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混合静脉血氧饱和度和静脉-动脉血二氧化碳分压差在体外循环心脏术后氧代谢监测及治疗中的价值
目的探讨以混合静脉血氧饱和度（SvO2）和混合静脉-动脉血二氧化碳分压差（Pv-aCO2）为早期目标导向治疗（EGDT）靶点在体外循环心脏术后氧代谢监测及治疗中的价值。方法采用前瞻性研究方法，选择2011年12月至2014年3月在成都市第三人民医院择期行体外循环心脏手术并行肺动脉漂浮导管监测，且满足术后转入重症监护病房（ICU）时SvO2＜0.65、血乳酸＞2 mmol/L的成人患者。患者转入ICU后以SvO2≥0.65且Pv-aCO2＜6 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）为靶点，立即给予EGDT治疗。根据转入ICU 6 h的SvO2及Pv-aCO2水平将患者分为A组（SvO2≥0.65且Pv-aCO2＜6 mmHg）、B组（SvO2≥0.65且Pv-aCO2≥6 mmHg）、C组（SvO2＜0.65），观察3组病情变化及预后差异。结果共入选103例患者，A组44例，B组31例，C组28例。A组转入ICU后6、24、48、72 h（T6、T24、T48、T72）急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分（分）均显著低于B组和C组（T6：11.4±5.8比13.9±5.4、13.7±6.4，T24：8.8±3.7比10.8±4.8、11.8±5.4， T48：8.7±4.1比9.6±4.2、10.2±5.1，T72：7.5±3.4比8.6±2.9、9.2±4.2，均P＜0.05）；序贯器官衰竭评分（SOFA，分）也呈同样趋势（T6：6.5±4.3比8.0±3.8、9.1±4.5，T24：6.6±3.6比8.6±3.9、8.5±3.3，T48：5.2±3.4比7.0±3.6、7.6±5.1，T72：4.6±2.4比5.8±2.5、6.8±3.5，均P＜0.05）；A组、B组T6、T24、T48、T72血乳酸（mmol/L）均明显低于C组（T6：1.60±0.95、2.20±1.02比2.55±1.39，T24：2.26±1.26、2.70±1.36比3.34±2.36，T48：2.01±1.15、2.17±1.51比2.42±1.63，T72：1.62±1.14、1.64±0.75比2.11±1.29，均P＜0.05）。A组、B组术后机械通气时间（d）较C组显著缩短（2.8±2.0、3.6±2.3比5.0±3.1，均P＜0.05）；A组术后ICU住院时间（d）较C组显著缩短（4.6±2.5比6.5±3.7，P＜0.05）。3组间术后7 d病死率差异具有统计学意义，与A组（2.3%）比较，B组（22.6%）的优势比（OR）为12.5（P＜0.05），C组（25.0%）的OR为14.3（P＜0.05）。3组间术后并发症发生率及术后28 d病死率比较差异均无统计学意义。Pv-aCO2与心排血指数（CI）呈显著负相关（r＝-0.685，P＝0.000），而Pv-aCO2与血乳酸水平无相关性（r＝0.187，P＝0.080）。结论以SvO2≥0.65且Pv-aCO2＜6 mmHg为EGDT靶点可改善体外循环心脏术后患者病情严重程度及组织缺氧程度，缩短机械通气时间及ICU住院时间，并可降低7 d病死率。
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术中容量超负荷对体外循环心脏术后患者 预后的影响：一项前瞻性观察性研究
目的：探讨术中容量超负荷在评估体外循环心脏术后患者围手术期预后中的价值。方法采用前瞻性观察性研究方法，入选2014年4月至2016年3月在成都市第三人民医院行择期体外循环心脏手术并需肺动脉漂浮导管或脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测的成人患者。患者术后转入重症加强治疗病房（ICU）即实施限制性容量管理策略。根据转入ICU时液体累计比（作为术中液体累计比）将患者分为A组（术中液体累计比＜10%）和B组（术中液体累计比≥10%），观察两组病情变化及预后差异；logistic回归分析影响预后的危险因素；采用受试者工作特征曲线（ROC）分析各指标对预后的预测价值。