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急性心肌梗死并发心源性休克的治疗进展
1942年,心源性休克被首次报道,它是指各种原因引 起的心肌大面积缺血坏死,心脏泵血功能严重受损,心输出量锐减,组织灌注降低,导致机体终末器官功能障碍的一组临床综合征.80％的心源性休克是由急性心肌梗死(AMI)所致.70年过去了,尽管随着临床再灌注治疗的进展,AMI患者预后已有明显改善,但AMI所致心源性休克的发生率仍高达5％ ～8％,心源性休克病死率仍高达50％,是AMI死亡的主要原因[1].本文就近年来国内外有关AMI并发心源性休克的诊断和治疗进展作一述评.1 病因及诊断标准AMI并发心源性休克病因包括[2]:①AMI相关的左心室功能衰竭;②AMI机械并发症,包括急性严重的二尖瓣反流、室间隔穿孔(VSR)和心脏游离壁破裂/心包填塞;③右心室梗死(RVI)所致的孤立型右室心源性休克.心源性休克临床特征为低血压和组织低灌注.建议的诊断标准是:①持续性低血压.收缩压(SBP)低于80 m m Hg (1 mm Hg =0.t33 kPa),或平均动脉压较原基础测定值下降30 mm Hg以上;②临床有组织低灌注表现.四肢湿冷,少尿(＜30 ml/h)和(或)神志障碍等;③明确的血流动力学异常.心脏指数(CI) ＜1.8 L/( min·m2)(未经治疗),或＜2.0L/(min· m2)(己治疗),肺毛细血管楔压(PCWP) ＞18 mm Hg,右心室舒张末压(RVEDP) ＞15 mm Hg.然而,这种依赖临床特征的诊断方法存在敏感性和特异性不高.血流动力学指标和短期预后直接相关,但是也有不足之处.比如右心室梗死时,由于室间隔右移,可导致PCWP出乎意料的高;或者室间隔缺损时心输出量高于正常水平.
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冠状动脉旁路移植术同期室壁瘤切除的手术配合
目的 总结冠状动脉旁路移植术同期室壁瘤切除术的手术配合经验.方法 对35例冠状动脉旁路移植术同期室壁瘤切除术的配合过程进行回顾性分析.结果 35例患者,术后29例治愈,6例死亡.结论 为了保证程序复杂的手术能顺利进行,得缩短手术时间,在术前做好充分准备至关重要.
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2例急性心肌梗死并室间隔穿孔患者应用主动脉内气囊反搏术的护理
主动脉内气囊反搏术(Intra-aortic balloon pump,IABP)自20世纪60年代使用以来,是目前应用广泛的临时性辅助循环方法,对治疗心脏低心排征的疗效优于目前应用的任何药物.工作机理是在心脏舒张末期,迅速充盈气囊,主动脉舒张压升高,冠状动脉流量增加,心肌供血增加.心脏收缩前,气囊排气,主动脉压力下降,心脏后负荷下降,心脏射血阻力减少,心肌耗氧量下降[1].在诊疗过程中护理人员专业护理水平是治疗成功的保证,现将我院2例应用IABP的护理报告如下.
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超声多普勒心动图在急性心肌梗塞并发室间隔穿孔预后的评价
目的:通过总结急性心肌梗塞(AMI)并发室间隔穿孔(VSR)的临床和超声心动图特点,探讨早期评价其预后的可能,以利及时、合理选择治疗.方法:对我院24例急性心肌梗塞后临床突发心脏杂音,经床旁超声多普勒心动图(UCG)或经左心室造影或经手术证实室间隔穿孔患者的临床资料进行回顾性分析.其中 ,男20例,女4例,年龄42～79岁,平均(61.7±10.5)岁.结果:本组24例均为AMI后,经超声多普勒心动图证实合并VSR,其中,17例手术或尸检所见室间隔大小和部位与超声心动图结果基本一致.24例患者均有不同程度的左心功能不全(100%),其中,心原性休克10例(42.6%),右心衰竭8例(33.3%),死亡9例(37 .5%).在患者的左心室EF值降低至41%～54%(11例)和≤40%(8例)、左心室舒张末径57～69m m(14例)和≥70mm(5例)、室间隔穿孔＜14mm(11例)和≥15mm(13例)和室壁瘤＜29%(10例)和≥30%(14例)中,心原性休克发生率分别为36.4%和50%、35.7%和60%、36.4%和38.5%、4 0%和42.9%;死亡率分别为36.4%和50%、37.5%和60%、36.4%和30.1%、30%和42.9%; 在右心室舒张末径为25～29mm(5例)和≥30mm(19例)和肺动脉收缩压力＜49mmHg(8例)和≥50 mmHg(12例)者中,心原性休克与死亡发生率分别为40%和42.1%、37.3%和58.3%与20%和42 .1%、20%和58.3%.同时还显示随室间隔穿孔部位向后间隔中、基段后移心原性休克和死亡发生率增加.结论:在急性心肌梗塞合并室间隔穿孔中,超声心动图不仅显示出与手术或尸检结果基本一致的结果,而且能初步估测预后.如若左心室射血指数降低(≤40%),左、右心室舒张末径增大,穿孔偏向后间隔中基段,肺动脉收缩压≥50mmHg,则预示患者易发生心原性休克或死亡,应在IABP支持下早期实施外科手术治疗.
