胸主动脉腔内修复术后脊髓缺血4例及文献回顾

目的 分析胸主动脉腔内修复术(TEVAR)后脊髓缺血(SCI)可能的发病原因和机制,并讨论脑脊液引流(CSFD)对其治疗作用.方法 回顾性分析2006～2015年本院4例TEVAR术后发生SCI的临床诊治资料.结果 患者1植入1枚长支架,主动脉覆盖比例为38％,左锁骨下动脉开放,支架位于Z2～T8区,术中出现顽固性低血压,术后19小时出现SCI,收缩压控制在115 mmHg左右,未进行CSFD,出院时不能独立行走,术后6个月随访截瘫在床;患者2植入2枚长支架,主动脉覆盖比例74％,左锁骨下动脉开放,支架位于Z3～T12区,术中出现顽固性低血压,术后麻醉苏醒后即出现SCI,收缩压控制在150～160mmHg,及时行CSFD,出院时独立行走;患者3植入1枚长支架,主动脉覆盖比例37％,左锁骨下动脉被支架封堵,支架位于Z2～T8区,术中出现顽固性低血压,术后10小时出现SCI,收缩压控制在150～160 mmHg,行CSFD,出院时独立行走;患者4植入2枚短支架,左锁骨下动脉开放,支架位于T7～T12区,术后21小时出现SCI,收缩压控制在100 nnHg左右,未行CSFD,出院时能独立行走.结论 主动脉覆盖比例是SCI的重要预测因素之一,段间血管动脉网形成侧支循环是SCI后非常重要的保护机制.术者应该术前鉴别Adamkiewicz动脉,术中谨慎选择支架位置.提高平均动脉压、CSFD可以增加脊髓血供,改善SCI预后.

腰椎穿刺置管脑脊液引流的应用与护理

腰椎穿刺(简称腰穿)为临床常用的操作技术,但有时需反复穿刺,往往给病人增加感染机会.而腰穿置管引流仅需1次操作完成,主要用于神经外科释放血性、炎性脑脊液,降低颅内压,改善脑膜刺激症状.我科自1999年1月～2001年12月应用此法治疗13例病人,效果满意,并总结了一些护理经验,现报道如下.

改良滴定管式输液器在脑室引流中的应用

脑室引流是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室,放置引流管,将脑脊液引流至体外的一种方式.目前,在临床上使用一次性输液器接250 ml或500 ml的无菌玻璃瓶,在连接处和瓶口处用无菌纱布包裹,将玻璃瓶挂于床头.该装置在使用过程中存在着一些缺点,我们对此加以了改进.

A型主动脉夹层术后脊髓缺血性损伤的病例特征

目的 分析A型主动脉夹层术后脊髓缺血性损伤(spinal cord ischemic,SCI)的病例资料,探讨围手术期发生SCI的病例特征,为SCI的治疗及预后提供临床依据.方法 自2014年1月至2015年12月,330例A型主动脉夹层接受手术治疗,术后出现脊髓缺血损伤19例.根据是否合并其他严重并发症分为两组,13例单纯SCI患者(单纯组)和6例合并两种或多种并发症患者(复合组).分析比较每组的临床资料、影像学表现、术中情况、术后及随访情况.结果 A型主动脉夹层术后SCI发生率为5.79％.单纯组中5例患者存在无名动脉和左颈总动脉受夹层累及,而复合组全部6例均存在无名动脉和左颈总动脉受累(P＜0.05).左锁骨下动脉受累发生率在两组中均较高,其中单纯组中11例患者受累,发生率为86.7％;复合组中6例均受累(P＞0.05).两组患者胸段肋间动脉均严重受累,发自假腔肋间动脉平均为15.77±2.51支和15.5±4.82支,两组间比较无差异.单纯组患者体外循环时间,主动脉阻断时间及深低温停循环时间均低于复合组,但无统计学差异(P＞0.05).单纯组患者ICU治疗时间及呼吸机使用时间均显著低于复合组(P＜0.05).单纯组中11例患者接受脑脊液引流治疗,12例缺血症状明显缓解;复合组中3例患者行脑脊液引流治疗,其中2例患者症状缓解.结论 A型主动脉夹层术后发生SCI患者,术前多伴有严重的左锁骨下动脉和胸段肋间动脉受累.复合组患者较单纯SCI患者无名动脉和左颈总动脉受累更严重.复合组SCI患者术中体外循环时间、主动脉阻断时间、深低温停循环时间偏长,其呼吸机使用时间及ICU住院时间均明显延长.单纯SCI患者脊髓缺血症状大多可有效缓解,预后较好.

