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电子护理文书质量控制表的临床应用
为提高电子护理文书质量，提高护士的专业水平，根据文书规范要求，临床应用电子护理文书质量控制表，较好地解决了护理电子病历记录不及时、不规范等问题，提高了电子护理文书质量，实现了对电子护理文书的实时质量控制，提高了质量控制的效率及准确性。
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根本原因分析法在降低电子护理记录缺陷发生率中的应用
目的：探讨根本原因分析法对降低电子护理记录缺陷发生率的效果。方法采用根本原因分析法对2014年上半年终末质控检查的18609份护理记录进行缺陷病案原因分析，找出近端原因及根本原因，制定改进措施并落实，比较实施前后护理记录缺陷发生率。结果干预前终末质控查出缺陷病案2887份，占15.51%，缺陷项目生成频数3634次；干预后2015年同期终末质控18735份护理病案，缺陷病案1471份，占7.85%，缺陷项目生成频数1523次。干预后护理病案终末质控缺陷病案发生率、缺陷项目生成频数明显低于干预前（＜0.01）。结论根本原因分析法可有效降低电子护理记录缺陷发生率，规避了因病案书写不当带来的诸多护理风险。
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环节质控对电子护理记录质量与归档的影响
目的 探讨环节质控对电子护理记录质量与及时归档的影响.方法 抽取肾内科2012年上半年与2013年上半年出院的电子护理记录各900份分为A组和B组.A组采用传统终末质控电子护理记录的管理模式,B组采用环节质控后终末质控电子护理记录的管理模式,比较两种管理模式的电子护理记录归档及退档修改情况.结果 环节质控后终末质控电子护理记录与传统终末质控电子护理记录的比较,三日归档率明显增高,退档率明显下降,差异有统计学意义.结论 采用环节质控后再终末质控,能有效提高电子护理记录质量及三日归档率,也为病人赢得了护士护理的时间,具有推广应用价值.
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电子护理记录与手写护理记录中存在的问题及对策
目的 为了减少妇科护士书写记录时间,提高工作效率,设计应用电子护理记录模板,探寻电子护理记录存在问题,提出解决方法,提高病案书写质量.方法 分电子护理记录组和手写护理记录组,分别观察护理记录的书写时间、病历的整洁度、记录是否合格、存在问题.结果 电子护理记录与手写护理记录均存在记录不及时、健康教育欠缺、不能反映心理护理、不规范书写的问题.电子护理记录书写时间短,病历整洁,漏项减少,提高了病历的合格率;却因使用电脑的复制、粘贴功能,出现了新的问题.对策 更改质控病历重心,改变质控流程;加强法律观念,提高自我保护意识;加强护理记录规范书写;使用中不断改进,探索更合理的书写方式,有利于护理科研,以利于护理学科的发展.
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床边导入式电子护理记录系统在优质护理工作中的设计与应用
目的:设计并验证简捷、高效的床边导入式电子护理记录系统,提升优质护理服务.方法:设计模块化、导入式的电子护理记录系统,以移动护士工作站为载体,将其应用于优质护理服务示范病房,验证本系统在优质护理工作中的积极作用.结果:本电子护理记录系统能够缩短护士护理书写时间,提高护理文书质量和患者健康教育知晓率.结论:本研究设计的电子护理记录系统高效、准确,适合临床推广使用.
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电子护理记录的创建与应用
随着医院医疗信息软件在临床的投入使用,传统的病历归档正逐渐为当今的网络管理所取代.为顺应护理管理的需求和法律的健全,提高护理工作效率,减少书写护理记录的时间,同时保证护理记录的规范化、科学化,笔者所在科自行研制开发了心内科护理记录电子模板,于2008年10月正式应用于临床实践,投入运行后,护理记录在效率及规范化等方面都取得了较好的效果,现报告如下.
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5230份归档病案表格式电子护理记录缺陷的临床分析
目的：对归档病案表格式电子护理记录缺陷进行探讨，以完善医院归档病案表格式的电子护理记录。方法：随机抽取在我院治疗过的5230份归档病案表格式电子护理记录，其中包括2615份护理记录模块组和2615份表格式电子指引组，对归档病案表格式电子护理记录的检查结果进行对照和分析。结果：在所抽取的我院5230份归档病案表格式电子护理记录中有301份存在着缺陷，所占比例为5．8％，301份护理记录缺陷中包括200份护理记录模块组缺陷，占66．45％，101份表格式电子指引组缺陷，占33．55％，两组在护理记录缺陷上存在较为明显的差异，具备统计学意义（P＜0．05）。结论：在医院记录的护理文件中出现缺陷是不能避免的，但是可以通过建立护理记录表格式电子指引，保证电子病历填写的规范化，从而促使电子病历的规范化发展，不仅能够有效避免不必要的医疗纠纷，而且还有效降低了医院医疗事故的发生率。
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电子护理记录中存在的问题及对策
在现代医院管理过程中，电子护理记录得到了广泛的运用。虽然通过电子护理记录让护理工作人员摆脱了手写的历史，但是在其应用的过程中却存在着诸多的问题。在文中分析了电力护理记录中所存在的问题，并就如何进一步改善电子护理记录提出了几点对策。
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护理记录结构化标准化的反思
护理记录是护士日常工作中必不可少的一个环节.为了规范使用、改善感受、提高效率[1],已有诸多学者对其进行了优化.本研究回顾了国内护理记录的发展,就其中存在的各种问题进行剖析.同时以电子病历五级理论为指导框架,发现我国电子护理记录的发展阶段仍处于发展初期,而对于第三级别的电子病历由于在结构化和标准化两个方面的问题尚未攻克,暂无真正意义上的电子护理记录.故呼吁在护理记录中应用标准化护理术语使得护理信息标准化.