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彩超诊断陈旧性心肌梗死合并室间隔穿孔1例
心肌梗死常见并发症有心律失常和室壁瘤,也可发生腱索或乳头肌断裂、室壁穿孔等严重并发症,此类患者可造成心功能降低,更易因急性心功能不全或心包填塞而猝死,现将我院门诊诊断1例陈旧性心肌梗死伴室间隔穿孔报告如下.
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彩色多普勒超声诊断急性心肌梗死并室间隔穿孔2例
室间隔穿孔(VSR)是冠心病急性心肌梗死的严重并发症之一,其死亡率高达70%～80%,因此,及时发现、有效处理对于挽救生命有重要意义.本文应用彩色多普勒超声心动图诊断急性心肌梗死并室间隔穿孔2例,现报道如下.
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下壁、右心室梗死并发室间隔穿孔、右心室心肌夹层及三尖瓣腱索断裂1例
患者男,76岁.于15d前因劳累时出现胸痛,伴胸闷、大汗,呈压榨性疼痛,持续约1h缓解,当地医院诊断为"急性下壁、右心室心肌梗死",给予对症治疗,为进一步治疗,就诊我院.入院时,血压105/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kP),心率102次/min.实验室检查:超敏肌钙蛋白Ⅰ 4.89 ng/ml,肌酸激酶同工酶MB 18.0 ng/ml,肌酸激酶299 U/L均明显升高.心电图显示:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高并出现病理性Q波.
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超声心动图诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔的价值
目的 评价超声心动图在急性心肌梗死(心梗)并发室间隔穿孔诊断中的应用价值.方法 回顾性分析11例急性心梗患者经左心室造影或手术或介入治疗证实并发室间隔穿孔的超声心动图表现.结果 超声心动图均可清楚显示11例急性心肌梗死并发室间隔穿孔的部位、形态、大小、穿孔数目、分流量及房室瓣的反流.结论 超声心动图诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔具有特异性,且简便、准确,可作为诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔的首选影像学检查方法.
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超声心动图评价心肌梗死后室间隔穿孔
目的 评价超声心动图对于心肌梗死后室间隔穿孔的诊断价值,并对比室间隔穿孔外科修补组与非外科修补组30 d生存率.方法 2000年～2009年本心脏中心的心肌梗死后室间隔穿孔住院患者49例,年龄45～78岁,平均66岁,男27 例,女 22例.急诊室间隔修补手术32例,将术前急诊超声心动图结果与术中结果进行对比.并对比室间隔外科修补组与非外科修补组患者30 d生存率.结果 32例室间隔外科修补患者,超声诊断室间隔穿孔的准确率100%,穿孔部位的判定率96%,对于合并室壁瘤的准确率93%.室间隔外科修补组患者30 d生存率71.9%(23/32),未行室间隔修补30 d生存率41.2%(7/17).结论超声心动图对室间隔穿孔具有重要诊断价值,紧急外科修补手术,可明显提高30 d生存率.