3例主动脉血管置换患者术后围手术期发生截瘫的护理

目的：总结主动脉血管置换术后患者发生截瘫的护理要点，使截瘫对患者造成的伤害减小到低水平，提高患者的生活质量。
　　方法：3例患者分别为：男性2例，女1例，胸主动脉血管置换1例，胸腹主动脉血管置换2例；术后均发生腰部以下感觉及活动障碍，1例患者在术后早期意识清醒后，下肢有感觉及肢体活动，拔出气管插管后第2天发生下肢截瘫，2例患者在术后第一日麻醉清醒后下肢即无感觉及运动功能；经治疗及护理后2例患者有感觉功能（包括足尖），1例患者恢复感觉及部分运动功能，下肢接受刺激后有肌肉的收缩反射，及能在床面做轻微活动。在护理上我们要重点关注：⑴早期中枢神经系统功能的监测，注意瞳孔及意识的变化。（2）脊髓神经功能恢复的观察：观察下肢供血，感知下肢皮肤温度及颜色，及四肢血压监测，注意观察患者下肢感觉平面的恢复及变化。（3）泌尿及胃肠系统的护理，定时听诊肠鸣音，测量腹围，给予腹部按摩，配合胃肠动力药促进胃肠功能恢复。（4）减轻脑及脊髓水肿，给予甘露醇脱水及其他营养神经系统的药物。（5）抗凝治疗，防止下肢血栓的形成，及微血栓运行至肋间动脉进一步加重脊髓缺血。同时注意防止抗凝过度。（6）术后早期从4~5腰椎放置脑脊液引流管能减轻脑部及脊髓水肿，增加供血，注意脑脊液引流观察及护理。（6）基础护理，注意营养预防压疮发生。（7）康复功能的锻炼：每日两次做肌肉按摩和关节活动，，防止肌肉萎缩和关节固定畸形。足部用软枕支垫是踝关节保持90度。

远端主动脉灌注和脑脊液引流用于胸腹主动脉和胸降主动脉修补

品管圈活动降低脑脊液引流管护理缺陷率的作用

目的 观察品管圈活动对降低脑脊液引流管护理缺陷率的作用.方法 选取2015年1月-2017年1月在我院就诊的150例脑脊液引流置管的患者作为研究资料,将2015年1月-2015年12月品管圈活动开始前的75例脑脊液引流置管的患者作为对照组,2016年1月-2017年1月品管圈活动开始后的75例脑脊液引流置管的患者作为观察组,对比两组脑脊液引流管护理缺陷率.结果 观察组缺陷率为12.0％,明显低于对照组的36.0％,差异有统计学意义(P<0.05).结论 品管圈活动可以有效降低脑脊液引流管护理缺陷,促进患者康复.

慢性脑膜炎脑脊液引流继发感染的相关危险因素

目的 探讨慢性脑膜炎患者行脑脊液引流继发感染的发生率和常见病原菌及危险因素.方法 连续收集复旦大学附属华山医院感染科2011年6月至2016年10月结核性/真菌性脑膜炎患者的临床资料.连续变量采用Mann-Whitney检验,分类变量采用fisher精确检验.结果 2011年6月至2016年10月因结核性/真菌性脑膜炎住院的患者共463例,其中29例患者行脑脊液引流(包括脑室外引流和腰大池引流),其中有6例患者因病情需要先后行脑室外引流和腰大池引流,共35例次行脑脊液引流.9例次(25.7％)患者发生继发感染.所有患者均行脑脊液培养,8例次(88.9％)细菌培养阳性,其中表皮葡萄球菌3株,肺炎克雷伯菌3株,鲍曼不动杆菌2株,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌1株(有1例患者先后培养出肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌).脑室外引流继发感染者的引流时间较未感染者长,中位数分别为77 d和24 d,但差异无统计学意义.而进一步分析发现,脑室外引流的Ommaya囊穿刺次数为继发感染发生的危险因素(U=12.0、P=0.0059).结论 慢性脑膜炎脑脊液引流后继发感染是其并发症之一,病原菌中革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌比例相当.增加脑室外引流的Ommaya囊穿刺次数会提高脑脊液引流后继发感染的风险.

胸腹主动脉瘤围手术期脑脊液引流对脊髓的保护

轻瘫及截瘫是胸腹主动脉瘤传统开放手术和腔内隔绝术严重的并发症之一,其发生率为3.6%～12.0%[1],长期的康复锻炼和护理给患者、家庭、社会增加了沉重负担.目前主要的治疗方法包括脑脊液引流、系统应用糖皮质激素、控制血压、利尿及物理治疗等,其中脑脊液引流被认为是逆转神经损害为有效的方法.

