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经肛门直肠全系膜切除术在中低位直肠癌治疗中的应用现状
近30年临床实践证明全直肠系膜切除术(TME)已经成为直肠癌根治的标准术式.在中低位直肠癌行全直肠系膜切除术中,无论是采取传统开腹还是腹腔镜手术方式,直肠肿瘤远端的分离,特别是前侧壁的分离仍然有一定挑战,尤其在肥胖、骨盆狭窄、男性等"困难骨盆"患者.经肛门全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,taTME)提出了自下而上操作的手术理念,改变了传统的从上向下分离方式,在克服"困难骨盆"和降低获得远端直肠安全切缘方面具有优势,从而有望提高标本质量、保护器官功能.在保证肿瘤根治与安全性的前提下,taTME也是未来发展经肛门自然腔道手术的起点.本文对taTME术式的背景、操作路线、安全性、肿瘤学效果及对功能性结局的影响进行简要论述.
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再谈经肛全直肠系膜切除的进展、争议及前景
近年来,中低位直肠癌手术方式中具争议的进展莫过于经肛全直肠系膜切除(TaTME).相较于传统经腹全直肠系膜切除(TME)手术,TaTME的难度和风险更大,且学习曲线更长,适应证更窄,但其优势同样也很明显,能够为“困难骨盆”的中低位直肠癌病人实施更高质量的TME手术,标本的远端切缘更有保证,手术创伤更小,甚至体现自然腔道内镜手术(NOTES)的理念.2017年9月,我国《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识与手术操作指南(2017版)》的发布对于规范国内TaTME手术适应证、手术操作和培训,具有重要作用.然而,国内TaTME相关的临床研究却较少,尤其是多中心、全国性的研究,同时也缺少结构化培训及教程.未来,期待在参加全国性和国际性TaTME临床研究的基础上,开展广泛的结构化培训和临床试验,以使TaTME操作标准化,并获得基于我国TaTME临床研究结果的高级别循证医学证据,在不久的将来形成我国的TaTME临床实践指南,使更多的直肠癌病人获益.因此,可以预见,TaTME手术还将在争议中前行.
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直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南(2017版)
长期以来,低位直肠癌始终是结直肠外科手术治疗的难点,其在根治性切除和功能保护两者之间存在着相互制约和矛盾的问题.近10余年来,随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)及经肛内镜显微外科手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)、经肛微创外科手术(transanal minimally invasive surgery,TAMIS)等精细化手术技术的发展,在保证肿瘤根治性切除基础上,又可大限度保留器官和保护神经功能,进一步改善了病人的生活质量.腹腔镜及经肛内镜的放大效应,使得盆底的精细操作得以实现,肛管的外科解剖得以明朗化.
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“普通外科著名专家学术沙龙(21)”纪要
由中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国医师协会外科医师分会专业信息传播与教育工作委员会及《中国实用外科杂志》编辑部联合主办,美敦力创新外科承办,医梯外科医生临床研习平台提供学术支持的“普通外科著名专家学术沙龙(21)”于2017年7月15日在沈阳市举办,本次学术沙龙的主题是“中低位直肠癌的手术治疗——关注微创、保肛与功能保护”.
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如何规范开展经肛全直肠系膜切除术
经肛全直肠系膜切除术(taTME)是当前外科治疗直肠癌的新热点,但如何规范化开展taTME亟待解决.只有具备熟练的腔镜技术和盆腔解剖知识,全面掌握taTME技术细节,并按要求经医疗部门备案批准后才可以谨慎开展,建议选择70岁以下女性,肿瘤下缘位于距肛缘5～7 cm,肿瘤<3 cm,术前临床分期T3aN0以下的患者开展.该手术所需器械为常规的腹腔镜器械,肛门拉钩,经肛操作通道以及能提供恒定压力的气腹机.手术方式包括完全经肛,联合腹腔镜经肛和序贯方法经肛三种方式,联合腹腔镜经肛方法具备腹腔镜和经肛手术两者的优势,易于开展.taTME手术具备更加微创和术后快速恢复的优点,符合快速康复外科的理念.本文从术前准备,病例选择,器械要求,手术要点,围术期管理,术后康复等方面就该问题进行了阐述,旨在帮助结直肠外科医生更快更好地开展taTME手术,缩短学习曲线,减少并发症的发生,使患者获益.
