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贫困地区实行门诊统筹的实践与探索
文章通过对贫困地区吉林省镇赉县农村合作医疗中实行门诊统筹报销办法的实际分析,试图说明在农村合作医疗中实行门诊统筹报销办法的可行性及对农民参保的推动作用.
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新农合门诊统筹报账基金风险分析与防范措施
四川省南江县自2005年开始实施新农合试点工作以来,覆盖面不断扩大,筹资水平不断提高,但受益面还是偏窄,3年来新农合基金结余较多,2008年开展了新农合门诊统筹报账,但也面临着基金总量不足、医疗费用上涨过快和医疗服务环节、监管环节等多方面的基金风险.文章结合南江县在开展门诊统筹报账试点工作中的有益探索,认为要搞好门诊统筹报账,必须要科学制定补偿方案,严格控制医疗费用上涨,严格定点医疗机构准入,提高基层医疗机构服务能力,在强化医疗机构监管上狠下功夫,才能确保新农合基金的安全.
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社区卫生服务门诊统筹政策的比较分析
将社区卫生服务门诊纳入城镇居民基本医疗保险是完善城镇医疗保障体系,扩大医疗保险制度受益面的重要措施.上海市长宁区、江苏省无锡市、浙江省宁波市江北区在推进门诊统筹政策的过程中加大对医保的投入、提高对居民的保障程度和水平、向社区卫生服务中心的政策倾斜.在强化社区卫生服务公益性的同时引导居民合理就医,形成了符合不同经济发展水平和医疗条件基础下的门诊统筹"三阶段"模式.未来的政策推广将面临社区卫生服务能力、人员绩效考核以及稳定的医保政策等方面的挑战,卫生部门和医保部门应加强合作,将完善城镇居民基本医疗保险政策与有效的社区卫生服务体系相衔接.
关键词： 社区卫生服务 城镇居民基本医疗保险 门诊统筹 比较分析 -
定点医疗管理下的门诊服务利用与费用分析:以杭州A医院为例
目的:探讨定点医疗管理对参保人员门诊服务利用的影响.方法:采用Excel 2003和SPSS 12.0对数据进行分析.结果:2007年上半年门诊两周就诊率呈逐月上升趋势,下半年基本维持在60.0‰左右;各月医保基金支付额占门诊医疗费的比重呈"U"型分布,门诊次均费用逐月上升,下半年增长迅速;次均费用、两周就诊率与统筹基金支付比重有相关关系.结论:定点医疗管理办法提高了居民的门诊服务利用水平,减轻了患者的疾病经济负担,提高了医保基金的使用效率.
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基于风险调整的基本医疗保险门诊统筹按人头付费标准测算研究 ——以深圳市为例
目的:建立基于风险调整的门诊统筹按人头付费支付标准.方法:利用深圳市社会医疗保险信息系统2014—2015年的数据,采用描述性统计对参保人员参保情况和就诊情况进行描述,采用两部模型进行风险调整模型建模估计.结果:参保人群月门诊人均总费用预测值为6.17元,同时筛选出年龄、性别、医保参保档次、是否慢病或大病患者4个因素作为风险调整因素,据此确立了52个不同人群组别的人头费用标准.结论:根据参保者的患病风险和预期卫生服务利用对按人头付费进行风险调整,建立相对可操作的人头费用调整方法,为各地开展按人头付费改革和后续进一步研究提供参考.
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成都市武侯区社区卫生服务门诊统筹的政策偏差与对策分析
以成都市武侯区城乡居民基本医疗保障政策为例,分析了造成社区卫生服务门诊统筹政策偏差的原因.主要包括门诊报销比例过低、区域人口结构特殊、定点医疗机构单一、基本药物目录狭窄、政策宣传迟滞效应等.因此,未来的政策调整应该提高门诊报销比例,调整基本药物目录,加强政策宣传,完善相应的配套政策.
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社区卫生服务门诊统筹政策的成效与经验
在我国城镇居民基本医疗保险筹资水平较低而基本医疗保障需求较高的现实条件下,门诊统筹是提高保障水平、扩大受益面的关键.与社区卫生服务相结合,城镇居民基本医疗保险可以利用其方便价廉、安全有效的特征,充分发挥社区卫生服务的公益性及其高效率的服务优势来保障城镇居民的基本医疗和公共卫生服务.通过典型地区的实证分析,认为门诊统筹具有提高社区卫生服务公益性,提升医保资金使用效率等政策成效.试点地区的经验也表明,依托社区卫生服务的门诊统筹政策成功的原因在于典型地区都进行了服务模式转变的形态机制建设、强化公益性的运行机制建设以及提升能力的社区卫生服务内涵建设.
