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1例重症急性胰腺炎患者营养支持治疗的临床药学实践
临床药师参与1例重症胰腺炎患者临床营养支持治疗过程, 并根据病情变化对该患者营养支持方案进行制订与调整, 对患者实施药学监护.在这个过程中结合患者病情调整肠外营养组方、更换肠内营养制剂、停用肠外营养、监测血糖及电解质等措施, 提高了营养支持药物的合理使用, 保证了患者的用药安全, 使患者的症状得到了较好的改善.通过此案例显示了临床药师参与营养支持治疗的必要性, 通过协助医师制订更加安全有效的个体化营养治疗方案, 并加强药学监护, 确保患者营养支持的安全、有效性.
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普外科住院患者营养支持治疗的现状及对策
20世纪70年代初，我国在外科治疗方面引进了营养支持的新理念和新方法。经过40年的发展，营养支持已成为当今外科治疗中重要的组成部分。营养支持已普及到我国大中小型医院，但在实际工作中也发现了不少问题，如外科医务人员在考虑是否需要对患者进行营养支持和治疗时，极少根据营养风险筛查结果进行评判，更多的是凭借个人的经验，所以我国的外科营养支持和治疗的效果还存在很多不足。笔者针对我国普外科住院病人营养状况，参照欧美各国的评判指标，探讨5种常用营养风险筛查指标在临床的应用效果。
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糖尿病患者营养支持治疗认知调查
目的:调查糖尿病患者对营养支持治疗的认知水平,为临床医师为糖尿病患者制定治疗方案时提供参考.方法:选择惠州仲恺高新区人民医院2014年3月至2015年2月收治的糖尿病患者124例,对患者进行糖尿病相关知识认知水平的调查,重点调查患者对营养支持治疗的认知情况,探讨健康宣教对策.结果:124例患者对糖尿病发病率概况、糖尿病定义及分型、糖尿病症状、糖尿病并发症及其危害、患者饮食控制原则、运动原则的认知正确率分别为:79.03％(98/124)、71.77％(89/124)、79.84％(99/124)、83.06％(103/124)、90.32％(112/124)、91.13％(113/124),对患者营养状况现状、营养支持治疗的必要性及方法的认知正确率分别为:36.29％(45/124)、25.81％(32/124),对患者营养现状及营养支持治疗的认知正确率显著低于对糖尿病其他知识的认知正确率,差异具有统计学意义(P＜ 0.05).结论:加强患者营养支持治疗相关知识的宣教,提高患者对疾病的认知水平,提高患者对治疗方案的认可度,提高治疗质量.
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营养支持治疗对胃肠外科患者肠道免疫功能的影响
目的:分析营养支持治疗对胃肠外科患者肠道免疫功能的影响.方法:抽取2013年5月-2014年12月东莞市凤岗医院接诊的114例胃肠外科患者作为研究对象,采用抽签法,将其分为研究组与对照组,每组57例,对照组予以常规治疗,研究组在对照组基础上予以营养支持治疗,于术后3d观察两组患者的肠道免疫检查结果如CD3+、CD4+、CD8+、白介素-6 (IL-6)、可溶性白介素受体(sIL-2R)水平.结果:两组患者CD3+、CD4+、IL-6水平治疗前和组间变化均不明显,差异无统计学意义(P＞0.05);术后3d研究组CD8+、sIL-2R水平均低于术前和对照组,组间比较,差异具有统计学意义(P＜0.05).结论:营养支持治疗能有效改善胃肠外科患者的肠道免疫功能,具有积极的临床应用效果.
