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柏拉图分析法在住院患者跌倒分析和防范中的应用
目的：应用柏拉图管理工具，分析住院患者跌倒原因和防范策略，大限度地减少患者跌倒，降低跌倒后损伤的发生。方法对跌倒事件采用柏拉图分析法进行分析，针对跌倒主要原因进行整改，比较整改前后住院患者跌倒发生率和因跌倒致伤发生率。结果陪护不当、患者健康因素、无家属陪伴和护理评估交接不规范是住院患者跌倒的主要原因。整改前后住院患者跌倒发生率从0．13％下降至0．07％；因跌倒致伤发生率从68．97％下降至37．50％，差异均有统计学意义（χ2值分别为4．57，4．18；P＜0．05）。结论向所有患者及其照护者进行防跌倒健康教育，严格交接班制度，落实个体化的跌倒防范措施，能有效防范住院患者跌倒的发生和减轻因跌倒所致的伤害程度。
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全科医生小词典--品管圈
品管圈（quality control circle，QCC）是由相同、相近或互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场管理、文化等方面所发生的问题及课题。QCC 活动大致包括组成品管圈、召开圈会、掌握问题点击主题选定、制定活动计划、现况把握、要因分析、目标设定、对策拟定、对策实施与评价、效果确认、制定标准化方法、持续改进等步骤。QCC 活动非常适合在护理人员中开展，将有效提高护理人员参与管理意识，从而提高管理效果。
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我院护理安全要因分析与管理举措
对医疗行业来说,质量与安全是永恒的主题.护理安全是反映护理质量高低的重要标志,是保护患者得到良好护理和优质服务的基础.近几年随着医疗卫生体制改革的不断深入,新的<医疗事故处理条例>的出台及人们维权意识的增强,对护理工作提出了更高的要求,所以医疗护理安全管理成为了医院首要关注问题.面对新形势的挑战,我院将影响护理安全的因素进行梳理分析并就护理安全管理出台了一系列的措施,成效显著,特报告如下.
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基于要因分析的正反馈闭环管理在针刺伤职业暴露防护中的效果观察
目的：观察基于要因分析的正反馈闭环管理在针刺伤职业暴露防护中的应用效果。方法我院自2015年1月将基于要因分析的正反馈闭环管理应用于护理人员针刺伤职业暴露防护管理工作之中，比较实施前后各相关观察指标的差异性。结果基于要因分析的正反馈闭环管理实施后，护理人员针刺伤防护知信行评分显著高于实施前，针刺伤职业暴露发生率显著低于实施前，差异有统计学意义( P<0.05)。结论将基于要因分析的正反馈闭环管理应用于针刺伤职业暴露防护管理实践中，可提高护理人员针刺伤防护的知信行水平，降低针刺伤职业暴露发生的可能性。
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基于要因分析的正反馈闭环管理在预防急产院内意外分娩中的效果观察
目的 观察基于要因分析的正反馈闭环管理在预防急产院内意外分娩中的效果.方法 将基于要因分析的正反馈闭环管理应用于产科急产院内意外分娩不良事件的持续质量改进中,比较实施前后的效果差异.结果 措施实施后,产科病房持续追踪10个月,急产76例,均未发生意外分娩.结论将基于要因分析的正反馈闭环管理应用于预防急产意外分娩管理实践中,明显降低意外分娩事件发生,该管理实践值得在临床不良事件中推广应用.