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彩色多普勒超声诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔的价值
心肌梗死常见并发症有心律失常和室壁瘤形成,也可发生腱索或乳头肌断裂、室壁穿孔等严重并发症.室间隔穿孔是冠心病急性心肌梗死的严重并发症之一,其死亡率高达70%～80%,此类患者可造成心功能降低,更易因急性左心功能不全或心包填塞而猝死.因此,及时发现,有效处理对于挽救患者生命有重要意义.本文将我院彩超室自1995～2005年应用彩色多普勒超声诊断急性前间壁心肌梗死并室间隔穿孔3例,现报道如下:
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急诊床旁彩超对急性心梗并发室间隔穿孔的诊断价值
室间隔穿孔是急性心肌梗死( AMI)患者早期严重而致命的并发症,内科治疗死亡率极高,预后极差,有紧急手术指征,床旁急诊超声,可及时确诊,现将床旁超声发现 2例报告如下.
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急性心肌梗塞合并室间隔穿孔的超声心动图分析
目的:通过分析急性心肌梗塞合并室间隔穿孔患者的超声心动图特点,提高对该病的认识和识别.方法:连续观察1996年1月至2000年12月确诊为急性心肌梗塞的患者1248例,男性861例,女性387例,年龄57±28岁.其中合并室间隔穿孔的患者7例,男性3例,女性4例,年龄74±7岁.广泛前壁梗塞6例,下壁、右室梗塞1例.梗塞至室间隔穿孔时间平均为1天.保守治疗6例,接受直接经皮冠状动脉球囊成形和支架植入1例.7例病人全部死亡.穿孔至死亡时间平均为1.5天.结果:所有患者均有室壁瘤形成(平均占左室面积43.4%),左室射血分数明显减低(平均27%).穿孔均在室壁运动减低与室壁瘤形成的交界处,该处室壁扩张指数平均为1.39,室壁变薄率平均为50%.后室间隔中下部6例,前室间隔中下部1例.左向右分流束宽平均8.8±2.4mm(6～13mm).分流速度平均为294±55cm/s(204-365cm/s),跨隔压差平均为35.6±14.0mmHg(16.6-53.3mmHg).结论:室间隔穿孔多发生于高龄、女性、室壁瘤形成和收缩功能明显减低的广泛前壁心肌梗塞患者.室壁明显扩张、室壁厚度明显变薄,穿孔多位于后室间隔中下部室壁运动减低和室壁瘤形成的交界处.
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急性心肌梗死后室间隔穿孔并室壁瘤形成1例
患者女,66岁.2004年无明显诱因反复出现胸闷、胸痛,每次发作2～3分钟缓解,未重视.2005年12月10日患者自觉胸痛频率、程度加重,每次持续20分钟,当地医院行心电图检查提示正常,给以消心痛及活血化淤药物治疗后,胸闷明显好转.12月16日患者在上厕所后突发胸痛剧烈,放射到背部,伴有四肢发冷,大汗、恶心、呕吐,胸痛持续不缓解,家人急送当地人民医院,行心电图检查提示"急性前间壁心肌梗塞",予以住院治疗.治疗期间患者自觉胸痛稍缓解,但出现活动后呼吸困难,不能左侧卧入睡,心电图检测提示心肌梗死范围扩大,为广泛前壁心肌梗死.为进一步治疗,于12月30日转入本院.患者患病以来,无明显咳嗽、咳痰 ,气促症状明显,可平卧.既往有高血压、高血脂10年.
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21例心肌梗死后室间隔穿孔的外科治疗
[目的]:探讨心肌梗死(MI)后室间隔穿孔患者的外科治疗方法.[方法]:2003年11月至2011年10月,21例AMI后室间隔穿孔行外科手术治疗,本研究同顾性分析全组围术期及中长期生存状况,比较手术前后心功能评级、左心室射血分数(LVEF)和舒张期末内径(LVEDD).[结果]:全组围术期死亡2例(2/21).随访(36±13)个月,死亡3例,全组5年生存率为(76.8±13.5)％.全组患者手术前射血分数为(45.1±9.1)％,术后6个月随访期,射血分数为(51.3±4.3)％,P＜0.05.[结论]:心肌梗死(MI)合并室间隔穿孔手术治疗,可以取得较满意的围术期和中长期效果,并显著提高左心室射血分数.