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分期回肠造口与还纳手术治疗慢性放射性肠损伤21例
目的 总结分期回肠造口与造口还纳手术联合营养支持治疗在慢性放射性肠损伤(CRII)中的应用.方法 回顾分析2012年1月至2016年12月解放军南京总医院普通外科收治有放射治疗史及术后病理确诊为CRII患者的临床资料,剔除术中或术后病理证实肿瘤复发者,纳入所有一期回肠造口、二期造口还纳联合营养支持治疗的患者进行病例系列研究.一期回肠造口术具体方案及治疗时间由患者的临床症状和营养状况确定,在行回肠造口的同时根据其肠损伤范围和程度决定是否切除病变肠管,术后予以营养支持治疗和其他对症治疗.根据患者营养状况选择二期造口还纳手术时机,术中先判断剩余肠管病变,进行必要的肠管切除和回肠造口还纳.按本中心提出的放射性肠损伤粘连分级(5级)方法评估肠管病变的程度和范围:0级为病变肠袢与周围脏器之间无粘连;1级为粘连和纤维化局限于右侧盆腔;2级为粘连包括整个盆腔,粘连往往为重度,难以分离;3级为2级粘连向前延伸,病变肠袢与前盆壁粘连;4级为3级粘连向上延伸,病变肠袢与前腹壁粘连.术后并发症采用Clavien-Dindo分级(级别越低症状越轻)并通过在线程序(http://www.assessurgery.com)计算并发症综合指数(CCI,指数越低症状越轻).比较患者一期回肠造口和二期造口还纳两次手术中切除肠管的长度、放射性肠损伤粘连分级、术后并发症发生情况及先后两次手术后恢复完全胃肠内营养(TEN)的时间和营养状况(体质指数和血清白蛋白).结果 21例患者纳入研究,其中男性2例,女性19例.原发肿瘤为宫颈癌14例,直肠癌3例,子宫内膜癌1例,卵巢癌1例,精原细胞瘤1例,混合性生殖细胞瘤1例.放疗结束至发生放射性肠损伤中位时间间隔为7(2～91)月;发生放射性肠损伤至行回肠造口术中位时间间隔为5(0～75)月.行回肠造口术的手术指征为肠梗阻14例(66.7％),肠内瘘1例(4.8％),肠外瘘2例(9.5％),放射性直肠炎3例(14.3％),急性肠穿孔1例(4.8％).行一期回肠造口术时患者年龄18～60(平均48)岁,体质指数为(17.0±2.7)kg/m2,检测血清白蛋白水平为(36.8±5.2)g/L;二期手术时患者体质指数为(18.4±2.0)kg/m2,与一期手术时比较有所增加(t=-2.747,P=0.013),血清白蛋白水平(40.8±3.6)g/L也明显高于一期手术时(t=-3.505,P=0.002),差异均有统计学意义.一期造口与二期还纳两次手术间隔时间为(197±77)d,一期手术切除肠管长度(74.0±56.1)cm,长于二期手术的(15.5±10.4)cm;差异有统计学意义(t=4.547,P=0.000).二期造口还纳手术时的腹腔内粘连分级明显优于一期回肠造口时(Z=-3.347,P=0.001).一期术后并发症发生率52.4％(11/21),二期术后降低为19.0％(4/21),差异有统计学意义(x2=5.081,P=0.024);二期术后并发症Clavien-Dindo分级和并发症综合指数评分均明显低于一期术后(分别P=0.006和P=0.002).截至2017年6月,21例患者中有17例(81.0％)得到(28±18)月的随访,除2例肿瘤复发外,其余15例患者均恢复正常饮食.结论 分期回肠造口与造口还纳手术联合营养支持治疗应用于慢性放射性肠损伤患者,符合"损伤控制"的原则,可以降低并发症的发生率并减轻其严重程度,还可以有指向性地切除病变肠管,安全而有效.
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家庭肠内营养对改善晚期胃癌患者生活质量的应用价值
目的 研究家庭肠内营养(HEN)对晚期胃癌患者改善生活质量的意义.方法 回顾性分析浙江省人民医院胃肠外科2010年6月1日至2012年6月1日连续收治的60例无法手术切除及复发转移的晚期胃癌患者的病历资料,根据是否进行HEN分为肠内营养(EN)组(25例)和对照组(35例).EN组营养支持方式包括经空肠造瘘管EN、经鼻胃肠管完全或部分EN;对照组中存在胃癌伴梗阻的患者进行全肠外营养(TPN),其余患者完全经口饮食.在持续1年的随访过程中,分别于第1、3、6和12月进行Karnofsky评分和Spitzer指数测定,第6月时行EORTC QLQ-C30评分.全组患者均接受FLOFOX4方案(奥沙利铂、四氢叶酸钙、氟尿嘧啶)静脉化疗.结果 两组患者在基线资料方面差异无统计学意义.1年随访期间,两组共有53例患者死亡,其中EN组21例,对照组32例.Karnofsky评分结果显示,EN组在第3、6、12月的评分结果分别为平均57.4、39.6和28.2,明显优于对照组的平均45.3、29.2和20.1(分别为P=0.041、P=0.012和P=0.015).Spitzer评分结果显示,EN组在第3、6、12月的评分结果分别为5.12、4.04和2.54,也明显优于对照组的4.32、3.21和1.97(分别为P=0.048、P=0.035和P=0.024).EROTC QLQ-30评分结果显示,EN组在功能量表方面同样均明显优于对照组(均P＜0.05),“呼吸费力”、“疼痛”和“疲劳”阳性症状较对照组轻(分别为P＝0.025、P=0.044和P=0.016)；但“腹泻”症状较对照组明显(P=0.047).结论 HEN作为一项营养干预措施,能在有限的生存期内改善晚期胃癌患者的生活质量.
