一般护理记录存在的问题与对策
关键词：
一般护理记录单
医疗事故处理条例
病历书写
基本规范
护理行为
护理文件书写
护士
病人
专业理论
住院期间
质量检查
医疗纠纷
人民群众
技术水平
合法权益
法律意识
完好性
全过程
法律性
资料
摘要： 新的<医疗事故处理条例>及<病历书写基本规范>已经从2002年9月1日开始实施.<病历书写基本规范>要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录,<医疗事故处理条例>中规定所有的护理文件都是病人或家属随时复印或复制的客观资料.病历书写客观、真实、及时、准确、完整,以及保存的完好性,是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据.随着<医疗事故处理条例>的实施及广大人民群众的法律意识的提高,医疗纠纷日渐上升,故护理记录的真实、客观、完整,对保护护士及病人的合法权益就显得极其重要.然而,实际工作中的护理文件书写却很不规范,说明护士的专业理论及技术水平还存在差距,对护理行为的法律性缺乏足够的认识.2004年5～8月我院病案质量检查共抽查了一般护理记录单778份,针对存在的一些问题制定了相应的对策,以供大家参考.
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