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内科住院患者病案书写质量的分析与建议
目的:对内科住院患者病案书写质量状况进行总结分析,找出其中的问题,并提出相应的对策建议.方法:对浙江省舟山市第二人民医院2015年7～8月内科住院患者的病案书写质量,进行分析总结,从主诉情况、病史情况、体检情况、病程登记情况以及诊断情况等进行分项分析.从中找出病案书写过程中存在的质量问题.并根据质量问题,提出改进措施和建议.结果:研究发现在所有病历中,有92份为甲级病历,有56例为乙级病历,有2份为丙级病历.结论:加强对业务能力的学习和培训,提高质量意识,做好对病案书写的监督和检查,是有效避免病案书写质量问题的有效手段.
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加强网络监控确保病案质量
病案管理人员通过网络平台跟踪检查、监督病案质量,督促指导医务人员严格落实病案书写规定,完善检查、修正诊断、补充遗漏记录等,其目的是为了强化病案中间环节质量管理,使病案缺陷在未归档前得到有效纠正,确保病案书写质量准确、完整,切实反映患者住院期间的各项诊疗活动.
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剖析病案书写中常见的缺陷
目的 通过对大宗病案的查阅,发现病案书写中常见的缺陷,探讨规范书写病案的对策及规范病案在临床医疗、教学、科研中的重要作用.方法 采用随机抽样的方法,在2005年7月-2007年4月归档病案中随机抽取600份归档病案进行查阅.结果 病案书写不规范,信息资料不全,病案质量不高.结论 加强医院病案管理的质量监督培训.
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外科临床实习病历书写存在的问题及对策
外科实习普遍只重视实践技能操作,病历书写往往不受重视,致使外科实习病历书写问题尤其突出,既不利于学员临床思维能力的培养及业务水平的提高,更可能加剧医患纠纷.外科病历有其独特性,除了更注重专科查体外,更重要的是病史采集不准确或不全面,会影响手术指征的把握,不合时机的手术会给患者造成巨大的伤害.针对外科病历书写中现存的问题,笔者认为应从学生、教员两方面入手,加强病案观,通过学员岗前培训、师资培训,定期病历讲评、举办病历书写比赛、建立病历分数登记制度等措施来提高外科病案书写的质量.
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病案书写存在的常见问题与对策
医疗质量是医院的生命线,是医院维系和发展的根本.而病案质量是医疗质量的综合体现,是反应医疗质量且具有原始法律依据的重要文件之一,它可以体现出一个医生、一个科室,甚至是一个医院的人员素质、医院文化和企业精神,是升二甲必查项目,甲级率≥ 95%,具有一票毁决权.
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新时期病案书写存在问题及应对措施
2012年1月1日全国各地医院开始启用卫生部新修订的<住院病案首页>,新的病案首页改动之处有23类之多,本文通过对我院应用新病案首页三个月来5000多份病案书写出现的问题进行分析,并提出改进的应对措施.
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医疗行为在伤情鉴定中的证据作用及法律责任
在司法医学伤情鉴定中,临床诊疗行为的某些过失可能导致许多重要证据的丢失,引发医疗纠纷.因此,临床医务人员应详细了解伤情鉴定的注意事项,详尽、准确、及时地书写病案记录,及时完善各项检查,为后期伤情鉴定提供准确、客观的证据.同时,以良好的医德医风和审慎的工作态度避免诊疗失误,也是避免医疗纠纷、保护自我权益的重要保证.
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病案书写质量与医院文化建设的思考与探索
病案书写质量的高低能反映医务人员服务态度是否严谨端正、工作过程是否认真细致、技术操作是否规范合理，同时也能反映医院对病案书写是否重视，在医疗质量控制和把关上是否严格。病案可以展示医院的安全文化、服务文化、质量管理文化、科技创新文化等方面所取得的成绩，也可呈现医学发展成就和创新精神。如协和医院就视病案为医院的三宝之一，显现出病案在医院发展中的巨大价值和彰显出的深厚文化魅力。当前加强病案书写与医院文化培育的思考与探索，对引导以病人为中心，以质量为核心的文化建设，加快医院发展具有重要推进作用。
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病案书写质量中的问题及对策
目的:探讨病案书写质量中的存在问题,通过对住院医师一年的病案书写培训,提高病案书写质量.方法:对培训前后的2008-08～2009-08的出院病案存在的问题进行对比分析.结果:实施培训后,病案书写质量明显提高.结论:加强病案书写质量监控,能有效保证病案质量.
