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上海医疗保险反欺诈之成败得失与未来展望
文章在对医疗保险欺诈成因分析的基础上,阐明了医疗保险行为中经办机构、监督机构、参保者和定点医药机构间的利益博弈.在总结上海医疗保险反欺诈建设取得已有成绩和经验的同时,揭示了该市在医疗保险反欺诈工作中尚存的薄弱和不足环节,并就今后进一步加强和完善上海基本医疗保险反欺诈建设提出了设想和规划建议.
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合作治理视角下的医疗保险反欺诈机制:国际经验与启示
随着我国社会保险事业的快速发展,医疗保险欺诈现象也不断增多,严重威胁到医疗保险基金和医保制度的稳健运行.作为保险欺诈"重灾区"的欧美国家,在反医疗欺诈措施方面积累了不少经验,特别是政府与市场的相互配合,医保反欺诈取得显著成效.文章论述了国外医疗保险反欺诈机制,得出建立医疗保险反欺诈机构、充分发挥非营利组织的补充作用、加强对医疗和医保机构欺诈的制约与监管、利用现代信息技术提高反欺诈水平等启示.
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浅析两例冒充异地急诊欺诈案件
医疗保险报销支付环节存在着种种道德风险,少数参保人员实施的种种欺诈、骗保行为已屡见不鲜.由于医疗保险经办机构与参保人员之间的信息不对称性,参保人员就医诊疗过程与结果的不确定性,政策制定时存在着一定的"空隙"等等,为少数参保人员实施欺诈行为提供了可能.欺诈导致基金的流失,基金使用缺乏公平与效率.反欺诈工作任重而道远,具有紧迫性、艰巨性和长期性.本文拟从日常经办过程中发现的两个典型案例,进行一些思考与总结.
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英国卫生部门不护短
去年,我有幸到牛津大学做访问学者,对英国医疗纠纷的处理颇有些感触.一天,我突然在牛津一家实验室的墙报栏上发现一张“国家健康部门反欺诈服务”的海报,是提醒和鼓励患者如对接受医疗服务存在疑问,应进行质疑和索赔.英国政府在每个社区都设有专门接受这类投诉的部门和医疗欺诈调查员.
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商业医疗保险反欺诈法律措施研究
商业医疗保险投保方欺诈受到法制环境、医疗环境等多方面因素的影响,欺诈目的包括不当享有医疗保险保障范围或骗取医疗费用相关的保险理赔.反欺诈法律存在专项立法缺位、内容分散、适用性差、相互冲突、法律责任不明确、执行主体缺位等问题.笔者指出商业医疗保险反欺诈法律措施的整体推进思路为加快专门立法、构建反欺诈法律规范体系、形成"医""保"结合的反欺诈组织架构、促进建立与社会医疗保险共通互利的反欺诈措施融合机制,并提出现行法律措施的具体完善建议.
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医疗保险中的欺诈与反欺诈问题
本文分析了医疗保险保费征缴、支付、基金管理过程中存在的各种欺诈行为,并针对目前存在的欺诈行为提出了加快法律法规建设、加强医疗保险稽核、完善医疗保险制度、加强医保队伍建设以及加强政策宣传等反欺诈措施.
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医疗关乎民生浅谈异地就医医保管理
目的:规范异地就医管理,规范登记审批,把好异地就医入口关;方法:建立一体化协管机制,实现有监管的异地医疗;统一医保待遇标准,减轻异地就医个人负担;建立健全服务网络,方便异地人员实现医保待遇.