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慢重症患者肠屏障功能的维护
慢重症患者指从危重症的初次打击中存活下来，但是仍需持续依赖重症监护治疗的一类患者。肠道屏障功能是指肠道上皮具有分隔肠腔内物质，具有防止致病性抗原侵入的功能。慢重症患者因种种原因易导致肠屏障受损。肠道作为应激反应的中心器官，肠源性感染可引发多脏器功能障碍，因此，维护慢重症患者的肠屏障功能至关重要。积极治疗原发疾病基础上，进行以改善内脏器官血流灌注为目标的复苏、选择适当的营养方式修复肠黏膜、保护肠道正常微生态环境以及补充益生菌等措施，可保护慢重症患者的肠黏膜屏障功能。
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慢重症患者再灌食综合征的防治
由于慢重症患者广泛存在类似于恶性营养不良的状态，故营养支持治疗是其渡过慢重症进入康复期的一种重要手段，但在营养支持治疗过程中往往容易出现再灌食综合征。再灌食综合征主要表现为严重的电解质紊乱，其中低磷血症为常见，是营养支持治疗过程中威胁生命的严重并发症。再灌食综合征经常被医生忽视，但是其在临床上却有较高的发病率，需要我们在临床工作中高度重视，积极进行防治。本文主要基于英国NICE临床营养支持治疗指南，对慢重症患者再灌食综合征的危险因素、治疗方法及预防措施进行探讨。我们认为，对于再灌食综合征的高危患者，营养支持治疗时应从低热卡缓慢增加到完全需要量，恢复循环容量并严密监测液体平衡情况，同时注意维生素、微量元素、血浆离子的补充。当出现再灌食综合征的症状后，应减少甚至停止热卡的摄入，积极治疗电解质紊乱，补充维生素B，维护各个器官的功能。
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胃肠外科患者的肠道免疫与营养支持治疗
胃肠外科患者常伴有营养不良，肠外营养是肠功能障碍者的主要营养方式。正常肠道黏膜免疫系统能有效防御肠道细菌，而缺乏肠内营养刺激的肠外营养会导致肠道黏膜免疫损伤，增加感染风险，通过营养支持治疗保护肠道黏膜屏障十分重要。
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胃肠道肿瘤患者营养方案的选择
胃肠道肿瘤患者常伴有营养不良.对于存在营养不良或营养风险的患者应给予营养治疗.营养方案的制定是关键的第一步,但临床实践中仍存在一些未明确的问题.本文主要讨论营养方案的选择及其在应用中存在的问题.
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早期放射性肠炎的营养治疗
目的 探讨肠内营养对早期放射性肠炎的疗效.方法 回顾分析10例放射性肠炎患者的临床资料,所有患者均行肠外、肠内营养联合谷氨酰胺、生长抑素等营养支持治疗.比较治疗前、后的体质量及营养状况.结果 所有患者均于治疗7周后渐恢复正常饮食.治疗2个月后与治疗前相比,患者前白蛋白[(264.5±11.6)mg/L比(249.4±10.2)mg/L]、白蛋白[(36.1±4.6)g/L比(32.2±3.4)g/L]和总蛋白水平[(67.8+4.6)g/L比(63.7±3.3)g/L]及肠黏膜绒毛高度[(4.3+0.3)mm比(3.5±0.3)mm]均增加(均P<0.05).结论 营养支持治疗(肠内营养为主)是早期放射性肠炎重要的治疗手段.
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消化道肿瘤患者围手术期的营养支持治疗措施
肿瘤患者是营养不良的高危人群，消化道肿瘤的病理生理特殊性会加重营养不良，因此，对于此类患者应实施围手术期营养支持治疗。然而，临床对围手术期营养支持治疗的认识仍有不足。减少术前禁食时间、术前合理应用营养支持、术后早期肠内营养及多形式联动是围手术期营养支持治疗的趋优组合策略。由于患者病情复杂多变，在临床实施过程中，医务工作者应结合指南、病情和临床经验，努力改善营养支持治疗的效果。
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慢性放射性肠损伤的营养支持治疗
慢性放射性肠损伤是放疗后常见的胃肠道并发症，其外科治疗是对外科医生手术技能和围手术期处理水平的挑战。合理的手术前期营养支持治疗能够降低围手术期并发症发生率和造口率，而术后的营养支持治疗可避免肠衰竭的发生。应尽可能以肠内营养（EN）作为慢性放射性肠损伤围手术期支持治疗的主要途径。针对肠道共生菌群及其代谢产物的特殊药理营养素在放射性肠损伤的营养支持治疗中可能起到一定作用。
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胃肠肿瘤患者的营养支持治疗