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电子危重护理病历的临床应用及管理对策
随着信息技术和网络技术在医疗领域中的应用,医院信息化管理的发展,电子病历的普及,在电子护理病历之后,又有了专门针对重症监护室护理记录的系统.本科自2010年11月开始引进了江苏先联信息系统有限公司重症监护临床信息系统,3个月内经历了从传统纸质危重护理记录至电子危重护理记录的转变,也深刻体会到电子危重护理记录较传统危重护理记录的优点,并在克服传统危重护理记录的一些弊端的同时又面临新的问题,在多次尝试实践后总结出相应对策.
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电子护理记录与手写护理记录临床效果对比
目的:对比电子护理记录与手写护理记录的临床效果.方法:于2017年8月至2018年7月入组我院50份护理记录,分组时符合数字表法,实验组25份电子护理记录,对照组25份手写护理记录.结果:实验组护理记录书写时间、护理记录书写整体效果均明显更优于对照组,差异显著,P<0.05.2组护理记录单存在问题对比差异不显著(P>0.05).结论:电子护理记录临床效果较为理想.
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电子护理记录与手写护理记录临床效果比较
目的 总结电子护理记录的优越性.方法 电子护理记录组50份,手写护理记录组50份,比较两组记录书写时间、书写质量及存在的问题.结果 电子护理记录组在书写时间及整体效果方面,明显优于手写护理记录组(P ＜ 0.05).结论 电子护理记录书写时间短,操作简单快捷,病历整洁,提高了工作效率及护理文书质量.
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446份ICU电子护理记录单缺陷原因分析及对策
目的：提高ICU护士书写电子护理记录单的水平。方法选择从2013年8月—2014年8月入住重症监护病房(ICU)的446份电子护理记录单，逐份进行统计，找出我院ICU电子护理记录单书写中存在的常见缺陷。结果446份电子护理记录单中出现常见缺陷26处，前3位分别为病人信息填写不全占26.7%；病情描述不恰当，护理措施无效果评价占18.4%；漏记尿量、液体占17.5%。结论提高护士综合素质和重视环节质量控制是保证护理记录单质量的关键。
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基于查检表应用基础上的电子护理记录质量控制效果分析
目的 探讨基于查检表应用基础上的电子护理记录质量控制效果.方法 根据天津市护理文件书写规范的要求设计查检表,通过临床应用,收集护理记录存在问题错误频次的数据进行分析,制定改进措施,观测质量控制的效果.结果 通过使用查检表的应用改进前后电子护理记录存在问题的错误频次明显下降(P<0.05).结论 查检表为护理文件质量改进提供科学的数据,查检表可以把检查标准统一化使使用此查检表的质控人员查检内容统一、查检标准统一;通过查检表可以使护理人员意识到护理记录记录的关键点、关键内容、扣分点是什么,能够按照规范书写,减少错误频次,减少潜在隐患.
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二级医院电子护理记录书写存在的问题与规范对策
为响应公立医院改革，实现医院信息化管理，我院于2011年实施电子病历。其中护理记录是医疗文件的重要组成部分，是护理人员根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程真实客观的记录，它反应了患者病情发生，发展过程以及护理人员准确及时执行医嘱，处理患者的全过程，是检查和衡量护理质量的重要原始文字记载。在法律建设加快，患者及家属维权意识提高，医疗纠纷呈上升趋势的今天，对护理工作提出了新的要求，规范护理记录已成为防范护患纠纷的重要任务。
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电子护理记录在神经内科使用中存在的缺陷和管理对策
目的：了解目前神经内科电子护理记录中存在的缺陷，分析影响因素，提出护理对策，规范护理记录的书写。方法：随机抽取神经内科出院病历400份，对护理记录单进行检查，将存在的缺陷总结分析。结果：查出缺陷主要有病情观察及描述专科重点不突出，病情转归无跟踪，护士与医生记录不吻合，记录与医嘱不符，漏记录，复制粘贴错误，健康宣教内容未记录或记录不全，打印质量差等。结论：护士应加强护理基础知识和专科知识的培训，加强工作责任心，规范记录，加强护士对法律知识的学习，认真使用粘贴复制，检查打印质量并加强质控管理，加大考核力度，以提高护理记录的内涵质量。
