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再谈经肛全直肠系膜切除的进展、争议及前景
近年来,中低位直肠癌手术方式中具争议的进展莫过于经肛全直肠系膜切除(TaTME).相较于传统经腹全直肠系膜切除(TME)手术,TaTME的难度和风险更大,且学习曲线更长,适应证更窄,但其优势同样也很明显,能够为“困难骨盆”的中低位直肠癌病人实施更高质量的TME手术,标本的远端切缘更有保证,手术创伤更小,甚至体现自然腔道内镜手术(NOTES)的理念.2017年9月,我国《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识与手术操作指南(2017版)》的发布对于规范国内TaTME手术适应证、手术操作和培训,具有重要作用.然而,国内TaTME相关的临床研究却较少,尤其是多中心、全国性的研究,同时也缺少结构化培训及教程.未来,期待在参加全国性和国际性TaTME临床研究的基础上,开展广泛的结构化培训和临床试验,以使TaTME操作标准化,并获得基于我国TaTME临床研究结果的高级别循证医学证据,在不久的将来形成我国的TaTME临床实践指南,使更多的直肠癌病人获益.因此,可以预见,TaTME手术还将在争议中前行.
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冰冻尸体标本手术操作的经肛全直肠系膜切除术结构化培训效果分析
目的 探讨冰冻尸体标本手术操作的经肛全直肠系膜切除术(TaTME)结构化培训效果.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2018年4月12-13日由中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国TaTME临床研究协作组、北京解剖学会等联合主办,首都医科大学附属北京友谊医院、北京解剖学会临床应用解剖科学技术培训中心承办的第一期TaTME结构化培训的9名学员资料.TaTME结构化培训包括理论授课、手术演示教学和冰冻尸体标本手术操作.冰冻尸体标本手术操作时9名学员分为3组:第1组学员编号A、C、E,第2组学员编号B、D、F,第3组学员编号G、H、I,每名学员进行冰冻尸体标本手术操作问卷调查.学员培训完成3个月后进行追踪问卷调查,包括参加结构化培训前、后TaTME手术量,参加结构化培训前、后TaTME熟练度,目前尚未开展TaTME的原因,TaTME学习曲线,TaTME手术相关并发症或不良事件,将来是否会继续行TaTME,TaTME结构化培训的作用,开展TaTME前是否需要接受该结构化培训.观察指标:(1)学员参与理论授课及手术演示教学情况.(2)学员冰冻尸体标本手术操作情况.(3)学员结构化培训完成3个月后追踪调查情况.学员结构化培训前后比较采用秩和检验.结果 (1)学员参与理论授课及手术演示教学情况:9名学员均接受理论知识授课及手术演示教学.理论知识授课,加深学员对TaTME理解;现场手术演示教学使学员更加直观感受TaTME技术要领及注意事项.(2)学员冰冻尸体标本手术操作情况:9名学员在指导老师的指导下,均能顺利完成冰冻尸体标本手术操作,达到训练目的.指导老师总体评价:3组学员的标本吻合口均完整;直肠系膜完整度Quirke分级为第1、2组2级,第3组3级;并发症及主要困难为错误间隙操作、烟雾控制不佳,其中第3组发生尿道损伤.(3)学员结构化培训完成3个月后追踪调查情况:9名学员结构化培训后,2名TaTME手术量＞10例、2名6～10例、2名1例、3名0例,结构化培训前2名TaTME手术量6～ 10例、2名2～5例,1名1例、4名0例,培训前后学员TaTME手术量比较,差异无统计学意义(Z=1.000,P＞0.05);其中3名学员仍未开展TaTME,原因分别为未发现合适的患者、无TaTME手术必备的硬件设施以及仍未完全掌握TaTME.9名学员结构化培训后,1名TaTME熟练度为极为熟练、3名需要1/4程指导、3名需要1/2程指导,2名需要3/4程指导,结构化培训前1名需要1/4程指导、1名需要1/2程指导,4名需要3/4程指导、3名非常不熟悉,培训前后学员TaTME熟练度比较,差异无统计学意义(Z=1.243,P＞0.05).9名学员中5名认为完成10例TaTME后才度过学习曲线.学员开展TaTME手术相关并发症或不良事件包括尿道损伤、出血、手术错误间隙及手术切除标本不完整.9名学员中8名表示将来会继续行TaTME.9名学员一致认为TaTME结构化培训非常必要以及开展TaTME前需要接受该结构化培训.结论 冰冻尸体标本手术操作的TaTME结构化培训,是对TaTME这一新手术方式培训的崭新尝试.结构化、规范化TaTME培训是临床开展TaTME前的必要条件,有利于提高TaTME的安全性和有效性.
关键词： 直肠肿瘤 全直肠系膜切除术 经肛全直肠系膜切除术 结构化培训 冰冻尸体标本