Stanford A型主动脉夹层术后脊髓损伤的危险因素分析

目的 分析Stanford A型主动脉夹层术后脊髓损伤的危险因素.方法 2014年7月至2015年3月,210例Stanford A型主动脉夹层患者于北京市大血管疾病诊疗研究中心行孙氏手术(全弓置换+支架血管象鼻技术),14例(6.7％,14/210)术后发生脊髓损伤.收集并比较术后脊髓损伤和非脊髓损伤患者围手术期的临床资料和主动脉CTA资料.采用多因素logistic回归分析术后发生脊髓损伤的危险因素.结果 单因素分析显示,仅主要肋间动脉(T8-L1)起自假腔与术后脊髓损伤发生密切相关(P=0.000).其他因素差异均无统计学意义.多因素logistic回归分析显示,主要肋间动脉发自假腔(P=0.000)和年龄(P =0.016)与Stanford A型主动脉夹层术后脊髓损伤相关.结论 主要肋间动脉发自假腔,并且术后假腔很快血栓形成是Stanford A型主动脉夹层术后发生脊髓损伤的直接的危险因素.

预防性脑脊液测压引流在胸腹主动脉替换手术中的脊髓保护作用

目的 探讨术前预防性脑脊液测压引流(cerebrospinal fluid drain,CSFD)对降低胸腹主动脉替换手术后截瘫发生率的有效性以及CSFD临床应用的安全性,为今后制订CSFD的围术期管理策略提供依据.方法 2009年2月至2016年7月,153例CrawfordⅡ型胸腹主动脉瘤患者行胸腹主动脉替换术.手术方式全部采用常温非体外循环、主动脉-髂动脉旁路技术、分段阻断主动脉、动脉管法肋间动脉重建和内脏血管重建.2009年2月到2014年10月,75例未行术前预防性脑脊液引流为对照组,2014年11月到2016年7月,78例术前预防性脑脊液引流为CSFD组.CSFD装置由国内厂家提供,术前由心血管麻醉医师放置,术中维持压力≤10 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa),引流速度10～ 15 ml/h,引流量≤300 ml/24 h,术后72 h未发生截瘫去除引流.结果 胸腹主动脉瘤患者年龄19～63岁,平均(38±10)岁;男108例,女45例.二期手术87例(53.8％,87/153),马方综合征33例,(22％,33/153).CSFD组2例截瘫,发生率2.6％(2/78);对照组10例截瘫,发生率13.3％ (10/75),明显高于CSFD组(P=0.013).两组患者病理类型、手术时间、主动脉阻断时间、肋间动脉阻断时间及重建数量、24 h输注红细胞和血浆量差异无统计学意义.住医死亡CSFD组1例(1.3％,1/78)例,对照组5例(6.7％,5/75),两组间差异无统计学意义(P=0.086).CSFD组无颅内感染、血肿、张力性气颅和神经根刺激等并发症.多因素回归分析显示,CSFD为脊髓损伤的保护因素(OR=0.171,95％CI:0.036～0.809),降低了术后截瘫的发生率.结论 围术期CSFD安全有效,降低胸腹主动脉手术后脊髓缺血导致的截瘫发生率.CSFD可做为国人群胸腹主动脉替换手术的术前常规预防策略.

模型校正技术在纠正神经导航脑移位中的研究进展

上世纪90年代,神经导航外科的出现把现代神经影像、计算机三维图像处理、脑立体定向与显微神经外科这四种技术有机地结合起来[1],提高了神经外科手术的精确性和安全性,成为现代神经外科学发展史上的重要里程碑[2].但是常规神经导航仍面临一大技术难题——脑移位(brain shift).这是由于导航影像资料采集于术前,注册时基于可视人理论,即假设被注册物体固定无变形.而实际上患者脑组织因组织生物力学属性、重力作用、颅内压变化以及手术操作的影响,术中随麻醉、开颅、脱水、脑脊液引流以及组织切除等,常发生脑变形(brain deformation)[3-4],即脑移位.总结华山医院神经外科1000例神经导航手术病例资料显示[4]:硬脑膜移位(2 80±2 48)mm(-8.45～10.32) mm,脑皮层移位为(5.14±4.05) mm(-9.78～20.00mm),肿瘤移位为(3.53±3.67)mm(-6.87～ 12.10mm),其中尤以大脑半球手术为剧.术中脑变形可导致基于术前影像的神经导航定位精度下降,如超出允许范围,将严重干扰神经导航手术的精确性和安全性.