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经导管室间隔穿孔封堵术的临床效果
目的 探讨经导管封堵术治疗心肌梗死(myocardial infarction,MI)后室间隔穿孔(ventricular septal rupture,VSR)的可行性和安全性.方法 纳入2008年1月至2014年12月,37例急性MI后VSR实施经导管VSR封堵术的患者,所有操作均于MI 3周后进行,术后定期随访.结果 VSR封堵术于MI后41(21,99)d实施,22例(59.5％,22/37)患者术前行主动脉内球囊反搏术.因造影显示多发缺损不适于封堵术和冠状动脉多支病变不适于经皮冠状动脉介入治疗而排除2例(5.4％,2/37).共对35例患者实施封堵术,32例(91.4％,32/35)成功置入封堵器.VSR右心室面直径(13.0 ±3.0) mm,置入封堵器直径(22.0 ±3.0) mm,术后即刻造影示完全关闭15例(46.9％,15/32),少量残余分流15例(46.9％,15/32),中度残余分流2例(6.2％,2/32).围术期死亡3例(8.6％,3/35),2例(5.7％,2/35)因并发症而行外科手术,终成功28例(80.0％,28/35).随访3.5年(3个月,7年),失访3例(10.7％,3/28),死亡3例(10.7％,3/28).结论 经导管VSR封堵术安全可行,可作为外科手术替代方案.
关键词： 冠心病 心肌梗死 室间隔穿孔 经皮冠状动脉介入治疗 -
急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者行介入封堵术的疗效评估
目的：分析评估急性心肌梗死(AMI)并发室间隔穿孔(VSR)患者行经导管 VSR 介入封堵术的疗效。方法回顾性分析2009年5月至2015年5月由解放军总医院心内科行介入封堵术治疗的6例 AMI 并发 VSR 患者,研究其临床特点、介入手术实施情况及术后并发症等,并随访至今。结果6例患者中5例封堵成功(手术成功率5/6),1例打开封堵伞后出现封堵伞固定欠佳,即刻撤回封堵伞,于术后半年死于心力衰竭。5例成功封堵的患者中,4例封堵后少量残余分流,1例封堵后出现急性左心衰竭,经积极治疗后好转。5例成功封堵的患者院内死亡2例(围术期死亡率2/5),其中1例封堵后心脏压塞,并于术后3 h 死亡,1例患者术后因患者家属拒绝继续使用主动脉内球囊反搏(IABP)辅助循环,在撤出 IABP 后随即出现心原性休克并死亡；其余3例随访至今均存活,超声心动图示患者心功能均显著改善,且无心力衰竭发生。结论介入封堵术是治疗 AMI 并发 VSR 的一种较为可靠的手段,能改善患者心功能,降低患者死亡率。
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急性心肌梗死合并室间隔穿孔及室壁瘤形成患者的临床特点及预后分析
目的 探讨急性心肌梗死合并室间隔穿孔及室壁瘤形成患者的临床特点、治疗方法及其预后.方法 对2012年1月至2016年12月在新疆维吾尔自治区人民医院收治的11例急性心肌梗死合并室间隔穿孔及室壁瘤形成患者的临床资料、治疗方法及预后进行回顾性分析.结果 11例患者其中男性8例,女性3例;汉族3例,维吾尔族6例,哈萨克族2例,年龄50～73(63.36±8.12)岁.左心室射血分数22％～64％[(41.09±11.61)％].心功能分级(Killip分级):心功能Ⅱ级1例、心功能Ⅲ级2例、心功能Ⅳ级8例.心肌梗死部位:前壁梗死3例、广泛前壁梗死1例、下壁梗死3例、前壁合并下壁梗死3例、广泛前壁合并下壁梗死1例.穿孔部位:后室间隔穿孔5例、肌部穿孔1例、心尖部穿孔5例;穿孔大小:3～13(7.27±3.01)mm,穿孔直径<5 mm者2例,穿孔直径5～10 mm者7例、穿孔直径>10 mm者2例;穿孔时间:急性心肌梗死24 h内穿孔1例、急性心肌梗死1～7 d内穿孔3例、急性心肌梗死7 d后穿孔7例;多发穿孔2例.11例患者中4例行抗血小板聚集、抗凝、抑制心室重构、利尿、扩血管等单纯内科治疗,其中2例经电话随访出院1月后死亡,其余2例患者发病至今12个月仍存活;2例在内科治疗的基础上行冠状动脉支架置入术,经电话随访出院3月后均死亡;2例在内科治疗的基础上行主动脉内球囊反搏(IABP)辅助治疗,其中1例发病后1周在医院内死亡,1例经电话随访出院1周后死亡;1例在IABP辅助治疗下行冠状动脉支架置入术后择期(急性心肌梗死6周后)行室间隔穿孔封堵术,发病至随访14个月,现仍存活;1例在内科治疗的基础上行冠状动脉支架置入术后择期(急性心肌梗死4周后)行室间隔穿孔封堵术,出院6个月后在心外科行室壁瘤折叠术,发病至随访4年,现仍存活;1例在内科治疗的基础上在心外科行室间隔缺损组织补片修补术+室壁瘤折叠术,发病至随访18个月,现仍存活.结论 对急性心肌梗死合并室间隔穿孔及室壁瘤形成的患者积极行室间隔缺损和室壁瘤干预有利于改善预后.
