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北京市城镇职工医疗保险基金可持续缺口预测
目的:预测北京市城镇职工医疗保险未来参保人口规模及年龄、性别分布情况,进而测算北京市城镇职工医疗保险基金的可持续性缺口及其年度政府财政负担额.方法:构建预测模型,基于北京市第六次人口普查数据,并结合北京市人口政策和经济发展状况,定义和选择了模型参数,以2010年为基期,对北京城镇职工医疗保险未来85年参保人口及可持续性缺口进行了预测.结果:北京市城镇职工医疗保险参保人口将于2020年达到大值,此后呈下降趋势;参保人口老龄化程度在逐年加速,将于21世纪中期达到顶峰;未来85年将累计出现至少9541.35亿元的可持续性缺口,北京市政府需平均每年至少留出446.93亿元的财政资金,才能填补缺口,保证基金可持续发展.结论:北京市城镇职工医疗保险未来运行存在巨大的财务可持续性风险,如果当前政策不做调整,将难以维持.
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城镇职工医保患者对社区首诊制的接受度及影响因素研究
目的：了解城镇职工医保患者对社区首诊制的接受度，并探讨其影响因素。方法于2015年7—9月，采用随机抽样法，在南京市随机抽取2个区，每个区随机抽取2个街道，每个街道随机抽取1家社区卫生服务中心（CHCs），选取研究期间至该4家 CHCs 门诊就诊的城镇职工医保患者1100例。采用自行设计的《社区居民问卷调查表》对纳入患者进行调查，主要内容包括居民的基本情况、健康状况、就诊行为、对 CHCs 的评价、对社区首诊制的意愿和认知。采用多因素 Logistic 回归分析探讨城镇职工医保患者对社区首诊制接受度的影响因素。结果共回收有效问卷1058份，问卷有效回收率为96.2%。其中501例（47.4%）城镇职工医保患者愿意接受社区首诊制，669例（63.2%）对 CHCs 的报销比例感到满意，429例（40.5%）了解社区首诊制相关政策，666例（62.9%）认为转诊可能延误病情。不同性别、婚姻状况、家庭人均月收入、自评健康状况得分，以及家中是否有医疗工作者、是否因强制规定至 CHCs 就诊、是否在意医疗费用、是否有转诊经历患者的社区首诊制接受率比较，差异无统计学意义（ P ﹥0.05）；不同年龄、文化程度、职业类型、年就诊次数，以及是否患慢性病、是否认为 CHCs 就诊费用较低、是否认为CHCs 诊疗水平能够满足居民常见病诊治、是否认为 CHCs 医疗设备能够满足居民常见病诊治、是否认为 CHCs 药品配备能够满足居民常见病诊治、是否对 CHCs 的报销比例感到满意、是否了解社区首诊制相关政策、是否认为转诊可能延误病情患者的社区首诊制接受率比较，差异有统计学意义（ P ﹤0.05）。多因素 Logistic 回归分析结果显示，年就诊次数≤3次、是否认为 CHCs 就诊费用较低、是否认为 CHCs 药品配备能够满足居民常见病诊治、是否对 CHCs 的报销比例感到满意、是否了解社区首诊制相关政策、是否认为转诊可能延误病情是城镇职工医保患者对社区首诊制接受度的影响因素（P ﹤0.05）。结论城镇职工医保患者对社区首诊制的接受度较高，从患者角度分析社区首诊制在我国的实施可行性较高。年就诊次数≤3次、不认为 CHCs 就诊费用较低、不认为 CHCs 药品配备能够满足居民常见病诊治、对 CHCs 的报销比例不满意、不了解社区首诊制相关政策、认为转诊可能延误病情不利于患者接受社区首诊制。建议加大宣传力度，加深患者对制度的理解，同时提高社区卫生服务中心报销比例和转诊效率，以促进社区首诊制的进一步实施。
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湖北省县域医疗保险基金运行情况分析
目的:分析湖北省所有64个农村县级行政区划新农合和医保基金的总体运行情况,为湖北省医疗保险政策完善提供参考.方法:资料来源于湖北省各级卫计委、人社、医疗机构填报的表格;将各县域依照经济发展水平分为三类,分析筹资水平,支出、结余情况,患者就医流向,补偿水平.结果:湖北省县域新农合、城镇职工与居民医保参合人数稳定;筹资总额、累积结余呈增长趋势;县域外就诊比例保持平稳,三类地区略高;住院实际补偿比和经济发展状况呈正相关.结论:湖北省县域内三项基金总体运行状况良好,城镇医保基金运行状况优于新农合基金;各项基金的筹资水平增长迅速,然而实际补偿比未见明显提高.