侧脑室外引流结合持续腰大池脑脊液引流治疗重型脑室出血

目的：探讨侧脑室外引流结合持续腰大池脑脊液引流治疗重型脑室出血的临床效果。方法：选择2006年5月至2013年5月针对重型脑室出血患者采用侧脑室外引流结合持续腰大池脑脊液引流的方法进行治疗，并分析。结果：两组患者术后一周疗效比较差异有统计学意义（P<0.05），两组患者术后三个月的生活能力比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组治疗效果优于对照组。结论：侧脑室外引流结合持续腰大池脑脊液引流治疗重型脑室出血效果满意。

不同方法治疗脊柱骨折伴硬脊膜损伤术后脑脊液漏的效果观察

目的：探究不同方法治疗脊柱骨折伴硬脊膜损伤术后脑脊液漏的临床疗效。方法20例脊柱骨折伴硬脊膜损伤且术后出现脑脊液漏的患者随机分为常规组与实验组，各10例。常规组采取体位调整伤口加压包扎，实验组采取经皮蛛网膜下置管脑脊液引流治疗。比较两种方法的应用效果。结果实验组患者的切口愈合时间[(15.8±2.5)d]、脑脊液漏消失时间[(3.2±1.1)d]短于常规组[(25.2±4.5)d、(19.1±3.8)d]，脑脊液漏处理成功率(100.0%)高于常规组(60.0%)，并发症发生率(0)低于常规组(40.0%)，两组比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论对脊柱骨折伴硬脊膜损伤术后脑脊液漏患者给予经皮蛛网膜下置管脑脊液引流治疗的疗效十分显著，可促进切口的早日愈合，值得临床推广应用。

自发性脑出血脑室穿刺脑脊液引流术的围手术期护理

目的探讨自发性脑出血脑室穿刺脑脊液引流术的围手术期的护理。方法 针对我科收治的62例自发性脑出血患者，行脑室穿刺脑脊液引流术，精心的进行术前准备，术中配合医生，术后进行密切的病情观察及有效地护理，预防并发症的发生，加快患者康复进程。结果 我科收治的62例患者，经及时手术及有效的围手术期护理，手术成功60例，死亡2例。术后患者显效40例，有效15例，无效7例，并发症的患者5例。结论 自发性脑出血脑室穿刺脑脊液引流术，是一种紧急抢救治疗的手术方法，必须进行密切的围手术期护理，可以提高手术成功率，减少并发症的发生，提高患者的生存质量。

蛛网膜下腔引流加罂粟碱对脑血管痉挛的防治

蛛网膜下腔出血是常见的急性脑血管病之一,迟发性脑血管痉挛是其严重的并发症,发生率高达30%～90%,是蛛网膜下腔出血患者主要的致死和致残原因,临床处理比较棘手.

脑室穿刺引流术的护理

脑室引流是经颅骨钻孔,侧脑室穿刺后导入引流管,将脑脊液引流至体外的方法.我科自2001年8月至2002年4月,应用CT确定诊断,对34例脑出血患者行脑室穿刺引流术,取得了良好的效果.

腰大池引流治疗颅内感染42例

目的:探讨持续腰大池引流治疗术后颅内感染的疗效.方法:回顾性分析2010年11月~2014年11月经持续腰大池脑脊液引流治疗的42例术后颅内感染患者的临床资料.这42例患者中,颅脑损伤术后27例,脑出血术后13例,颅骨修补术后1例,脑室腹腔分流术后1例.结果:29例通过腰大池进行脑脊液引流,13例在引流下配合鞘内抗菌治疗,其中1例病情危重,家属放弃治疗,其余患者均取得满意疗效,无加重及脑疝等严重并发症发生,所有患者均痊愈出院.结论:应用持续腰大池引流脑脊液加鞘内注药,配合全身应用敏感抗菌药物是治疗术后颅内感染的一种安全有效的方法.

脑脊液漏患者45例围手术期护理

目的 探讨脑脊液漏患者围手术期护理.方法 选取我科收治的脑脊液漏的患者45例进行分析研究,行脑室穿刺脑脊液引流术,精心的进行术前准备,术中配合医生,术后进行密切的病情观察及有效地护理.结果 此组患者经及时手术及有效的围手术期护理,手术成功率100％,死亡2例,并发症的患者3例,经有效治疗后均出院.结论 脑脊液漏的患者实施脑脊液引流术是一种紧急抢救治疗的方法,有效的围手术期护理,可以提高手术成功率,减少并发症的发生,提高患者的康复效果.

脑脊液引流在艾滋病合并隐球菌脑膜炎治疗中的应用

获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syn-drome,AIDS)又称艾滋病,是由于感染人类免疫缺陷病毒(HIV)后引起的严重的免疫抑制性综合征。病人因机体免疫功能严重缺陷,常可并发各种致命性的机会性感染,其中新型隐球菌脑膜炎是 AIDS病人常见的并发症,新型隐球菌脑膜炎直接侵犯中枢神经,病情严重,死亡率高。颅内高压是隐球菌脑膜炎病人较为特征性的表现,颅内压增高,常导致脑神经损伤,如视神经、听神经等[1]。临床上通常使用25%甘露醇与50%葡萄糖交替使用降低颅内压,但对一些头痛剧烈、呕吐频繁、颅内压居高不下的病人使用效果欠佳,2010年1月—2014年1月我院采用脑脊液引流控制颅内高压,治疗艾滋病合并隐球菌脑膜炎病人36例,获得满意疗效。现将护理报道如下。