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应用Amplatzer房间隔封堵伞治疗急性心肌梗塞合并室间隔穿孔一例
患者女，84岁，因剧烈胸骨后压榨性疼痛6小时，诊断为急性广泛前壁合并下壁心肌梗死收住院。予以常规治疗，未溶栓。发病后1周患者出现急性左心衰竭表现，可闻及心尖内侧新出现的Ⅲ级以上收缩期吹风样杂音，考虑合并急性二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔。给予保守治疗无效，并出现少尿，不能平卧及反复阵发性呼吸困难，同时伴有血压下降、心率增快及肺部湿性音增多等表现。为进一步治疗，行冠状动脉造影，结果见前降支第7段完全闭塞，回旋支、中间支及右冠状动脉未见显著狭窄，右冠状动脉与前降支之间可见侧支循环Ⅰ～Ⅱ级，左室造影见心尖轻度矛盾运动，近心尖处室间隔穿孔，直径约1.5 cm，无二尖瓣反流。心外科会诊后不考虑手术治疗。鉴于积极的药物治疗仍病情恶化，决定采用经导管法修补室间隔穿孔。手术方法：穿刺右股动静脉和左锁骨下静脉，用260 cm长的导引钢丝穿过室间隔穿孔处，在动、静脉间建立轨道，沿导丝将3F的传送导管从左锁骨下静脉送入左室，然后采用与修补房间隔缺损相同的方法用一直径为24 mm的Amplatzer房间隔封堵伞修补穿孔的室间隔。封堵伞到位后，听诊杂音减至Ⅱ级，血压由术前的100／60 mm?Hg升至138／80 mm?Hg，心率由术前的126次／min减至92次／min。但左室造影仍见部分残余分流。当时认为可能为封堵伞偏小所致，试图更换大的封堵伞，但在更换封堵伞时，助手不慎将封堵伞和传送导管从左室拉人右室。重新再试过程中，病人病情恶化，两小时后因心原性休克死亡。
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经导管闭合急性心肌梗死并发室间隔穿孔一例两年随访
室间隔穿孔(ventricular septal rupture, VSR)是急性心肌梗死(AMI)的一种少见但却危及生命的严重并发症,往往合并血流动力学障碍,治疗困难且死亡率极高.我们用Amplatzer房间隔伞成功封堵1例急性广泛前壁心肌梗死合并VSR患者.术后患者出现严重溶血性贫血,通过保守治疗成功.随访2年患者情况良好.现报告如下:
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双Amplatzer动脉导管未闭封堵器治疗外伤后室间隔穿孔1例
1临床资料
患者男,25岁,因胸部外伤2个月,突发言语不清6 d于2013年4月收治于湖南省人民医院心内科。2个月前刀刺伤后出现心脏贯通伤合并心脏压塞,失血性休克,行急诊心脏修补术,术中心脏停搏40 min后恢复,术后出现痴呆,手脚发抖现象,合并气促及心悸。本次入院超声心动图示：室间隔近心尖部肌部缺损(图1~2),为12~14 mm,缺口呈楔形,二、三尖瓣未受影响,左心室射血分数45%。诊断：心脏破裂修补术后室间隔穿孔,NYHA心功能Ⅱ级,缺血缺氧性脑病。