关键词： 社区卫生服务 城镇居民基本医疗保险 门诊统筹 成效 经验 -
门诊统筹制度与大病风险防范的关系分析
目的:验证门诊统筹制度与大病风险的关系.方法:从第四次卫生服务调查公布的公开数据资料库中获取2008年全国94个县区门诊报销情况、住院需要及服务利用情况和社会经济状况的指标数据.以住院需要、住院医疗费用、住院间接费用和住院时间分别作为因变量,获得报销的门诊患者比例作为自变量,控制其他社会经济人口学变量,进行回归分析.结果:获得报销的门诊患者比例每提高1个百分点,将导致住院需要下降0.03个百分点,间接费用占家庭年消费支出比例下降0.02个百分点,例均住院时间减少0.04天;但例均医疗费用占家庭年消费支出的比例没有显著的变化.结论:有一定证据支持门诊统筹的开展有助于降低大病风险的出现,但有必要进一步开展严格意义上的影响评价分析,获取更可靠的证据.
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我国中西部地区新农合门诊统筹实施方案分析
随着新农合的发展,我国中西部地区逐步开展了门诊统筹试点工作,原本的家庭账户不再使用.本文通过研究中西部共18个地区实施的门诊统筹的实施方案,分别从筹资、补偿、管理、监督四个方面对方案进行统计分析,了解目前我国中西部实施门诊统筹地区的筹资水平、补偿比例、费用限额、监管手段等多个指标,并提出目前中西部地区实施门诊统筹存在的主要困难及其相应对策,为今后门诊统筹的政策制定和新农合的健康可持续发展提供相关参考.
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我国慢性病医疗保障现状及政策比较
为完善基本医疗保险制度、提高慢性病门诊医疗保障水平,本文在对慢性病医疗保障覆盖范围、资金来源、慢性病报销政策、监督管理方式等进行描述的基础上,从筹资、支付和结算三方面对各地慢性病的不同医疗保障模式进行比较分析,指出慢性病不同医疗保障模式存在的优势和劣势,并对目前慢性病医疗保障存在的问题的进行对策探讨,为构建慢性病门诊统筹体系奠定基础.
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定点医疗管理下的门诊统筹服务利用和费用分析
目的:探讨定点医疗管理下,普通门诊统筹办法对参保人和定点医疗机构的影响.方法:采用Exce12003和SPSS17.0软件对数据进行处理和分析.结果:2009年度广州市某医院门诊城镇职工的年度人均限额只用到人均限额结算标准的35.0％,城镇居民的年度人均限额只用到人均限额结算标准的20.94％;门诊次均费用相对稳定,但总体呈逐月上升趋势；次均费用与医保基金支付比重及统筹基金支付比重有显著相关关系.结论:定点医疗管理办法提高了居民的门诊服务利用,但是普通门诊的统筹支付比例还有待进一步提高.
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青岛家庭医生联系人和门诊统筹制度效果分析
目的 探讨青岛市家庭医生联系人和门诊统筹制度的实施效果.方法 随机抽取试点社区的400位社区居民和576名门诊患者进行问卷调查,采用t检验和时间序列分析试点以来参加职工数变化情况、社区转诊情况、住院费用及个人负担比例、对社区卫生服务机构的影响.结果 职工签约参保数量逐年增加,2010年达到1 739 931人；社区转诊住院比例提高,2010年达到56.97％,比2007年增加54.26％,住院费用和个人负担比例降低.结论 青岛市家庭医生联系人制度和门诊统筹制度实施效果较好,职工参加的积极性较高,社区卫生服务机构也深受其益,值得推广.
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我国基本医疗保险门诊统筹按人头付费方案分析
收集各地有关按人头付费改革的政策文件，采用文献分析法，依照世界银行提供的分析框架，从服务包定义、人头费标准核算、定点机构确定、财务制度设计、服务监控等方面进行比较分析。发现各地虽对按人头付费有所探索，但大部分方案设计不够全面，科学合理的人头费标准测算方法和动态调整机制尚有待完善。建议对按人头费付费方案进行系统设计，以趋利避害。
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珠海市门诊统筹定额标准测算研究
珠海市自2009年7月实行门诊统筹政策5年来，取得了较好的效果，特别是在支付制度上不断探索。在实践工作中，笔者发现参保人的实际医疗费用与其年龄有很大的关系，不考虑年龄结构的门诊统筹定额标准是不合理的。本研究利用统计分析方法，探讨门诊统筹参保群体的年龄结构与医疗服务费用之间的关系，为珠海市门诊统筹医疗服务费用的定额支付确定新的标准。
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当前农村合作医疗面临的问题和对策
新农合作为一种对农民施行的一种医疗保障制度,自开展以来受到了农民的普遍欢迎和认可,参合率也逐年上升.但在运行中也出现了一些问题,如医疗管理部门对新农合制度运行中存在的各种困难认识不足,医疗服务机构对新农合惠民服务理念认识不足.以单纯使农民受益的报销政策,一定程度上刺激了医疗费用的增长,住院人数大,基金支出大幅增长,面临基金透支风险.提出加强领导、强化管理、完善制度,适时提高筹资的水平,改革新农合报销政策、探索新农合的管理机制、合理分配卫生资源,控制医疗费用不合理增长.合理分配农合基金,设立门诊统筹基金,激发定点医疗机构在农合管理主动性等措施.