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交通肇事致伤病案书写存在的缺陷及其改进措施
自1995年我院成为"122"交通肇事急救定点医院以来,收治交通肇事致伤病员逐年增多,规范、完整、准确的病案记录对外伤病人的诊治、预后判断、流行病学统计具有重要意义,也是处理交通肇事致伤事故和医疗纠纷的法律凭证.为此,我们抽查了本院1998年至2000年收治的683例交通肇事致伤病案,分析了交通肇事致伤病案书写中存在的常见缺陷,提出相应的改进措施.
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医疗保险病案的质量控制重点与管理对策
作者简要阐明了基本医疗保险模式下病案内涵质量的重要性,并结合医疗保险经办部门对病案审核的具体要求,提出5个方面的质控重点.通过全员质量教育,提高质量意识、法律意识,树立病案质量-效益观念.制订病案质量控制标准和完善质量监控、反馈与奖惩机制.重视医疗保险部门的监督与评价,加强沟通,促进病案质量进一步提高.
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喻昌的"议病式"与中医标准化
清初医家喻昌在其著作《寓意草》中,提出了"议病式"的观点,试图建立一种规范的病案记录格式.
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1432例病案的质量分析和法理思考
目的试从卫生法制建设的角度探讨病案书写缺陷的原因与对策. 方法对病案缺陷进行分类统计,对照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗护理技术操作常规》规定,分析原因. 结果本组查出缺陷3670项次,平均每份2.56项次.此外,有40份没有实习医师书写的入院记录;有4份对病情分析不全、治疗计划不周、其中1例治疗有严重失误. 结论强化"书证"意识和技术操作常规观念,实施患者"知情同意权",是病案质量管理中的一项经常性的管理教育工作.
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影响病案书写的问题分析与防范措施
目的 分析病案书写存在的问题,提出防范措施.方法对存在的问题进行分析.结果 通过对病案书写内容的原因分析,增强医护人员对病案书写质量的责任感,防止医疗纠纷的发生.结论不断完善强化病案书写质量意识,提高书写质量,才能把好病案质量关.
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危重病例病案书写存在的问题与规范化要求
病案是疾病诊断、治疗过程的载体,也是提供医疗、科研、教学活动素材和依据的重要文献,特别是危重病案,对疑难疾病的诊断、救治、研究提供更为详细的临床资料.通过对危重疾病的治疗、抢救过程的详细描述,可以为提高危重疑难疾病的抢救成功率提供有效的宝贵经验.在我院从2004年起执行《江苏省病案书写规范》(第4版)[1]以来,在对出院的1641份危重抢救病案的检查中,发现有以下几方面书写不规范的问题:
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规范病案书写增强法制观念
2002年9月1日起,随着国家新颁布的<医疗事故处理条例>的正式实施,几十年来一直由医院病案室严格管制的内部专用资料--几乎全部病案资料,就要向社会公开了.
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住院病案书写缺陷分析与对策
随着改革开放的深入,医院住院病人的增多,规范、完整、详细、准确的病案记录对住院病人诊治预后判断及国际疾病分类具有重要意义,也是处理医疗纠纷的法律凭证.为此我们按<广东省病历书写规范>[1]对全院1999-2000年出院13 713份病案进行了终末质控,现就病案书写中存在常见的缺陷进行分析并提出相应的改进措施.
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病历书写质量及其法学意义分析
病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录.其内涵质量是医务人员医疗技术技术水平和服务质量的写照[1].完整的病历也是维护医患双方合法权益的法律依据,因此,病历书写的好坏直接影响到医患双方利益.
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从法律角度谈认真书写病案的重要性
随着病人维权意识的增强，诉诸法律的医疗纠纷起来越多，病案作为一种重要诉讼证据也显得非常重要。新发布的《医疗事故处理办法》明确规定，患者有权查阅和要求复印门诊病历、住院日志、体温单、化验单等病历资料。这一重大举措意味着多年来一直由医院严密保管，病人及家属不得查阅的内部专业资料要全部向患者公开。事实上，目前随着《律师法》、《民事诉讼法》的颁布，病案资料已经向律师、司法……
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22项书写错误易引发护理纠纷
长期从事病历质控工作,发现22项主要护理书写错误容易引发护理纠纷.为了引起护士同行的注意,减少纠纷来源,笔者统计了2001年8月至2002年8月的护理书写错误类型与总数,分析了可能发生的后果.