胃肠道肿瘤患者营养不良发生率相当高，严重营养不良除能增加患者的病死率外，还可降低抗肿瘤治疗的效果、增加治疗相关不良反应发生率、延长住院时间并降低患者的生活质量。因此，营养支持治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。合理而有效地进行营养支持治疗，对大部分肿瘤患者是有积极意义的，这已成为人们的共识。
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高支链氨基酸在胃肠肿瘤术后患者营养支持治疗中的疗效
胃肠肿瘤患者术后短时间内无法进食，必须通过肠外或肠内途径改善机体营养状况以促进机体恢复。已有研究表明，支链氨基酸（branch chain amino acid，BCAA）对于手术创伤后的患者能抑制肌肉蛋白分解、促进肝脏蛋白合成和纠正负氮平衡，具有明显的节氮效应［1］。本研究通过比较胃肠肿瘤术后患者予以富含BCAA的高浓度复方氨基酸注射液和普通复方氨基酸注射液的营养支持效果，进一步评价富含BCAA的高浓度复方氨基酸注射液的临床疗效。
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胃肠外科危重症患者的营养支持治疗
外科危重症患者伴有应激状态下的高分解代谢、免疫炎性反应失衡和器官功能障碍等病理生理学改变，因此，营养支持治疗是其综合治疗的重要组成部分。就胃肠外科危重症患者而言，常存在胃肠道解剖和（或）功能改变的复杂特点，实施营养支持治疗尤其是肠内营养的难度更大、要求更高。在总体原则指导下，合理选择营养支持治疗的时机、方式、途径、能量供给标准和营养素，并根据疾病和患者自身特点，制定个体化方案，有助于提高营养支持的安全性和耐受性。条件允许时，尽早开始营养支持治疗尤其是肠内营养，可以降低胃肠外科危重患者并发症发生率和病死率，加速康复，改善预后。
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中国克罗恩病并发肠瘘诊治的专家共识意见
克罗恩病是累及消化道全层的慢性炎性疾病,肠瘘是其为严重的外科并发症.治疗目标是治愈肠瘘与腹腔感染、恢复消化道的连续性、减少术后复发和改善生活质量.临床上应对克罗恩病并发的肠瘘进行充分评估,努力促进肠瘘的自行愈合,联合肠内营养与外科引流有助于促进肠瘘自行愈合.同时要重视围手术期营养状况的评估,并给予营养支持治疗.合并的腹腔脓肿建议使用Trocar穿刺置双套管建立主动冲洗引流.药物、营养治疗以及外科引流未能治愈的克罗恩病并发的肠外瘘与肠内瘘,需要考虑手术治疗,推荐腹腔镜手术应用于粘连较轻的克罗恩病并发的肠瘘.术后予以药物治疗并定期复查,尽可能减少克罗恩病术后复发以及肠瘘的再发.
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短肠综合征患者的代谢改变及营养支持治疗
短肠综合征患者由于残存的功能性肠管不能维持机体营养需要,从而导致水和电解质代谢紊乱以及各种营养物质吸收障碍.营养支持治疗是短肠综合征的重要治疗措施之一.深刻认识短肠综合征患者的代谢改变,并通过合理的营养支持和肠道康复治疗将挽救许多短肠综合征患者的生命,提高生活质量,甚至使部分患者完全摆脱肠外营养,回归正常生活.
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营养支持治疗在胃肠手术加速康复外科中的应用
营养支持治疗能够改善患者一般情况,是保证手术成功的主要条件之一.加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)通过减轻胃肠手术术后患者应激反应,来缩短术后康复进程.临床营养支持治疗在ERAS中的应用包括手术前进行营养风险评估,对营养不良者进行术前营养治疗;手术当天禁食固体食物和透明液体的时间分别缩短至麻醉诱导前6h和2h;术后早期恢复经口进食可以改善患者的临床结局.ERAS的应用使临床营养理念得以拓展和提升,深化了营养支持治疗的作用,有利于患者的康复.
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十二指肠损伤和十二指肠瘘的诊治经验
十二指肠损伤是一种严重的腹腔脏器损伤,十二指肠瘘是胃肠外科严重的并发症之一,其以病情危重,治疗困难,病死率高而著称.复合性胸腹部闭合性损伤和少部分开放性损伤是十二指肠损伤的常见原因;医源性、创伤性以及合并营养不良、肿瘤、结核及克罗恩病等均是十二指肠瘘的常见原因,目前尚没有理想的诊治手段.十二指肠瘘应针对病因,重在预防,包括围手术期肠外和肠内营养支持治疗,积极纠正低蛋白血症;术中避免游离十二指肠过多而导致残端缺血,残端缝合疏密恰当,保证残端血供;术后避免输入袢梗阻,降低十二指肠残端压力,保证残端无水肿;避免术后残端出血或血肿等.一旦出现十二指肠瘘,在积极禁水、肠内肠外营养、抑酸、抑酶、抗感染治疗及注意维持水电解质酸碱平衡基础上行简单合理的术式,双管法十二指肠减压加腹腔外引流,减少十二指肠瘘相关并发症,以降低病死率,拯救患者生命.