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长沙市社区医务人员及居民对医保门诊统筹的认知情况调查
目的 了解长沙市医保门诊统筹试点社区卫生服务机构的社区医务人员和辖区居民对医保门诊统筹的认知状况,为促进门诊统筹的实施提供依据.方法 于2011年采取整群抽样的方法抽取长沙市已开展门诊统筹的10家社区卫生服务机构以及未开展门诊统筹的9家社区卫生服务机构的医务人员进行调查,其中已开展门诊统筹社区的医务人员199名,未开展门诊统筹社区的医务人员152名;再分别随机抽取3个已开展门诊统筹的社区和3个未开展门诊统筹的社区,在每个社区中各随机抽取社区居民100名,其中已开展门诊统筹的社区295人,未开展门诊统筹的社区296人.通过问卷调查及定性访谈,了解社区医务人员及居民对门诊统筹工作的认知情况.结果 已开展与未开展医保社区门诊统筹的社区卫生服务机构医务人员对医保社区门诊统筹的了解程度间差异有统计学意义(P＜0.05).有87.7%的医务人员觉得开展门诊统筹后居民对社区卫生服务机构的满意度提高了;86.0%的医务人员认为开展门诊统筹后就诊人数增加了;71.5%的医务人员认为开展后医疗水平整体上升了,医患关系更加和谐了;58.1%的医务人员认为开展门诊统筹后社区卫生服务机构的经济效益提高了.已开展与未开展医保社区门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民对医保社区门诊统筹的了解程度间差异有统计学意义(P＜0.05).结论 社区医务人员和居民均认为医保门诊统筹的开展有助于提高基层医疗服务水平,降低医疗费用.医保社区门诊统筹的开展与相关配套政策、社区卫生服务机构的医疗技术水平以及与上级医疗机构的衔接等紧密相关.
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城乡居民医保社区门诊统筹对提高基层医疗服务利用的效果研究
目的 总结长沙市城乡居民医保社区门诊统筹的主要做法和经验,并通过实证分析评价门诊统筹的实施成效.方法 于2011年采取整群抽样的方法抽取了长沙市已开展门诊统筹的10家社区卫生服务机构和未开展门诊统筹的9家社区卫生服务机构进行调查;在开展调查的社区卫生服务机构中,再分别随机抽取3家已开展门诊统筹的社区和3家未参加门诊统筹的社区,在每个社区中各随机抽取城镇居民100名,共计600名,进行基层卫生服务利用情况的调查,并对比分析医保社区门诊统筹对提高居民基层医疗服务利用率的效果.结果 开展医保门诊统筹的社区卫生服务机构月平均门诊统筹就诊人次数、慢性病管理率均逐月上升.已开展门诊统筹的社区卫生服务机构的健康档案建档率均在80%左右,辖区居民两周就诊率为213.6‰,且有91.1%的居民首选在社区就诊,均明显高于未开展门诊统筹的社区;居民对社区卫生服务机构基本药品供应状况、社区医疗设备、药物价格、医护人员的技术水平、医务人员的服务态度等方面的满意度及总体满意度也均明显高于未开展门诊统筹的社区,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 通过门诊统筹的试点,促进了居民对基层医疗服务机构的选择,形成了小病进社区、大病进医院的合理分流;同时,门诊统筹工作的开展在确保基层医疗服务质量、提高居民对基层医疗服务的利用率、促进基层医疗服务机构的发展方面均取得了显著的成效.
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门诊统筹模式的建立与思考
为探讨门诊统筹模式及其构建过程中存在的问题,本研究在文献研究和对江苏省部分城市医疗保险实证分析的基础上,提出了利用个人账户、构建门诊统筹与社区卫生服务相结合的模式,并从其基金筹集渠道、保障范围、统筹待遇及费用分担机制、结算方式及基金管理5个方面进行了论述;采用SWOT分析,从优势、劣势、机会和威胁方面对门诊统筹构建的内外环境进行了全面分析,论证了上述模式在实际运行中的可行性,并提出了在门诊统筹构建过程中需要注意门诊统筹基金风险的管理与控制,门诊统筹与社区卫生服务的有效衔接以及配套政策、制度和技术的问题.
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构建门诊统筹管理促进个人账户利用与社区卫生服务结合的必要性和可行性
为提高城镇职工医疗保险基金的使用效率,扩大个人账户的利用范围,本研究在文献研究的基础上,通过对江苏省部分地区城镇职工医疗保险的调查和比较分析,结合国内个人账户运行的实证,探讨建立与社区卫生服务接轨的门诊统筹管理模式的必要性和可行性.
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职工基本医疗保险门诊统筹现状及发展建议
门诊统筹是基本医疗保险体系的重要组成部分,新医改背景下,职工基本医疗保险门诊统筹在完善医疗保障体系、活化个人账户、优化资源配置、提升医保待遇水平等多方面被寄予厚望.从筹资方式、保障范围、医疗待遇、结算方式四方面客观总结门诊统筹模式,分析门诊统筹发展中遇到的问题,并对其未来发展提供建议.