结果共入选224例患者，A组172例，B组52例；两组患者性别、年龄、术前欧洲心脏手术风险评分（EuroScore）、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭评分（SOFA）以及手术方式、手术时间、体外循环时间、术中出血量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。B组转入ICU时及转入后24、48、72hAPACHEⅡ、SOFA评分均显著高于A组〔APACHEⅡ（分）：24.5±4.1比21.8±3.5，14.8±6.5比9.9±3.9，12.3±5.4比9.4±3.7，10.9±5.0比8.9±3.3；SOFA（分）：12.3±2.9比10.6±2.1，8.8±2.8比5.7±1.7，7.2±3.0比5.0±2.0，6.4±3.6比5.2±1.7，均P＜0.05〕。与A组比较，B组术后合并急性肾损伤（AKI）发生率显著升高（92.3%比68.6%， P＜0.01），术后心排血指数（CI）显著降低（mL·s-1·m-2：40.67±4.00比49.84±7.50，P＜0.01），机械通气时间、ICU住院时间显著延长（d：3.2±2.1比1.8±1.3，5.0±1.7比3.6±1.2，均P＜0.01），术后其他并发症发生率及7d、28d病死率显著升高（65.4%比30.2%，19.2%比1.7%，26.9%比3.5%，均P＜0.01）。Logistic回归分析显示，在控制术后AKI及术后CI等因素后，术中液体累计比仍是影响患者死亡的独立危险因素〔术后7d死亡：优势比（OR）＝1.380，95%可信区间（95%CI）＝1.019～1.869，P＝0.037；术后28d死亡：OR＝1.302，95%CI＝1.026～1.654，P＝0.030〕。术中液体累计比预测患者术后28d死亡的ROC曲线下面积（AUC）为0.874（P＝0.000）；佳临界阈值为7.5%时的敏感度为95.0%，特异度为78.4%。结论转入ICU时容量超负荷将加重体外循环心脏术后患者病情，延长机械通气时间及ICU住院时间，增加术后并发症发生率和病死率；在控制AKI和心功能不全等因素后，容量超负荷仍是影响体外循环心脏术后患者死亡的独立危险因素。
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糖皮质激素治疗体外循环心脏术后全身炎性反应的研究进展
体外循环技术的出现使各类心脏直视手术成为可能。然而，由于体外循环过程中血液与人工心肺机的非生理性表面接触、缺血再灌注损伤以及内毒素的释放等因素，引起炎性因子激活以及剧烈的全身炎症反应，可导致心脏术后并发症发生率升高以及死亡率增加。糖皮质激素具有明确和强大的抗炎作用，近年来已有多项基础和临床研究证实了其对体外循环术后炎性反应的控制效果和作用机制。该文对近年来糖皮质激素应用于体外循环的相关研究进行回顾和总结。
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降钙素原在体外循环心脏术后炎性反应中作用的研究
目的 通过测定体外循环心脏手术的降钙素原(procalcitonin,PCT),观察PCT变化规律并与其它炎症因子相比较,评价PCT对提示体外循环心脏术后早期并发症的临床价值.方法 回顾性分析本院2015年2月-8月体外循环心脏外科术后成人患者96例,分别于术前4h (T0),术后即刻(Tl),术后4h (T2),术后24h (T3),术后48h (T4),术后72h(T5),术96h (T6)7个时间点采集外周血,进行血清PCT和CRP测定,并于术后24h进行APACHEⅡ评分及序贯性脏器衰竭评价评分(sequential organ failure assessment score,SOFA)评分.根据是否出现术后并发症分为观察组和对照组,比较两组间各项指标是否存在差异,并将各项炎性指标与APACHEⅡ评分及SOFA评分行相关性分析.结果 观察组和对照组在术后T2时-T4时PCT值有统计学意义(P＜0.05),两组在术后T5时-T7时CRP值有统计学意义(P＜0.05).术后24h PCT与APACHEII评分及SOFA评分均呈明显正相关(P＜0.05).CRP与APACHEII评分及SOFA评分无相关性(P＞0.05).结论 体外循环心脏术后时CRP、PCT均有不同程度的升高,但和CRP相比,PCT更能早期敏感地反映术后炎症反应的轻重程度,可作为评价体外循环心脏术后预后的参考指标.