关键词： 新型农村合作医疗 城镇职工医保 城镇居民医保 医保基金运行状况分析 湖北 -
城镇职工医保与城乡居民医保制度整合探析
城镇职工医保与城乡居民医保制度整合主要包括筹资机制、筹资水平和保障水平、基金管理模式和缴费年限的整合.为顺利实现两种制度整合,还需相关的配套措施:坚持强制性原则与政府补贴相结合,提高统筹层次及实际保障水平,加大对基层医疗卫生机构的财政投入.在具体实施过程中,各统筹地区应根据本地区的社会经济发展水平、财政支持能力以及相关资源和条件,因地制宜地进行城镇职工医保和城乡居民医保的制度整合.
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城镇职工医保实施门诊统筹的影响分析——以江苏省B县为例
收集改革前后各一年的数据,从服务利用、费用和基金等角度对比分析B县城镇职工医保实施门诊统筹的影响.结果显示:实施门诊统筹后,人均门诊服务、药店利用人次下降,人均门诊和住院费用增长6.29%,门诊和住院补偿比例下降,个人账户结余率下降9.27个百分点,个人账户和统筹基金配置和支出倒置情况有所缓解. 因此,门诊统筹有助于保障老年人的看病就医需求,但是应积极防范道德风险,进一步调整优化个人账户划入比例.
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城镇职工医保个人账户改革效果分析——以江苏省A市为例
收集改革前后各一年的数据,从医疗服务利用、费用和基金安全角度对比分析A市城镇职工医保个人账户改革的效果. 结果显示:实施二级账户后,参保人员对门诊和药店的利用下降,住院率增加;人均门诊和住院费用、补偿比例增加;个人账户结余率下降,统筹基金结余率增加. 可见,职工医保个人账户仍有必要继续保留,实施二级账户管理有利于引导患者合理利用服务,控制费用,减轻患者负担.
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社会医疗保障治度衔接研究——以苏州市为例
以苏州市为例对我国社会医疗保障制度衔接中存在的问题及原因进行分析,从制度设计、建立医保项目之间的统筹基金等方面提出完善我国社会医疗保障制度的建议,以保证社会医疗保障制度真正能覆盖全民、惠及全民,促进社会正义与公平.
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从医保核减分析医疗行为监管
我国已建立覆盖12.8亿人口的医疗保险网,医保核减作为医疗保险机构对医疗机构医疗行为监管手段成为一项常规性工作.该文就某市城镇职工住院医保核减情况进行分析,探讨造成医保核减原因及其对医疗行为影响,并提出相关管理对策.
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探讨城镇职工医疗保险患者控费管理
为确保城镇职工医保基金安全,需切实有效措施控制公立医院医疗费用不合理增长,某县医院采取一系列措施加强控费:将职工医保住院次均费用考核标准下达至各科室,且纳入各临床科室绩效考核;要求临床医生在收治住院患者时,严格掌握出入院指征和标准;大力推进临床路径实施工作,制定程序化、标准化的诊疗计划等,通过对样本县2012-2016年城镇职工医保相关数据分析,表明有力地控制了城镇职工医保住院统筹基金增长的势头.
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城镇职工医保个人账户制度对门诊服务的影响分析
目的 评估城镇职工医疗保险个人帐户制度对居民门诊医疗服务利用的影响.方法 采用中国健康和营养调查专项数据,以政策实施年度1998年为界,采集1997年和2006年的公费医疗和城镇职工医保个体门诊卫生服务利用数据,应用倍差法评价实行城镇职工医疗保险个人账户制度对于门诊服务利用的影响,在消除处理组和对照组不可比问题时使用了倾向评分匹配法.结果 控制其他因素不变的前提下,2006年较1997年门诊服务利用率提高,城镇职工医保群体较公费医疗群体门诊服务利用率低.结论 实施城镇职工医疗保险个人账户制度确实降低了门诊服务利用.
