支持治疗是其渡过慢重症进入康复期的一种重要手段，但在营养支持治疗过程中往往容易出现再灌食综合征。再灌食综合征主要表现为严重的电解质紊乱，其中低磷血症为常见，是营养支持治疗过程中威胁生命的严重并发症。再灌食综合征经常被医生忽视，但是其在临床上却有较高的发病率，需要我们在临床工作中高度重视，积极进行防治。本文主要基于英国NICE临床营养支持治疗指南，对慢重症患者再灌食综合征的危险因素、治疗方法及预防措施进行探讨。我们认为，对于再灌食综合征的高危患者，营养支持治疗时应从低热卡缓慢增加到完全需要量，恢复循环容量并严密监测液体平衡情况，同时注意维生素、微量元素、血浆离子的补充。当出现再灌食综合征的症状后，应减少甚至停止热卡的摄入，积极治疗电解质紊乱，补充维生素B，维护各个器官的功能。
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慢重症防治刍议
慢重症是全球人口数量过度增加、人口老化以及医学科学技术进步的必然结果。慢重症患者的数量必定会持续增加，势必大大加重全球、特别是经济发达和人均寿命较高国家的政府、社会、家庭的经济与人力负担。防治慢重症须多方并举：首先，医师、特别是重症医师必须“知症懂病”，在对症多器官功能支持的同时，尽早了解导致器官损伤的病因并联合专科医师积极展开病因治疗；其次，积极且准确地了解疾病本身以及机体的不当反应对于机体所造成的损伤，评估机体各器官的储备功能及可能的预后和生活质量；第三，在加强医护人员人文修养的同时，应更加积极地在全社会宣传一切生物都是“向死而生”的正确死亡观，明确医疗服务的有限性和“永远是安慰”的实质。
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持续炎性反应鄄免疫抑制鄄分解代谢综合征：一种特殊类型的慢重症
继“慢重症”的概念提出之后，近年来又出现了一个新的概念———持续性炎性反应-免疫抑制-分解代谢综合征（PICS）。 PICS患者往往表现为体质量迅速下降或营养状态极差、长期免疫抑制以及反复发生的院内感染。这类患者同时面临着持续炎性反应、获得性免疫抑制和高分解代谢等几大挑战，终导致患者反复发生院内感染，住院时间延长，病死率增加。目前PICS诊断标准存在的主要问题包括：ICU住院时间的长短不统一，C反应蛋白正常参考值不统一，营养指标可操作性不强，诊断标准尚未经临床研究的检验等。虽然病理生理机制尚未阐明，但PICS却是可防可治的，包括：对高危重症患者早期行以控制感染为核心的综合防治措施以阻止其进展为PICS，应用免疫调节剂改善患者免疫功能和预后，合理进行营养支持治疗等。此外，通过分析PICS与慢重症之间的内在关系，我们认为，PICS是慢重症的一种特殊的类型，免疫麻痹是其主要特征。
关键词： 持续性炎性反应-免疫抑制-分解代谢综合征 慢重症 诊断标准 -
利用实时动态血糖检测系统评价慢重症患者血糖变异性与生存预后的相关性研究
目的 利用实时动态血糖检测系统(continuous glucose monitoring system,CGMS)评价慢重症(chronic critical illness,CCI)患者血糖变异性与生存预后的相关性.方法 连续性纳入2014年1月至2016年11月江苏省中医院重症医学科收治的CCI患者共34例,分为存活组(n=14)和死亡组(n=20).通过CGMS对CCI患者连续72 h血糖监测,记录约288个血糖值,作出血糖值图,并计算平均血糖(MBG)、动态平均血糖标准差(SDBG)、平均血糖波动幅度(MAGE)和日间血糖平均绝对差(MODD)等血糖波动评价指数.结果 存活组CCI患者SDBG、MAGE和MODD水平明显低于死亡组 CCI患者(P< 0.05).ROC曲线分析提示,SDBG(AUC=0.828;95% CI:0.759,0.867;cut-off值为3.92 mmol/L;敏感性为83.1%;特异性为86.6%)和MAGE(AUC=0.804;95% CI:0.716,0.839;cut-off值为6.14 mmol/L;敏感性为81.5%;特异性为79.8%)诊断价值高.相关性分析提示,SDBG(r= 0.664,P< 0.05)和 M AGE(r= 0.623,P< 0.05)水平与 CCI患者死亡事件呈正相关.Logistic回归分析提示,SDBG(>3.92 mmol/L)(P<0.05)和M AGE(>6.14 mmol/L)(P<0.05)为CCI患者死亡事件的独立危险因素.结论 血糖波动指数(SDBG和M AGE)有助于预判CCI患者的临床预后.
关键词： 慢重症 实时动态血糖检测系统 血糖变异性 生存预后
